В последние годы актуальность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у мужчин становится все более очевидной. Патологический дисбаланс тиреоидных гормонов запускает метаболические сдвиги, изменяющие морфофункциональное состояние практически всех органов и систем организма человека, существенно влияя на половую и репродуктивную функцию у мужчин [1]. ЩЖ благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции синхронизирует свою работу с системой гипоталамус-гипофиз-гонады [2].
По данным литературы, встречаемость гипофункции ЩЖ варьирует от 0,2 до 12%. Диагноз субклинического гипотиреоза подтверждается уже при возрастании уровня тиреотропного гормона (ТТГ), а манифестного - при повышении ТТГ и снижении уровня свободного тироксина (св.Т4) в крови. Установлено, что мужской гипогонадизм является одним из важных проявлений гипофункции ЩЖ [3, 4]. Низкая концентрация тестостерона считается основным лабораторным признаком гипогонадизма. Норма общего тестостерона у взрослого мужчины - 12-30 нмоль/л. Если низкий тестостерон сочетается с повышенным уровнем лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, это первичный гипогонадизм. При вторичном гипогонадизме, на фоне сниженного тестостерона наблюдается снижение ЛГ и ФСГ [4].
Общий тестостерон подразделяется на свободный (биологически активная, свободно циркулирующая фракция), а также соединённый с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) (биологически неактивный) [5]. В связи с этим рекомендуется, помимо определения у мужчин общего тестостерона, оценивать уровень ГСПГ. Тестостерон, являющийся основным продуктом секреции яичек за счет активного биологического действия практически на все органы и ткани, относится к основным гормонам мужского организма, играющим жизненно важную роль в поддержании всех его функций [1, 4]. Тестостерон синтезируется в клетках Лейдига яичек путем последовательных ферментативных реакций из холестерина в количестве 5-12 мг/сут.
Немногочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют, что гормоны ЩЖ, в частности трийодтиронин (Т3), воздействуя на специфические рецепторы клеток Лейдига и Сертоли, влияют на созревание и функционирование яичка [6, 7]. Ряд исследователей утверждают, что начало созревания клеток Лейдига в препубертатном яичке не зависит от ЛГ, и именно гормоны ЩЖ, а не ЛГ, играют важную роль в развитии и дифференцировке клеток Лейдига. Проведенные исследования доказали, что при длительном декомпенсированном гипотиреозе нарушаются процесс созревания и морфология тестикул, а это непосредственно влияет на сперматогенез [8, 9].
Кроме того, масса половых расстройств, таких как снижение полового влечения, эректильная дисфункция (ЭД), преждевременная эякуляция, являются неотъемлемыми спутниками гипотиреоидного состояния мужчины [3, 10, 11].
На этом фоне ряд авторов утверждают, что сосудистые факторы (недостаточный артериальный приток, ангиоспазм, фиброз кавернозной ткани, белочной оболочки и/или аномалии венозной системы), вызывая дисфункцию кровоснабжения полового члена, являются наиболее значимыми возможными причинами ЭД [12,13]. В этих работах на основе обобщения опыта ультразвуковой диагностики ЭД определены методологические подходы к оценке гемодинамических показателей кровоснабжения полового члена в норме и при различных патологических состояниях [14, 15].
Таким образом, на данный момент имеются немногочисленные разнонаправленные исследования, пытающиеся оценить важность отдельных причин возникновения эректильных расстройств мужского организма. Нам представляется перспективным оценить взаимосвязь этиологических и патофизиологических факторов ЭД с попыткой выявить превалирующие и ведущие.
Цель исследования - изучить частоту встречаемости сниженного уровня гормонов ЩЖ у пациентов с ЭД и оценить влияние гипотиреоза на гемодинамические показатели артериального и венозного кровотока полового члена.
Материал и методы
На базе ООО "Андрологический центр" г. Воронежа в течение3 лет нами проведено динамическое ретроспективное репрезентативное исследование с доступным многофазным неслучайным методом выборки. Объектом исследования стали 350 мужчин в возрасте 18-68 лет (средний возраст - 45,5±1,5 года) с жалобами на нарушение эрекции. Всем больным проведены: физикальный осмотр; пальцевое ректальное исследование; исследование крови на общий тестостерон (общ. Т), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), пролактин (ПРЛ), эстрадиол (Е2), тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4); ультразвуковое исследование органов мошонки, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов полового члена с интракавернозной инъекцией вазоактивных препаратов.
Оценку иммунного статуса пациентов проводили на автоматическом иммунохимическом анализаторе Immulite 2000 XPi(Siemens) с использованием наборов для иммуноферментного анализа фирмы "БиоХимМак" (Российская Федерация).
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводили на УЗ-сканере GE Logiq V5 с использованием серошкального В-режима и цветового допплеровского картирования, с последующей оценкой скоростных показателей кровотока. Для оценки состояния и морфометрии предстательной железы с венами простатовезикальногосплетения проводили ТРУЗИ трансректальным микроконвексным датчиком с частотой 7,5 МГц. Для оценки состояния органов мошонки и сосудистого дерева полового члена проводили УЗИ датчиком для поверхностных органов с частотой 7,5 МГц. В качестве вазодилататоров использовали смесь 20 мг папаверина гидрохлорида и 10 мкг простагландина Е1.
Ультразвуковую допплерографию полового члена выполняли в 2 этапа:
· до введения вазодилататоров;
· через 3 мин после введения в течение 20 мин.
Для оценки артериального кровотока изучали гемодинамические показатели тыльных и кавернозных артерий полового члена, для оценки состоятельности венозного оттока - гемодинамические показатели глубокой дорсальной вены.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Excel 2013 (Microsoft). Нормально распределенные параметрические статистические показатели, измеренные в интервальной шкале, были исследованы с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Оценку силы коэффициентов корреляции оценивали в соответствии со шкалой качественной оценки Чеддока. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Изначально изолированное снижение полового влечения отмечено у 19 (5,4%) пациентов, нарушение эрекции при сохранном влечении - у 142 (40,5%) больных и сочетанное расстройство обеих составляющих сексуальной функции - у 189(54,1%) мужчин.
Повышенный уровень ТТГ отмечен у 16,0% (56 человек) пациентов с ЭД (см. таблицу). Из них почти в половине случаев (25 человек) это состояние сопровождалось снижением уровня св.Т4. Снижение уровня общ. Т <12 нмоль/л обнаружено в 33,7%случаев (<8 нмоль/л - у 16 пациентов; 8-12 нмоль/л - у 102 пациентов). Снижение уровня ГСПГ отмечено у 23 мужчин (8,3%). У остальных пациентов уровень ГСПГ был в пределах нормы.
В группе пациентов с выявленным гипотиреозом снижение общ. Т наблюдалось в 78,6% случаев (44 пациента) (см. таблицу). Расчетный линeйный кoppeляциoнный кoэффициeнт Пиpcoнa(r) составил 0,92, что, в соответствии со шкалой Чеддока, свидетельствует о высокой положительной корреляции между двумя указанными параметрами. Данная корреляционная связь является статистически значимой (р<0,01).
Повышенный уровень ПРЛ был выявлен у 21 (6,0%), Е2 - у 27(7,7%) мужчин исследуемой группы. В группе пациентов с признаками гипотиреоза частота встречаемости гиперпролактинемии была выше и достигала 32,1%. Значение коэффициента r составило 0,73, что соответствует высокой степени корреляции между гипотиреозом и гиперпролактинемией; данная взаимосвязь также является статически значимой (р<0,05).
По результатам ультразвуковой допплерографии у 84 (24%)обследованных не выявлено гемодинамически значимых нарушений артериального и венозного кровотока полового члена. У 195 (55,7%) пациентов были обнаружены признаки венозной и корпоровенозной ЭД. У 32 (9,1%) мужчин выявлены гемодинамически значимые признаки артериогенного типа ЭД, а у 39 (11,2%) - смешанный артериовенозный тип ЭД (см. таблицу).
Таким образом, при сохраненной функции ЩЖ у пациентов с ЭД нарушения кровоснабжения полового члена встречаются в 72,4%, а у пациентов с гипотиреозом сосудистые нарушения выявлены в 94,6% случаев. Обращает на себя внимание, что у пациентов с признаками гипотиреоза частота встречаемости усиленного венозного дренажа была значительно выше данных, полученных в основной группе, и достигала 76,8%, т. е. регистрировалась в 43 случаях из 56 (см. таблицу). Таким образом, гипотиреоидное состояние положительно коррелирует с формированием нарушений кровоснабжения полового члена по типу венозной и корпоровенозной ЭД (r=0,86); взаимосвязь является статистически значимой (р<0,01).
Значимых отличительных особенностей формы, размеров, плотности и структуры яичек, их придатков, мошоночных отделов семенных канатиков у пациентов общей группы с сексуальными расстройствами и у пациентов контрольной группы с признаками гипотиреоза от аналогичных показателей мужской популяции выявлено не было.
Отклонений в ультразвуковых морфометрических показателях строения предстательной железы при ТРУЗИ у данной группы пациентов также не отмечено. Единственной особенностью формы предстательной железы у мужчин с половыми расстройствами и гипотиреозом было значительное превалирование длины и ширины железы над ее толщиной - так называемая уплощенная форма простаты. У пациентов со сниженным уровнем общего тестостерона и сохраненной функцией ЩЖ уплощенная форма предстательной железы встречалась в 4,1% случаев. Данная особенность в гипотиреоидной группе отмечена почти в 66,1% случаев (37 из 56), а в гипотиреоидной группе с признаками гипогонадизма - в 81,8% случаев (36 из44) (см. таблицу). Из этого следует, что выявление уплощенной формы предстательной железы положительно коррелирует со сниженным уровнем общ. Т при подтвержденном гипотиреозе (r=0,66); данная связь статистически значима (р<0,05).
Выводы
1. Частота встречаемости субклинического (16,0%) и манифестного (7,1%) гипотиреоза у пациентов с ЭД свидетельствует о значительной важности уровня гормонов ЩЖ в обеспечении мужского здоровья.
2. У большинства больных с ЭД на фоне снижения общего тестостерона было обнаружено гипотиреоидное состояние как превалирующая причина возникновения данных нарушений (r=0,92, р<0,01).
3. Гипотиреоидное состояние у мужчин является статистически значимой причиной формирования нарушений кровоснабжения полового члена по типу венозной и корпоровенозной ЭД, механизм которой требует дальнейшего уточнения (r=0,86, р<0,01).
4. У пациентов с гипотиреозом и сниженным уровнем общего тестостерона с большой долей вероятности встречается особая(уплощенная) форма предстательной железы (r=0,66, р<0,05).
5. Убедительно доказана тесная связь между гипотиреоидным состоянием, сниженным уровнем мужских половых гормонов и выраженностью сосудистых нарушений полового члена при формировании ЭД; данная взаимосвязь является статистически значимой (r=0,895, р<0,05).
6. Перспективой дальнейших исследований можно считать изучение эффективности использования препарата L-тироксина в лечении больных с ЭД.