Новости (№ 3, 2020)

ВЛИЯНИЕ ИНТЕНСИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ НА МАССУ ТЕЛА И ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА (DIADEM-I): ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ПАРАЛЛЕЛЬНЫХ ГРУППАХ

Источник: Taheri S., Zaghloul H., Chagoury O., Elhadad S., Hayder A.S., El Khatib N., et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8 (6): 477-89. DOI: https://doi.org/10.1016/S 2213-8587(20)30117-0

PMID: 32445735

Сахарный диабет 2-го типа все чаще диагностируется в молодом возрасте, особенно в странах Ближнего Востока и Северной Африки. Авторы поставили перед собой задачу оценить возможности статистически значимых потери массы тела и улучшения гликемического статуса у молодых людей с ранним диабетом на фоне введения интенсивного вмешательства по изменению образа жизни.

Методы. В представленном открытом рандомизированном контролируемом исследовании (DIADEM-I) в параллельных группах амбулаторных пациентов, обратившихся за оказанием первичной медицинской помощи в Катаре, сравнивали эффективность интенсивного вмешательства, направленного на изменение образа жизни, со стандартными медицинскими методами, в отношении потери массы тела и контроля гликемии у коренных жителей Ближнего Востока и Северной Африки с СД2 в возрасте 18-50 лет с индексом массы тела ≥27,0 кг/м2 и с продолжительностью заболевания диабетом ≤3 лет. Участников в случайном порядке распределяли (1:1) в 2 группы, в одной из них проводили интенсивные вмешательства, направленные на изменение образа жизни, а в другой оказывали стандартное медицинское обслуживание. Распределение осуществляли с использованием сгенерированной компьютером последовательности и онлайн-рандомизации. Интенсивные вмешательства, связанные с изменением образа жизни, включали фазу полной замены диеты, в течение которой участники получали рацион, состоящий из низкокалорийных заменителей пищи, с последующим постепенным введением обычных продуктов питания на фоне поддерживающей физической активности, и фазы поддержания оптимальной массы тела, включавшей структурированные мероприятия по поддержанию изменения образа жизни. Участники контрольной группы получали обычное лечение, назначаемое при сахарном диабете, основанное на клинических руководствах. Первичным анализируемым результатом было снижение массы тела через 12 мес после проведения вмешательства, назначенного в рамках исследования. Проводимый анализ основывался на принципе intention-to-treat (анализ данных в зависимости от назначенного вмешательства). Важнейшими анализируемыми показателями были контроль и достижение ремиссии сахарного диабета.

Результаты. С 16 июля 2017 г. по 30 сентября 2018 г. в исследование были включены и прошли рандомизацию 158 участников (по 79 в каждую группу). В финальный анализ данных популяции в соответствии с результатами рандомизации (final intention-to-treat analysis population) вошли 147 участников (70 в исследуемой группе и 77 в контрольной). В период от начала исследования до 12 мес клинического наблюдения средняя масса тела участников в исследуемой группе снизилась на 11,98 кг [95% доверительный интервал (ДИ) 9,72-14,23 в сравнении с 3,98 кг (2,78-5,18) в группе контроля (скорректированное различие средних значений -6,08 кг (95% ДИ от -8,37 до -3,79), р<0,0001]. За 12 мес исследования у 21% пациентов в исследуемой группе показатели массы тела снизились более чем на 15% от исходной, тогда как в контрольной группе только у 1% (p<0,0001). Ремиссия диабета отмечалась у 61% участников исследуемой группы и у 12% пациентов группы контроля [отношение шансов (OR) 12,03 (95% ДИ 5,17-28,03), р<0,0001]. У 33% участников исследуемой группы была зарегистрирована нормогликемия в сравнении с 4% пациентов контрольной группы [OR 12,07 (3,43-42,45), р<0,0001]. У 4 участников контрольной группы было отмечено 5 серьезных нежелательных явлений: 4 случая госпитализации в связи с непредвиденными клиническими событиями (наджелудочковая тахикардия, боль в животе, пневмония и эпидидимоорхит) и 1 госпитализация по поводу ожидаемого клинического события (гипергликемия).

Обсуждение. Согласно полученным данным, интенсивное вмешательство, направленное на изменение образа жизни, привело к значительному снижению массы тела через 12 мес от начала исследования и сопровождалось ремиссией диабета более чем у 60% участников и достижением нормогликемии более чем у 30% из них. Проведение вмешательств, направленных на изменение образа жизни, может обеспечить многим молодым людям, страдающим ранним диабетом, возможность достичь улучшения важнейших кардиометаболических показателей, обеспечив потенциальное долгосрочное преимущество в плане улучшения состояния здоровья и хорошего самочувствия.

Регистрационные данные. Исследование зарегистрировано в регистре ISRCTN под номером ISRCTN 20754766 и на сайте ClinicalTrials.gov, NCT03225339.

Финансирование. Катарский национальный научный фонд.

© 2020 Elsevier Ltd. Все права защищены.



ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, НАПРАВЛЕННОЕ НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ, С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ ИЗБЫТОЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПРИРОСТА МАССЫ ТЕЛА У БЕРЕМЕННЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА ИЛИ ОЖИРЕНИЕМ (GLOW): РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ПАРАЛЛЕЛЬНЫХ ГРУППАХ

Источник: Ferrara A., Hedderson M.M., Brown S.D., Ehrlich S.F., Tsai A.-L., Feng J., et al. A telehealth lifestyle intervention to reduce excess gestational weight gain in pregnant women with overweight or obesity (GLOW): a randomised, parallel-group, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8 (6): 490-500. DOI: https://doi.org/10.1016/S 2213-8587(20)30107-8

PMID: 32445736

Избыточный гестационный прирост массы тела (ГПМ) у женщин с избыточной массой тела или ожирением служит дополнительным фактором, увеличивающим уже повышенный риск развития гестационного сахарного диабета, кесарева сечения, рождения крупных для своего гестационного возраста детей и послеродового удержания массы, а также обусловливает повышенный риск развития ожирения у ребенка. Авторы изучили вопрос о том, способствует ли телемедицинское вмешательство, направленное на коррекцию образа жизни, снижению показателей избыточного ГПМ у женщин с избыточной массой тела или ожирением.

Методы. Авторы провели рандомизированное контролируемое исследование в 5 антенатальных клиниках Kaiser Permanente: в Окленде, Сан-Леандро, Уолнат-Крик, Фремонте и Санта-Клара (штат Калифорния) в США. Все женщины на сроках гестации 8-15 нед с одноплодными беременностями, индексом массы тела (ИМТ) до беременности от 25,0 до 40,0 кг/м2, в возрасте 18 лет и старше, были рандомизированы (1:1) в группу применения телемедицинского вмешательства, направленного на коррекцию образа жизни, либо в группу применения обычной методики антенатального наблюдения. Рандомизация была сбалансирована по возрасту, ИМТ, расовой и этнической принадлежности. Специалисты, осуществлявшие сбор данных, и исследователи были "заслеплены" в отношении информации о распределении участниц по группам. Основное исследование по коррекции образа жизни включало 2 очных и 11 телефонных сеансов по бихевиоральной стратегии, направленной на снижение массы тела, коррекцию диеты и нормализацию физической активности, а также контроль стресса. Итоговая цель такого рода вмешательств заключалась в достижении нижнего предела совокупной ГПМ, рекомендованного Медицинским институтом (Institute of Medicine, IOM): 7 кг для женщин с избыточной массой тела и 5 кг для женщин с ожирением. Плановое дородовое наблюдение включало визит в клинику на сроке 7-10 нед гестации, 7 дополнительных антенатальных визитов и рассылку периодических популярных медицинских бюллетеней, включая руководства IOM по ГПМ и информацию по здоровому питанию и физической активности во время беременности. Первичным клиническим исходом считали недельный показатель ГПМ, выраженный как избыточная ГПМ, согласно рекомендациям Института медицины, а также среднее значение, оценивавшееся в исследуемой популяции.

Результаты. С 24 марта 2014 г. по 26 сентября 2017 г. 5329 женщин прошли обследование на соответствие критериям включения в исследования. Из них 200 были рандомизированы в группу, где применялось направленное на коррекцию образа жизни экспериментальное вмешательство, 198 вошли в группу планового наблюдения. В анализ вошли данные 199 женщин из экспериментальной группы (данные 1 из них были потеряны для клинического наблюдения) и 195 женщин из группы планового наблюдения (данные 3 были потеряны для клинического наблюдения). У 96 (48%) женщин из группы применения телемедицинского вмешательства и 134 (69%) женщин из группы применения обычной методики антенатального наблюдения скорость ГПМ в неделю превышала рекомендованные Медицинским институтом показатели [относительный риск 0,70; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59-0,83)]. У женщин в группе применения телемедицинского вмешательства недельный показатель ГПМ был ниже [в среднем 0,26 кг/нед (среднеквадратическое отклонение 0,15) в сравнении с 0,32 кг/нед (0,13; среднее межгрупповое различие -0,07 кг/нед; 95% ДИ от -0,09 до -0,04)]. Межгрупповых различий по показателям перинатальных осложнений не выявлено.

Заключение. Полученная доказательная программа подтвердила тот факт, что системы обеспечения услуг здравоохранения могут подвергаться дополнительной адаптации в целях соответствия потребностям, связанным с конкретными клиническими ситуациями, для предотвращения избыточной ГПМ, ведения как можно более здорового образа жизни и нормализации маркеров инсулинорезистентности у женщин с избыточной массой тела или ожирением. Для этого можно использовать телемедицинские вмешательства, направленные на коррекцию образа жизни.

Регистрационные данные. Исследование зарегистрировано на сайте QinicalTrials.gov, NCT02130232.

Финансирование. Национальный институт здоровья США.

© 2020 Elsevier Ltd. Все права защищены.



ГИБКАЯ СХЕМА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБРИДНОГО РЕЖИМА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ДЕГЛУДЕК И ПРИОСТАНОВКОЙ ПОСТОЯННОЙ ПОДКОЖНОЙ ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА С ПОМОШЬЮ ПОМПЫ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ТРЕНИРОВКИ У ФИЗИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА (FIT UNTETHERED): ОДНОЦЕНТРОВОЕ ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЕРЕКРЕСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБОСНОВАННОСТИ КОНЦЕПЦИИ

Источник: Aronson R., Li A., Brown Ruth E., McGaugh S., Riddel! M.C. Flexible insulin therapy with a hybrid regimen of insulin degludec and continuous subcutaneous insulin infusion with pump suspension before exercise in physically active adults with type 1 diabetes (FIT Untethered): a singlecentre, open-label, proof-of-concept, randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8 (6): 511-23. DOI: https://doi.org/10.1016/S 2213-8587(20)30114-5

PMID: 32445738

Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа, использующие непрерывную подкожную инфузию инсулина (CSII, или инсулиновая помпа), часто удаляют помпу перед длительными тренировками, однако этот подход может привести к ухудшению гликемического контроля и повышению риска развития гипергликемии и кетогенеза.

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность комбинированного подхода, при котором базальная доза инсулина распределялась между CSII и ежедневными инъекциями инсулина деглудек.

Методы. В одноцентровом открытом рандомизированном перекрестном исследовании обоснованности концепции, проведенном в исследовательском центре диабета и эндокринологии LMC, приняли участие физически активные участники в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 1-го типа, использовавшие CSII, готовые к проведению аэробных тренировок. Всех участников рандомизировали в соотношении 1:1 при помощи сгенерированной компьютером последовательности в одну из двух групп с использованием либо обычной CSII (продолжение обычного для участника режима CSII с последующим переходом на комбинированный подход, при которой обычная базальная дневная доза инсулина разделялась таким образом, что 50% вводили путем CSII, а 50% - в виде утренней однократной инъекции 100 ЕД/мл инсулина деглудек), либо обратной последовательности (т.е. комбинированный подход с последующим переходом на обычную CSII). Данные проводимого лечения не были замаскированы ни для исследователей, ни для участников. В обеих группах участники в течение 1-й недели выполняли сеанс физических упражнений средней и высокой интенсивности в условиях клиники, далее в течение 3 нед они выполняли по 4 комплекса высокоинтенсивных упражнений и по 2 комплекса упражнений средней интенсивности на дому. Инсулиновые помпы при обоих режимах лечения отключали или отсоединяли за 60 мин до тренировки и подсоединяли обратно сразу после ее окончания. Комбинированные первичные клинические исходы: 1) время пребывания уровня глюкозы в крови в целевом контрольном диапазоне 4,0-10,0 ммоль/л после проведения высокоинтенсивной тренировки; 2) время пребывания уровня глюкозы в крови в целевом контрольном диапазоне 4,0-10,0 ммоль/л после проведения тренировки средней интенсивности, измеренное путем непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови в течение 6-часового периода от начала проведения тренировок высокой и средней интенсивности в условиях клиники. Результаты оценивали в модифицированной популяции начавших лечение пациентов, включившей всех пациентов, начавших обе экспериментальные фазы и выполнивших все визиты с проведением тренировок в условиях клиники.

Результаты. С 15 мая 2018 г. по 5 марта 2019 г. авторы провели оценку данных 43 пациентов, 31 из них был рандомизирован в группы применения обычной схемы CSII (n=14) либо комбинированной схемы CSII (n=17) в первой фазе исследования (до перекреста). В анализируемую популяцию были включены 24 участника, завершивших обе фазы исследования. В сравнении с обычной схемой CSII у участников, получавших комбинированную схему CSII, отмечалось более длительное время пребывания концентраций глюкозы в крови в целевом диапазоне 4-10 ммоль/л в течение 6-часового периода от начала тренировки как средней [различие средних значений составило 86 мин (95% доверительный интервал (ДИ) 61-147), p=0,005; время нахождения в целевом диапазоне 64% (среднеквадратическое отклонение, SD,- 35) в сравнении с 40% (SD 35)], так и высокой интенсивности в условиях клиники [60 мин (11-109), p=0,01; 66% (SD 32) в сравнении с 50% (SD 27)]. У участников, получавших лечение в соответствии с комбинированной схемой CSII, увеличение времени содержания уровня глюкозы в крови в целевом диапазоне 4-10 ммоль/л также наблюдалось во время проведения тренировок в домашних условиях [различие средних значений составило 23 мин (95% ДИ от -1 до 46, р=0,055)], кроме того, в сравнении с обычной схемой CSII значительно сокращалось время гипергликемии (различие средних значений составило 25 мин (95% ДИ 2-48, р=0,04). Полученные разведочные результаты также указывали на отсутствие статистически значимых различий между двумя методиками инсулинотерапии в отношении времени, проведенного в состоянии гипогликемии, а также по количеству гипогликемических эпизодов. При использовании обычной схемы CSII наблюдалось 3 нежелательных явления, возникших вследствие участия в исследовании (2 эпизода гипотензии и 1 эпизод тошноты), а при использовании комбинированной схемы CSII - 4 явления (2 эпизода гипотензии и 2 эпизода тошноты).

Заключение. Комбинированная схема инъекций инсулина деглудек и CSII (со снятием помпы на время тренировки), с точки зрения авторов, безопасна и эффективна для взрослых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, практикующих регулярные тренировки. Данный подход позволяет улучшить гликемический контроль после тренировки и требует проведения дополнительной оценки в ходе крупномасштабного рандомизированного исследования.

Регистрационные данные. Данное исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials. gov, NCT03838783 и является завершенным.

Финансирование. Novo Nordisk.

© 2020 Elsevier Ltd. Все права защищены.



ВЛИЯНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИНГА УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ НА ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ У ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Источник: Laffel L.M., Kanapka L.G., Beck R.W., Bergamo K., Clements M.A., et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adolescents and young adults with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2020; 323 (23): 2388-96. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2020.6940

PMID: 32543683

Подростков и молодых совершеннолетних пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) отличает наименее эффективный гликемический контроль среди всех пациентов с СД1 разных возрастных категорий. Несмотря на то что непрерывный мониторинг уровня глюкозы (НМГ) способствует улучшению гликемического контроля у взрослых, положительный эффект этого метода у подростков и молодых совершеннолетних не доказан.

Цель - оценить эффективность НМГ в отношении гликемического контроля у подростков и молодых совершеннолетних с СД1.

Дизайн, условия исследования и участники. С января 2018 г. по май 2019 г. на базе 14 эндокринологических клиник США было проведено рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 153 пациента в возрасте от 14 до 24 лет с СД1 и уровнем гемоглобина А1с (HbA1c), определенным в ходе скрининга, в диапазоне от 7,5 до 10,9%.

Вмешательства. Участников рандомизировали в соотношении 1:1 в группы с применением НМГ (группа НМГ, n=74) или обычного метода контроля уровня глюкозы в крови с использованием глюкометра [группа мониторинга уровня глюкозы в крови (МГК), n=79].

Основные результаты и показатели. Первичным клиническим исходом считали изменение уровня HbA1c от исходного значения до показателя, зарегистрированного через 26 нед. Кроме того, авторы проанализировали 20 вторичных клинических исходов, включая дополнительные клинические исходы в отношении уровней HbA1c, показатели уровня глюкозы при НМГ и исходы, сообщаемые пациентом, с поправкой на множественность сравнений, с целью контроля уровня ложноположительных результатов.

Результаты. Из 153 участников [средний возраст 17 (среднеквадратическое отклонение -3) лет; 76 (50%) - женщины; средняя (среднеквадратическое отклонение) продолжительность заболевания диабетом составила 9 (среднеквадратическое отклонение 5) лет], исследование завершили 142 (93%). В группе НМГ 68% участников использовали НМГ по меньшей мере 5 дней в неделю в течение 6 мес исследования. Среднее исходное значение HbA1c в группе НМГ составило 8,9%, через 26 нед - 8,5%; при этом в группе МГК оно составило 8,9% как в начале проведения исследования, так и через 26 нед [скорректированное межгрупповое различие -0,37% [95% ДИ от -0,66 до -0,08%); р=0,01]. Из 20 предварительно заданных вторичных исходов статистически значимые различия наблюдались по 3 из 7 бинарных результатов оценки уровня HbA1c, по 8 из 9 показателей измерения уровня глюкозы при НМГ и по 1 из 4 клинических исходов, отмечаемых пациентами. Наиболее частыми нежелательными явлениями в группах НМГ и МГК были: тяжелая гипогликемия (3 участника в группе НМГ и 2 в группе МГК), гипергликемия/кетоз (1 участник в группе НМГ и 4 в группе МГК) и диабетический кетоацидоз (3 участника в группе НМГ и 1 в группе МГК).

Заключение. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у подростков и молодых взрослых пациентов с СД1 обеспечивает небольшое, но статистически значимое улучшение гликемического контроля на протяжении 26 нед в сравнении со стандартным мониторингом уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра. Необходимо проведение дополнительных исследований, которые позволят понять клиническую значимость полученных в данной работе данных.

Регистрационные данные исследования. Идентификатор CLinicaLTriaLs.gov: NCT03263494.



ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТФОРМИНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮШИХ СИСТЕМНУЮ ТЕРАПИЮ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛИРУЕМОЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФАЗЫ II

Источник: Pemicova I., Kelly S., Ajodha S., Sahdev A., Bestwick J.P., Gabrovska P., et al. Metformin to reduce metabolic complications and inflammation in patients on systemic glucocorticoid therapy: a randomised, doubleblind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8 (4): 278-91. DOI: https://doi.org/10.1016/S 2213-8587(20)30021-8

PMID:32109422

Насущная необходимость снижения риска метаболических побочных эффектов применения глюкокортикоидов широко известна. Избыток глюкокортикоидов может приводить к развитию синдрома Кушинга, что ассоциируется с высокой частотой развития различных осложнений.

Цель данного исследования - изучение потенциала метформина как средства снижения риска развития такого рода эффектов, позволяющего сохранить положительные противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов.

Методы. Авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое экспериментальное исследование фазы II на базе 4 больниц в Великобритании. Пациенты без сахарного диабета могли быть включены в исследование при соблюдении следующих условий: возраст от 18 до 75 лет; наличие воспалительного заболевания, для лечения которого используется непрерывная терапия преднизолоном (≥20 мг/сут в течение ≥4 нед и продолжение терапии дозой ≥10 мг/сут на протяжении последующих 12 нед либо получали кумулятивный дозовый эквивалент). Соответствующие критериям отбора в исследование пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы, получавшие либо метформин, либо плацебо, с помощью сгенерированной компьютером рандомизационной таблицы, стратифицированной по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Метформин и плацебо вводили перорально в течение 12 нед в возрастающих дозах: 850 мг/сут в течение первых 5 дней, 850 мг 2 раза в день в течение следующих 5 дней и 850 мг 3 раза в день в дальнейшем. Первичным клиническим исходом считали межгрупповое различие по показателю соотношения площадей висцерального и подкожного жира после 12 нед исследования, оцениваемое по КТ. Вторичными исходами считали изменения метаболических, костных, сердечно-сосудистых и воспалительных показателей за тот же период времени. Оценка первичного исхода в настоящем исследовании проводилась в соответствии с принципом использования модифицированной популяции начавших лечение пациентов. Исследование зарегистрировано на сайте CLinicaLTriaLs.gov, NCT01319994.

Результаты. С 17 июля 2012 г. по 14 января 2014 г. данные 849 пациентов оценивали на соответствие критериям включения в исследование. 53 пациента были рандомизированы в группы приема метформина (n=26) либо плацебо (n=27) на протяжении 12 нед. Для анализа первичного исхода были использованы данные 19 пациентов в группе метформина и 21 пациента в группе плацебо. Пациенты обеих групп получали эквивалентные кумулятивные дозы глюкокортикоидов [1860 мг эквивалента-преднизолона (межквартильный размах 1060-2810)] в группе метформина в сравнении с 1770 мг (межквартильный размах 1020-2356) в группе плацебо; р=0,76]. Различий по показателю изменения соотношения площадей висцерального и подкожного жира между группами лечения не отмечено (0,11; 95% ДИ от -0,02 до 0,24; р=0,09), однако у пациентов в группе лечения метформином снижался объем подкожной жировой клетчатки в области туловища в сравнении с группой плацебо (-3835 мм2, 95% ДИ от -6781 до 0888; р=0,01). В группе лечения метформином отмечалось улучшение показателей углеводного и липидного обмена, функции печени и метаболизма костной ткани в сравнении с группой плацебо. Кроме того, у пациентов в группе метформина наблюдалось улучшение показателей фибринолиза, толщины комплекса интима-медиа сонной артерии, показателей воспаления и клинических маркеров активности заболевания. Частота выявления пневмонии (1 явление в группе метформина и 7 в группе плацебо; р=0,01), общая частота среднетяжелых и тяжелых инфекционных осложнений (2 в сравнении с 11; р=0,001) и общий показатель случаев госпитализации по любым причинам вследствие развития нежелательных явлений (1 в сравнении с 9; р=0,001) в группе лечения метформином были ниже, чем в группе плацебо. В группе метформина чаще, чем в группе плацебо, регистрировались жалобы на диарею (18 случаев в сравнении с 8; р=0,01).

Обсуждение. Статистически значимых различий по величине изменения соотношения площадей висцерального и подкожного жира между группами лечения не отмечено. Тем не менее применение метформина способствовало улучшению некоторых параметров метаболического профиля и клинических исходов у пациентов с воспалительными заболеваниями, получающих глюкокортикоиды, что требует дополнительного изучения.

Финансирование. Barts Charity и Merck Serono.

© 2020 Elsevier Ltd. Все права защищены.



ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ЖЕНЩИН С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ: ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (SPIRIT COMPLIANT)

Источник: Soriano-Maldonado A., Marti'nez-Forte S., Ferrer-Marquez M., Martrnez-Rosales E., Hernandez-Marti'nez A., Carretero-Ruiz A., et al. Physical exercise following bariatric surgery in women with morbid obesity: study protocol clinical trial (SPIRIT compliant). Medicine (Baltimore). 2020; 99 (12): e19427. DOI: https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000019427

PMID: 32195937

Во всем мире растет число случаев диагностирования тяжелого и морбидного ожирения, особенно у женщин. По мере увеличения индекса массы тела (ИМТ) повышается риск ановуляции.

Основная цель клинического исследования EMOVAR заключается в изучении краткосрочного (16 нед) и среднесрочного (12 мес) влияния программы физических упражнений под контролем инструктора (главным образом аэробных тренировок и силовых упражнений) на функцию яичников у женщин с тяжелым/морбидным ожирением, перенесших бариатрическую операцию. В числе второстепенных целей: изучение эффектов проводимого вмешательства на хроническое воспаление, инсулинорезистентность, артериальную ригидность, физическую выносливость и качество жизни, обусловленное состоянием здоровья.

Методы. Авторы планируют провести рандомизированное контролируемое исследование, в котором примут участие около 40 пациенток женского пола, перенесших бариатрическую операцию, в возрасте от 18 до 45 лет. Участницы, рандомизированные в группу исследования, выполнят в общей сложности 48 контролируемых комбинированных (силовых и аэробных) тренировок (по 3 тренировки в неделю, длительность тренировки составит 60 мин), что займет в сумме 16 нед. Пациентки, рандомизированные в контрольную группу, получат рекомендации по коррекции образа жизни. Оценка анализируемых показателей будет проводиться на исходном уровне, через 16 нед (т.е. после завершения программы тренировок) и через 12 мес после проведения оперативного вмешательства. Первичным исходом будут считать функцию яичников, оцениваемую по уровню сывороточного глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). В числе вторичных исходов: уровни антимюллерова и тиреотропного гормонов, тироксина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, пролактина и индекс свободных андрогенов, а также число ооцитов, размеры обоих яичников, толщина эндометрия и пульсационный индекс в маточной артерии (по данным трансвагинального ультразвукового исследования), длительность менструального кровотечения и менструального цикла (со слов самих женщин), а также наличие гирсутизма (по шкале Ферримана-Голлвея). Также в число вторичных исходов войдут уровни маркеров хронического воспаления и инсулинорезистентности [С-реактивный белок, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей а, лептин, скорость оседания эритроцитов, глюкоза, инсулин, индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR)], ригидность артериальной стенки, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, композиционный анализ состава тела и общее снижение массы тела. Кроме того, будут оцениваться физическая выносливость (включая кардиореспираторную выносливость, мышечную силу и гибкость), качество жизни, связанное со здоровьем (SF-36, версия 2); сексуальная функция (индекс сексуальной функции женщин - Female Sexual Function Index).

Обсуждение. В настоящем исследовании впервые будет представлена точная информация о влиянии физических тренировок на функцию яичников и базовые механизмы этой функции у женщин с тяжелым/морбидным ожирением, перенесших бариатрическую операцию.

Регистрационные данные исследования. Регистр ISRCTN (ISRCTN 27697878).



ПРИМЕНЕНИЕ ТРИЙОДТИРОНИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19:СТРУКТУРИРОВАННОЕ РЕЗЮМЕ ПРОТОКОЛА РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ключевые слова: COVID-19, рандомизированное контролируемое исследование, гипоксия, полиорганная дисфункция, протокол, гормоны щитовидной железы, трийодтиронин, вирусная инфекция

Источник: Pantos C., Kostopanagiotou G., Armaganidis A., Trikas A., Tseti I., Mourouzis I. Triiodothyroninefor the treatment of critically ill patients with COVID-19 infection: A structured summary of a study protocol fora randomised controlled trial. Trials. 2020; 21 (1): 573. DOI: https://doi.org/10.1186/s13063-020-04474-0

PMID: 32586399

Гипоксия тканей - основная причина полиорганной дисфункции при сепсисе. На сегодняшний день не существует эффективных фармакологических методов борьбы с индуцированной сепсисом тканевой гипоксией. Новые экспериментальные и клинические данные указывают на сохранившееся в ходе эволюции действие гормонов щитовидной железы (ЩЖ), обеспечивающих адаптацию поврежденных тканей к условиям гипоксии посредством влияния на сигнальные пути p38 MAPK, Akt. Кроме того, гормоны ЩЖ оказывают благоприятное влияние на иммунную систему и вирусную нагрузку в инфицированных тканях. Синдром нетиреоидных заболеваний (Non-Thyroid Illness Syndrome - NTIS) часто встречается при сепсисе, остром инфаркте миокарда, травмах и ассоциируется с повышенным уровнем летальности. Таким образом, применение гормонов ЩЖ может стать новым методом лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, обусловленном вирусной инфекцией, при котором превалирующим фактором служит гипоксия.

Цель представленного исследования - оценка эффективности и безопасности экстренного введения трийодтиронина (Т3) пациентам в критическом состоянии, инфицированным COVID-19, которым требуется назначение респираторной поддержки либо экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Дизайн исследования. Планируется проведение многоцентрового проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с двумя параллельными группами (в соотношении 1:1).

Участники. В исследовании примут участие пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 лет с диагнозом инфекции легких, обусловленной COVID-19, госпитализированные в отделение интенсивной терапии и нуждающиеся в механической вентиляции легких или ЭКМО. Критерии исключения: беременность, наличие тяжелых системных заболеваний с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 мес, участие в другом клиническом исследовании экспериментального препарата или медицинского устройства, применение глюкокортикоидов и/или симпатомиметиков до начала лечения. Все данные будут собраны в электронные файлы ИРК (индивидуальная регистрационная карта субъекта клинического исследования). Набор участников начнется с центра интенсивной терапии Университетской клиники ATTIKO в Греции. Авторы планируют включить в исследование еще 2 клинических центра: 1 в Греции и 1 в Германии. Клиническое вмешательство: раствор Т3 для инъекций в дозировке 10 мкг/мл. Вводимая доза составит 0,8 г/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией 0,113 г/кг в час внутривенно в течение 48 ч (терапевтическая доза). По прошествии 48 ч будет введена поддерживающая доза, составляющая 50% терапевтической (0,057 г/кг в час внутривенно). Введение лекарственного препарата будет остановлено после успешного прекращения механической вентиляции легких или ЭКМО либо по завершению клинического наблюдения (максимум 30 дней). Контрольная группа: назначение плацебо, по дозировке и составу идентичное экспериментальному препарату, но не содержащее действующего вещества.

Основные анализируемые показатели. Первичным клиническим исходом, оцениваемым в данном исследовании, будет доля пациентов, в отношении которых было зарегистрировано успешное завершение механической вентиляции легких или ЭКМО, в течение 30-дневного периода клинического наблюдения. Под успешным исходом подразумевается отсутствие потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после экстубации (механической поддержки) или возможность прекращения ЭКМО на 48 ч.

Рандомизация. Последовательность распределения в одну из групп будет составлена спонсором исследования. Запланировано распределение в группы в соотношении 1:1. В целях обеспечения надлежащего уровня рандомизации и демаскировки в случае возникновения неотложной ситуации будет использоваться электронная ИРК, базирующаяся на системе интернет-ответа (IWRS). Представитель спонсора получит копию кодов рандомизации. После этого информация о кодах рандомизации будет скрыта в базе данных до того момента, когда будет проводиться промежуточный или заключительный анализ полученных данных.

Маскировка (заслепление). Участники, средний медицинский персонал и все исследователи, проводящие анализ клинических исходов, будут "заслеплены" в отношении информации о распределении пациентов в группу лечения.

Количество рандомизируемых пациентов (размер выборки). При размере выборки 60 пациентов (т.е. по 30 пациентов в каждой группе) мощность выявления ожидаемого различия между двумя группами исследования составит 84%. Критерий значимости (а) установлен на уровне 0,05 и является двусторонним.

Статус исследования. Номер протокола T3inj-02/ThySupport, версия 03, 11 мая 2020 г. Набор пациентов в исследование еще не начался. Набор начался 18 июня 2020 г. Расчетное время окончания набора - 18 июня 2021 г.

Регистрационные данные исследования. Применение трийодтиронина для лечения находящихся в критическом состоянии пациентов с инфекцией COVID-19 (Thy-Support), идентификационный номер на сайте CLinicaLTriaLs.gov: NCT04348513, дата регистрации исследования: 16 апреля 2020 г., идентификационный номер EudraCT: 2020-001623-13, дата регистрации исследования: 22 апреля 2020 г.



ВЛИЯНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИНГА УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ НА РИСК ГИПОГЛИКЕМИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Источник: Pratley R.E., Kanapka L.G., Rickels M.R., Ahmann A., Aleppo G., Beck R., et al. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in older adults with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2020; 323 (23): 2397-406. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2020.6928

PMID: 32543682

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (НМГ) обеспечивает возможность оценки содержания глюкозы в крови в режиме реального времени и может оказаться благоприятным фактором, способствующим снижению вероятности гипогликемии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1).

Цель - определить, позволяет ли НМГ снизить риск гипогликемии в сравнении со стандартным мониторингом уровня глюкозы в крови (МГК) у пожилых пациентов с СД1.

Дизайн, условия проведения и участники исследования. Рандомизированное контролируемое исследование проведено в 22 эндокринологических клиниках США, в нем приняли участие 203 пациента с СД1 старше 60 лет.

Вмешательства. Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы с применением НМГ (n=103) или стандартного МГК (n=100).

Основные клинические исходы и показатели. Первичным клиническим исходом считали время (в процентах), когда уровень глюкозы при НМГ был ниже 70 мг/дл, на протяжении 6-месячного периода клинического наблюдения. Дополнительно был проведен анализ 31 предопределенного вторичного клинического исхода, в том числе НМГ-показателей гипогликемии, гипергликемии и контроля уровня глюкозы; уровня гемоглобина А1с (HbA1c); клинических исходов, сообщаемых пациентом или распознаваемых исследователем, с поправкой на множественность сравнений для контроля уровня ложноположительных результатов.

Результаты. В исследовании приняли участие 203 человека [медиана возраста 68 лет (межквартильный размах (МКР) 65-71]; медиана длительности заболевания СД1 составила 36 лет (МКР 25-48); 52% - женщины; 53% использовали инсулиновую помпу; средний уровень HbA1c составил 7,5% (среднеквадратическое отклонение 0,9%), 83% пользовались НМГ по меньшей мере 6 дней в неделю на протяжении 6 мес исследования. Медиана периода с уровнем глюкозы <70 мг/дл составила 5,1% (73 мин/сут) на исходном уровне и 2,7% (39 мин/сут) в течение периода клинического наблюдения в группе НМГ в сравнении с 4,7% (68 мин/сут) и 4,9% (70 мин/сут) соответственно, в группе стандартного МГК [скорректированное межгрупповое различие составило -1,9% (-27 мин/сут); 95% доверительный интервал (ДИ) от -2,8% до -1,1% (от -40 до -16 мин/сут); p<0,001]. Из 31 предустановленных вторичных клинических исходов статистически значимые различия наблюдались по всем 9 результатам измерения уровня глюкозы при НМГ, по 6 из 7 исходов для HbA1c и ни по одному из 15 исходов, распознаваемых исследователем или сообщаемых пациентом. Средний уровень HbA1c в группе НМГ снизился в сравнении с группой стандартного назначения МГК (скорректированное межгрупповое различие составило -0,3%; 95% ДИ от -0,4 до 0,1%; р<0,001). Наиболее частыми нежелательными явлениями при использовании НМГ и стандартного МГК были, соответственно, тяжелая гипогликемия (1 и 10), переломы (5 и 1), падения (4 и 3) и посещения травматологических отделений (6 и 8).

Заключение. НМГ у пациентов старше 60 лет с СД1 сопровождался небольшим, но статистически значимым снижением риска гипогликемии на протяжении 6 мес клинического наблюдения в сравнении со стандартным мониторингом уровня глюкозы в крови. Для оценки долгосрочного клинического преимущества описанного подхода необходимо проведение дополнительных исследований.

Регистрационные данные исследования. Идентификационный номер CLinicaLTriaLs.gov: NCT03240432.



ПРОТОКОЛ И ПЛАН СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИБЕРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ У НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА (LUCID)

Источник: Poole Alexis P., Finnis M.E., Anstey J., Bellomo R., Bihari S., Biradar V., et al. Study protocol and statistical analysis plan for the liberal glucose control in critically ill patients with pre-existing type 2 diabetes (LUCID) trial. Crit Care Resusc. 2020; 22 (2): 133-41.

PMID: 32389105

Современная тактика контроля уровня глюкозы у пациентов отделений интенсивной терапии с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) основывается на результатах исследований, проводившихся преимущественно с участием пациентов без СД2. И это несмотря на признание того, что у пациентов с СД2 могут отмечаться более высокие показатели толерантности к гипергликемии и чувствительности к гипогликемии. На данный момент неясно, следует ли использовать более либеральные целевые показатели уровня глюкозы при лечении пациентов с СД2.

Цель - детализировать протокол, план анализа и представления данных рандомизированного клинического исследования "Либеральный контроль уровня глюкозы у находящихся в критическом состоянии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа" (LUCID), в котором предполагается оценить риски и положительные эффекты установки более высоких целевых показателей уровня глюкозы в крови для пациентов с СД2.

Дизайн, условия проведения, участники исследования и вмешательство. Запланировано проведение многоцентрового открытого рандомизированного контролируемого исследования фазы 2В в параллельных группах с участием 450 тяжелобольных пациентов с СД2. Пациентов будут рандомизировать в соотношении 1:1 в группы либерального (целевые значения 10,0-14,0 ммоль/л) или обычного контроля уровня глюкозы в крови (6,0-10,0 ммоль/л).

Основные анализируемые показатели. Первичной конечной точкой является частота случаев гипогликемии (<4,0 ммоль/л) на протяжении периода исследования. Вторичными конечными точками являются биохимические показатели и оценка выполнимости применения выбранной методики.

Результаты и обсуждение. В протоколе исследования и в плане статистического анализа будет подробно определен ход исследования и проведения анализа, таким образом, чтобы свести к минимуму вероятность допущения систематических ошибок, связанных с анализом, и систематических ошибок сообщения информации пациентом.

Регистрационные данные исследования. Данное исследование было зарегистрировано в Австралийско-Новозеландском реестре клинических исследований (ACTRN № 12616001135404) и проведено при поддержке группы клинических исследований Общества по интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии.