Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Заболевания щитовидной железы: рак щитовидной железы

2. Рак щитовидной железы

Рак ЩЖ - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия ЩЖ.

В настоящее время этиология развития рака ЩЖ неизвестна. Факторами риска могут быть длительная стимуляция ЩЖ высокими дозами ТТГ, йодный дефицит, воздействие ионизирующей радиации и др.

Для дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и определения дальнейшей тактики ведения пациентов американские ученые разработали две классификации, которые были приняты всем мировым сообществом: сонографическую - TIRADS (Thyroid image reporting and data system) и цитологическую, основанную на данных тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Последняя классификация была разработана и принята на научной конференции, которую провел Национальный институт рака США в городе Bethesda, штат Мэриленд. Система Bethesda (The Bethesda System For Reporting Thyroid CytopathoLogy (TBSRTC) содержит 6 диагностических категорий.

I. Недиагностический или неудовлетворительный пунктат.

II. Доброкачественный пунктат.

III. Атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения.

IV. Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию.

V. Подозрение на рак.

VI. Рак, когда риск злокачественности возрастает от 1-4 до 97-99%.

В каждой категории рекомендуется тактика врача от повторной пункции до гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии.

Классификация Bethesda (TBSRTC) рекомендует начинать каждый отчет по результатам ТАБ с одной из 6 основных диагностических категорий.

В сонографической классификации TIRADS также выделяют 6 категорий:

■ TIRADS 1 - нормальная ЩЖ.

■ TIRADS 2 - доброкачественные изменения ЩЖ.

■ TIRADS 3 - вероятно доброкачественные изменения ЩЖ.

■ TIRADS 4 - подозрительные на злокачественные изменения ЩЖ. Данная группа классифицируется на 4а, 4b, 4c в зависимости от увеличения риска злокачественности.

■ TIRADS 5 - вероятнее злокачественные изменения ЩЖ (более 80% вероятность злокачественности).

■ TIRADS 6 - предшествующая биопсия доказала злокачественность.

Обе эти классификации нацелены облегчить взаимопонимание цитологов, эндокринологов, хирургов, рентгенологов, онкологов с другими сотрудниками здравоохранения, однако окончательное решение по тактике ведения каждого пациента остается за лечащим врачом.

Узлообразования ЩЖ, подозрительные на рак, имеют ряд признаков злокачественности. Это преобладание высоты узла над его шириной, наличие пониженной эхогенности, микрокальцинатов и др.

У женщин рак ЩЖ встречается в 5-7 раз чаще, чем у мужчин. Максимум заболеваемости приходится на 50-59 лет. Различают папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак и лимфому ЩЖ.

Папиллярный рак составляет 70-85% всех злокачественных образований ЩЖ и развивается очень медленно, поэтому часто выявляется уже на стадии метастазов в регионарные лимфатические узлы. На ранних стадиях хорошо поддается лечению. Большинство пациентов с папиллярным раком ЩЖ выздоравливают.

Фолликулярный рак ЩЖ чаще встречается у людей старше 50 лет в йоддефицитных регионах. Он наблюдается у 15-20% больных и является 2-й по частоте злокачественной опухолью ЩЖ. Обычно этот вид рака протекает более агрессивно, чем папиллярный, и быстро дает отдаленные метастазы в легкие, кости и другие органы, значительно реже - в регионарные лимфатические узлы. Прогноз у больных с фолликулярной карциномой такой же или несколько хуже, чем у пациентов с папиллярной карциномой.

После тиреоидэктомии и абляции йодом-131 гипотиреоз компенсируют левотироксином под контролем пульса, ЭКГ, св.Т4 и ТТГ. Для профилактики рецидивов назначают подавляющую доза левотироксина с поддержанием ТТГ <0,1 мМЕ/л.

Для выявления метастазов высокодифференцированных видов рака ЩЖ после тиреоидэктомии показано исследование динамики тиреоглобулина в плазме крови.

Медуллярный рак ЩЖ встречается в 5-10% случаев общего количества злокачественных опухолей ЩЖ. Он развивается из С-клеток, характеризуется высоким уровнем кальцитонина в крови и может входить в состав синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН 2А). На ранних стадиях клинически могут наблюдаться покраснение лица и диарея. Медуллярный рак очень рано дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и может распространяться на трахею, мышцы, легкие и печень еще до выявления первичного очага. Учитывая агрессивный характер опухоли, рекомендуется при первом обнаружении узла в ЩЖ любого размера немедленно исследовать уровень кальцитонина в крови. По уровню кальцитонина крови можно не только диагностировать опухоль, но и контролировать эффективность лечения и возникновение рецидивов.

Семейный медуллярный рак ЩЖ можно диагностировать с помощью генетических исследований. При выявлении мутации гена RET с целью предотвращения развития медуллярного рака необходимо удалить всю ЩЖ с последующей заместительной гормонотерапией левотироксином.

Анапластический рак ЩЖ встречается в 1-2% случаев, развивается из резко измененных фолликулярных клеток у пациентов старше 65-70 лет и характеризуется очень агрессивным течением. Этот тип рака обычно очень трудно лечить, так как опухоль растет крайне быстро, не только поражает структуры шеи, но и распространяется по всему организму, приводя чаще всего к смертельному исходу в течение 5-6 мес.

Лимфома ЩЖ развивается из лимфоидной ткани. В большинстве (83%) случаев лимфома ЩЖ возникает на фоне гиперплазии лимфоидной ткани при аутоиммунном тиреоидите. В числе других факторов риска может быть влияние ионизирующей радиации, химических канцерогенов, вирусов и отрицательных условий окружающей среды.

Лимфома обладает быстрым диффузным ростом. ЩЖ увеличивается в 2-4 раза, характеризуется деревянистой плотностью и несмещаемостью относительно трахеи. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Клинически чаще всего развивается гипотиреоз.

Диагноз лимфомы ЩЖ ставят на основании данных УЗИ, КТ шеи, ТАБ с цитологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Стандартом лечения лимфомы является проведение химиотерапии или комбинированной химиолучевой терапии. При локализованных формах лимфомы ЩЖ - оперативное лечение: тиреоидэктомия с лимфодиссекцией с последующей иммуннокоррекцией и заместительной гормональной терапией послеоперационного гипотиреоза и гипопаратиреоза.

Литература

1. Рак щитовидной железы: Клинические рекомендации. Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2018.

2. Болотина Л.В., Владимирова Л.Ю., Деньгина Н.В., Новик А.В., Романов И.С. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019 (том 9). С. 81-94. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2019-9-3s2-81-94