Особенности профилактики и комплексной реабилитации при синдроме диабетической стопы

Резюме

В статье рассматриваются вопросы, связанные с синдромом диабетической стопы. Показаны экономические и социальные аспекты данного осложнения сахарного диабета. Особое внимание уделено профилактике и реабилитации в части применения ортопедических изделий - обуви и разгрузочных изделий у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы, важности междисциплинарного подхода при ведении пациентов с этим осложнением.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, профилактика, медико-социальная реабилитация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Гурьева И.В., Солдатенкова Н.А., Спивак Б.Г., Светлова О.В., Воронин А.В. Особенности профилактики и комплексной реабилитации при синдроме диабетической стопы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. C. 39-46. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-39-46

Сахарный диабет (СД) - одна из быстрорастущих патологий в XXI в.: число взрослых, живущих с диабетом, за последние 20 лет увеличилось более чем в 3 раза [1-3]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1980 по 2014 г. распространенность СД среди взрослого населения увеличилась с 4,7 до 8,5% [4]. По данным Федерального регистра СД в Российской Федерации, на окончание 2018 г. на диспансерном учете с диагнозом СД состояли 3,1% населения, в 2019 г. - 4,75 млн человек.

Синдром диабетической стопы (СДС) рассматривается как позднее осложнение СД, приводящее к значительному снижению качества жизни и ведущее к инвалидности вследствие ограничений мобильности пациентов из-за хронических язв, ампутаций, болевых синдромов и увеличения риска падений и переломов. СДС представляет собой терминальную стадию развития таких осложнений СД, как невропатия и/или снижение магистрального кровотока нижних конечностей (макроангиопатия); также может развиваться при деформациях стоп, повышении плантарного и внеплантарного давления (например, сдавление верхней частью обуви), связанных прежде всего с выраженной сенсомоторной невропатией, но чаще при сочетании вышеуказанных факторов [1].

Нет сомнений в том, что СДС - одно из наиболее высокозатратных осложнений СД с медико-социальной и экономической точек зрения, так как несет значительные прямые и непрямые затраты на лечение и реабилитацию пациентов.

СДС является одной из ведущих причин высоких ампутаций нижних конечностей в мире. Внедрение эндоваскулярной реваскуляризации, прогресс в хирургической тактике, отказ от высоких ампутаций, увеличение продолжительности жизни пациентов с СД неизбежно сопровождаются увеличением частоты малых ампутаций.

К основным неблагоприятным последствиям оперативного лечения СДС (ампутаций) относят стойкую утрату трудоспособности пациентов, высокую после ампутационную летальность, большие затраты, связанные с последующим ведением данной категории больных, длительную реабилитацию [5].

По данным расчетной стоимости лечения и реабилитации больного с СДС от 2000 г., стоимость амбулаторного лечения язвы составляла 726,2 руб., в то время как хирургическое лечение язвы - 7624,7 руб., что указывает на важность доступности кабинетов диабетической стопы, так как наиболее экономически выгодно амбулаторное ведение язв [5].

В сравнении с высокой стоимостью проведения данных вмешательств экономически более выгодным и целесообразным выглядит своевременное обращение пациентов в кабинеты диабетической стопы (КДС) с целью лечения и профилактики возникновения язв, так как средняя стоимость 1 посещения пациента КДС и затраты на лекарственные препараты и перевязочные материалы на 1 больного, по данным от 2013 г., составляет 3800 руб., изготовление 1 пары ортопедической обуви - 3766,24 руб. [6].

Выделение пациентов в группы повышенного риска и проведение профилактических мероприятий

Для грамотного планирования лечебно-профилактических мероприятий и организации службы по оказанию специализированной комплексной профилактической лечебной и медик социальной реабилитационной помощи пациентам с данным осложнением СД междисциплинарная команда специалистов должна выделять группы риска развития диабетической язвы стопы.

К группе риска развития СДС относят пациентов с язвой и ампутацией в анамнезе, отсутствием периферической чувствительности и рефлексов, отсутствием пульсации хотя бы на одной из 4 тибиальных артерий обеих нижних конечностей и деформации стоп.

В зависимости от наличия и комбинаций данных факторов выделяют 3 степени риска диабетической стопы: низкий, умеренный, высокий [7, 8].

В свете вышесказанного необходимость в профилактике образования язв и ампутаций очевидна и обоснована. Внедрение соответствующих мер профилактики и специальный курс обучения помогают значительно снизить процент пациентов с вновь образованными и/или рецидивирующими язвами [9].

Основой профилактики СДС считается внешний осмотр. Первым шагом превентивных мероприятий являются вовремя обнаруженные кожные, мышечно-скелетные, сосудистые и неврологические изменения.

На основании клинического осмотра пациента можно отнести к той или иной группе риска. В разных странах существуют собственные модели градаций пациентов по группам риска.

М.А. de Heus van Putten и соавт. [10] из Нидерландского университетского госпиталя предлагают выделять 3 категории риска диабетической стопы (табл. 1). Данная классификация легла в основу международных рекомендаций [7, 8].

Таблица 1. Система классификации риска Международной рабочей группы по диабетической стопе и частота профилактических осмотров

Преимущество данной классификации состоит в том, что предлагаются конкретные, соответствующие той или иной категории риска меры профилактики.

Если в основе развития невропатических язвенных дефектов лежат нарушение защитной чувствительности и нарушенная биомеханика стопы, то в основе развития нейроишемического и/или ишемического поражения стоп лежит периферический атеросклероз, как правило, сочетающийся с невропатией. Типичное клиническое проявление в первом случае - безболезненная язва в месте механического давления (чаще подошва стопы), а во втором случае - болезненность стопы или язвенного дефекта, зябкость, истончение и сухость кожи, которая подвержена микротравмам, особенно в области пальцев и латеральной поверхности стопы. Травма является основным пусковым механизмом развития язвы.

Предпринимаются попытки проанализировать прогностическую значимость отдельных факторов риска и их комбинаций. Очевидно, что единственного предиктора образования язв не существует, так как влияние факторов риска происходит одновременно. Эффект взаимовлияния может выражаться непросто суммой, а значительным потенцированием результата взаимодействия различных факторов риска.

В исследовании И.В. Гурьевой [5] были рассчитаны величины относительного риска (ОР) при различных комбинациях факторов риска, предложено выделять 4 группы риска и, соответственно, различную частоту осмотра и выполнения превентивных мер, включая назначение профилактической обуви, стандартной или индивидуально изготовленной (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика факторов риска в зависимости от расчетной величины - относительного риска (ОР) [5]

Умеренное повышение риска (ОР 2-5) обнаружено при умеренной невропатии, ее комбинациях с деформациями, микозом и ишемией, возрастом >60 лет, а также при наличии ишемии как независимого фактора риска. Выраженная невропатия характеризовалась высоким риском образования язв (ОР >5), и риск тем более увеличивался при сочетании выраженной невропатии с ишемией и другими факторами риска. Наибольшие значения (ОР 10) отмечены у больных с фактом стопы в анамнезе (язва и/или ампутация) независимо от степени выраженности невропатии. Самой высокой степенью риска характеризовались больные с невропатией и ампутацией на уровне стопы в анамнезе (ОР=45) [9].

В зависимости от категории риска рекомендуется посещение КДС от 1 раза в год до 1 раза в 1-3 мес для оценки факторов риска и их прогрессирования, проведения профилактических мероприятий, обучения и осуществления мероприятий по выбору стандартной или изготовлению индивидуальной ортопедической обуви [7].

К основным показаниям для направления пациентов на изготовление ортопедической обуви относятся сенсомоторная невропатия, деформации, гиперкератозы и язва или ампутация в анамнезе. Как правило, больные с патологией магистральных сосудов и нейроишемическим поражением стоп - это пожилые люди с ограниченным уровнем физической и социальной активности. Обувь для таких больных должна быть легкой и комфортной. К тому же необходимо провести их обучение по уходу за стопой и желательно снабдить больного брошюрой, содержащей простые советы по выбору и использованию обуви.

На основании выявления основных факторов риска развития диабетического поражения стоп (периферической невропатии, ишемии, деформаций) рекомендуется формировать группы риска по принципу, представленному в табл. 3 [9,11].

Таблица 3. Принципы формирования групп риска и рекомендации по подбору обуви [5, 7]

Подбор соответствующей обуви

Пациентов, входящих в группу риска развития СДС, в целях защиты стоп следует предостерегать от ходьбы босиком, в носках и в домашней обуви на тонкой подошве как в доме, так и вне помещения.

В комплексе реабилитационных мероприятий необходимо своевременное применение разгрузочных ортопедических изделий для лечения больного с язвой стопы, превентивное изготовление терапевтической обуви для пациентов с факторами риска развития язвы стопы. Такая обувь может быть индивидуального или массового изготовления и конструктивно отличается от стандартной тем, что ее внутренние объемы можно регулировать за счет систем крепления верха. Ортопедическая стелька, как правило, изготавливается индивидуально, исключает перегрузку проблемных мест на подошвенной поверхности стопы. Верх обуви бесшовный, что уменьшает угрозу травматизации тканей тыла стопы. Жесткость подошвы с приподнятым носком облегчает перекат и тем самым снижает перегрузку пальцев при ходьбе. В комплексе с подиатрическим уходом это позволяет снизить количество вновь образующихся язвенных дефектов стоп и из года в год будет способствовать снижению количества ампутаций, как малых, так и больших.

При наличии факторов риска и/или язв в анамнезе следует рассмотреть назначение пациентам индивидуальной, сделанной на заказ обуви либо обуви с увеличенной глубиной с индивидуальной стелькой [7]. Правильно подобранная обувь не должна быть слишком тесной или слишком свободной. Внутренний размер обуви должен превышать длину стопы на1-2 см. Внутренняя ширина должна соответствовать ширине стопы в области плюсневых межфаланговых суставов, высота должна обеспечивать достаточное пространство для всех пальцев стопы. Оценку правильности подбора обуви необходимо проводить в положении стоя, желательно в конце дня.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) показано, что терапевтическая обувь выступает положительным фактором в предотвращении язв стопы у пациентов без язвенного поражения стоп в анамнезе, но входящих в группу риска [12, 13].

В другом РКИ показано, что использование специализированных, индивидуально изготовленных стелек, уменьшающих плантарное давление и давление сдвига на подошве стопы, более эффективно предотвращает возникновение язв стопы у людей с высоким риском язвы в сравнении с традиционными стельками [14, 15].

Ввиду небольшого количества РКИ качество доказательной базы по этой проблеме низкое.

Изготовление ортопедической обуви и разгрузка стопы у пациентов с сахарным диабетом и язвой стопы

Согласно рекомендациям Международного консенсуса по диабетической стопе от 2015 [7] и 2019 гг. [8], для лечения невропатической плантарной язвы передней части стопы в первую очередь следует рассмотреть вопрос о назначении разгрузки пораженной области.

Разгрузка локально перегружаемых участков стоп может быть выполнена с помощью несъемного или съемного иммобилизирующего приспособления до колена с надлежащим сопряжением стопы и изделия [7].

В качестве разгрузочных приспособлений для лечения плантарных язв могут применяться иммобилизирующие полноконтактные разгрузочные повязки (ИПРП) (рис. 1), ортезы (типа Walker) (рис. 2), как съемные, так и несъемные.

Рис. 1. Иммобилизирующая полноконтактная разгрузочная повязка

Рис. 2. Ортез типа Walker

Эффективность лечения плантарных язв передней части стопы с помощью ИПРП и несъемного ортеза сравнивалась в систематическом обзоре, который включал анализ медицинской литературы с января 1966 г. по май 2012 г. [16], при этом особых преимуществ в использовании ИПРП или готового несъемного приспособления высотой до колена при лечении язв не выявлено. Однако по сравнению с другими вариантами разгрузки стопы несъемные разгрузочные приспособления высотой до колена более эффективны, чем съемные, и являются предпочтительными методами лечения в связи с более высоким процентом заживления язв.

Систематический обзор и метаанализ, предметом которых стали 15 рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований [17], показали существенно лучшее заживление при использовании несъемных разгрузочных приспособлений в сравнении со съемными. Данный метод лечения имеет слабый уровень убедительности рекомендаций(УУР) и средний уровень достоверности доказательств (УДД)по системе GRADE.

Противопоказаниями к ношению несъемного иммобилизирующего изделия являются обильно экссудирующие язвенные дефекты, активная инфекция, которую пока не удается контролировать и которая требует частой обработки и осмотра; заболевания периферических артерий, при которых возникают сомнения в отношении возможности заживления ран.

Иммобилизацию конечности с помощью съемного ортеза предпочтительно применять у высококомплайентных пациентов в связи с тем, что без соблюдения режима разгрузки и регулярного ношения ортеза заживление плантарных язв невозможно.

Съемные ортезы можно рассматривать в качестве метода заживления при обильно экссудирующих плантарных язвах, язвах с умеренной инфицированностью в стадии обострения, наличии плантарных язв при диабетической макроангиопатии в легкой форме, когда имеется потенциал заживления. Они более практичные в использовании, дают возможность обработки и осмотра раны в любое время, не требуют помощи специализированного специалиста для приладки. В целом при правильном соблюдении режима разгрузки конечности данный метод лечения также эффективен.

При наличии противопоказаний и непереносимости ортеза высотой до колена для лечения плантарной язвы передней части стопы у больного диабетом возможна разгрузка конечности разгрузочным "полубашмаком" ("полубашмак" - обувь заводского изготовления, предназначенная для разгрузки передней части стопы. Передняя часть "полубашмака" вырезана так, чтобы давление приходилось только на пяточную область и среднюю часть стопы [7].) (или обувью Барука) (рис. 3) или индивидуализированной (скорректированной по человеку) обуви [7].

Рис. 3. Разгрузочный "полубашмак" для передней части стопы (обувь Барука)

Эффективность применения индивидуальной (сделанной на заказ) обуви (рис. 4) (применение индивидуальной (сделанной на заказ) обуви - опыт Нидерландов.) [18] для лечения плантарных язв была оценена в нескольких неконтролируемых исследованиях. Полученные результаты лечения были сопоставимы с результатами лечения с помощью ИПРП [18, 19]. Однако по причине ограниченного количества РКИ данный метод лечения имеет слабый УУР и низкий УДД.

Рис. 4. Индивидуальная разгрузочная обувь [18]

Разгрузочная обувь высотой до лодыжки удобна при ходьбе, проста в применении. Она имеет преимущества перед традиционной обувью высотой до лодыжки вследствие лучшей иммобилизации и фиксации, однако уступает разгрузочным приспособлениям высотой до колена из-за более продолжительных сроков заживления и высокого риска инфицирования.

Для разгрузки и лечения невропатической неплантарной язвы стопы в отсутствие ишемии и неконтролируемой инфекции у больного СД можно рассмотреть использование модифицированной обуви, разделителей пальцев или ортезов на пальцы стопы. Конкретная разновидность зависит от местонахождения язвенного дефекта. Доказательная база по данному способу лечения неплантарных язв отсутствует.

Хирургические методы разгрузки в профилактике первичных и рецидивирующих язв у больных сахарным диабетом

При неэффективности консервативного лечения рецидивирующих язвенных поражений стоп можно рассмотреть вопрос о хирургических методах разгрузки стопы: удлинении ахиллова сухожилия, артропластике, удалении или резекции головок плюсневых костей либо остеотомии плюсневых костей [7, 8], эффективность которых установлена в ряде РКИ с целью профилактики рецидива язв.

В данных исследованиях было выявлено достоверное снижение ОР в контрольной группе (хирургического лечения) в сравнении с консервативной терапией.

При рассмотрении вопроса о назначении данной терапии следует учитывать большое количество возможных осложнений и побочных эффектов: инфекции, проблемы с ходьбой в связи с перераспределением плантарного давления и изменением опорных точек стопы, появление трансферных язв (возникших вследствие переноса нагрузки на стопе), развитие острой нейроостеоартропатии Шарко.

В связи с незначительным числом РКИ, проведенных на данную тему, хирургические методы разгрузки стопы имеют низкую доказательную базу.

Обучение пациентов и физические упражнения

Важным звеном профилактики является обучение пациентов - краеугольный камень предотвращения первичного повторного образования язв [20]. Обучающие программы различны, вызывает сомнение, что любая программа будет хороша для всех пациентов. Очень наглядно данное положение продемонстрировано в нескольких работах. В 2 рандомизированных проспективных исследованиях сравнивали2 группы пациентов: пациенты 1-й группы получали интенсивный курс обучения (в одном исследовании, состоящем из 1 ч, посвященного проблеме диабетической стопы, в другом из 9 ч в течение 4 нед); 2-ю группу составили необученные пациенты. Через 1 год во 2-й группе язвы регистрировались в 3 раза чаще.

В другом рандомизированном исследовании также сравнивали 2 группы пациентов: больные 1-й группы занимались по обычной программе, во 2-й были необученные пациенты. Через 1 год никакой разницы в возникновении и рецидивировании язв между двумя группами не было [20].

В любом случае обучающий курс должен содержать правила ухода за ногами и выбора обуви, порядок действий, которые нужно и, напротив, не нужно совершать при возникновении ран в области стоп. Пациент должен регулярно наблюдаться в КДС [21, 22].

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в КДС заключается в тщательном осмотре состояния кожных покровов стоп, выявлении зон аномально повышенного давления, новых язвенных дефектов на ранних стадиях, подиатрической обработке стоп, а также проверке обуви, в которой ходит пациент. Особое внимание при обучении следует уделять правилам ухода за ногами пациентам, имеющим высокий риск развития язвы стопы.

По данным Е.Ю. Комелягиной [11], триггером нейроишемических поражений послужили микоз (38,8%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%); к развитию невропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, использование неадекватной обуви - в 33% случаев, обработка острыми предметами - в 16% случаев.

В комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития СДС, согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе от 2019 г. [8], также входят упражнения для ног и ходьба.

Упражнения для ног направлены на улучшение эластичности мышц голени и стоп, качества баланса и координации движений. Они способствуют увеличению подвижности голеностопного сустава, снижают выраженность невропатических симптомов, влияют на подошвенное распределение давления.

Ходьба, в свою очередь, способствует развитию мускулатуры, улучшает гликемический контроль, моторную функцию стопы. К сожалению, качество доказательной базы по эффективности применения данных методов лечения низкое, так как эффективность ходьбы и упражнений для ног было оценено только в двух РКИ. Данные рекомендации подходят для только пациентов, входящих в группу низкого и умеренного риска развития СДС, согласно классификации риска Международной рабочей группы по диабетической стопе [8].

Заключение

Итак, внедрение и реализация программ профилактики СДС - сложный и длительный процесс. Он требует совместных усилий специалистов разных областей, четкой организации специализированной помощи больным СД с поражениями нижних конечностей, внедрения обучающих программ по ежедневному уходу за ногами среди пациентов с СД2, проведение комплексной медико-социальной реабилитации. Необходима четкая слаженная работа междисциплинарной команды. Только соблюдение всех этих условий позволит добиться положительного результата в предотвращении язв стопы, снижения числа ампутаций и сохранения качества жизни пациентов с СД и диабетической стопой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы Москва: Медицинское информационное агентство, 2013.

2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 9th ed. 2019.

3. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. Vol. 27, N 5. P. 1047-1053. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.27.5.1047

4. World Health Organization. Global Report on Diabetes. Geneva: WHO, 2016.

5. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: дис. - д-ра мед. наук. Москва, 2001.

6. Игнатьева В.И., Авксентьева М.В., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В., Бреговский В.Б. Моделирование клинико-экономических аспектов оказания медицинской помощи больных с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор.2014. № 4. С. 46-59.

7. Schaper N.C., Van Netten J.J., Apelqvist J., Lipsky B.A., Bakker K.; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease, 2015. URL: www.iwgdf.org

8. Bus S.A., Lavery L.A., Monteiro-Soares M., Rasmussen A., Raspovic A., Sacco I.C.N. et al.; on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease, 2019. URL: iwgdfguidelines.org

9. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. Т. 8. 336 с.

10. Heus-van Putten M.A., Schaper N.C., Bakker K. The clinical examination of the diabetic foot in daily practice // Diabet. Med. 1996. Vol. 13.P. 61-63. PMID: 8741832

11. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы: дис. - канд. мед. наук. Москва,1998.

12. Coleman W.C., Levin M.E., O’Neal L.W., Bowker J.H. (eds.) Footwear in a management program for injury prevention // The Diabetic Foot. St Louis: Mosby Year Book, 1993. P. 531-549.

13. Rizzo L., Tedeschi A., Fallani E., Coppelli A., Vallini V., Iacopi E. et al. Custom-made orthesis and shoes in a structured follow-up program reduces the incidence of neuropathic ulcers in high-risk diabetic foot patients// Int. J. Low. Extrem. Wounds. 2012. Vol. 11, N 1. P. 59-64. DOI: https://doi.org/10.1177/1534734612438729

14. Lavery L.A., LaFontaine J., Higgins K.R., Lanctot D.R., Constantinides G. Shear-reducing insoles to prevent foot ulceration in high-risk diabetic patients // Adv. Skin Wound Care. 2012. Vol. 25, N 11. P. 519-524. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000422625.17407.93

15. Boulton A.J.M., Franks C.I., Betts R.P. et al. Reduction of abnormal foot pressures in diabetic neuropathy using a new polymer insole material // Diabetes Care. 1984. Vol. 7. P. 42-46. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.7.1.42

16. Morona J.K., Franks C.I., Betts R.P. et al. Comparison of the clinical effectiveness of different off-loading devices for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and metaanalysis// Diabetes Metab. Res. Rev. 2013. Vol. 29, N 3. P. 183-193. DOI: https://doi.org/10.1002/dmrr.2386

17. de Oliveira A.L., Moore Z. Treatment of the diabetic foot by offloading: a systematic review // J. Wound Care. 2015. Vol. 24, N 12. P. 560,562-705. DOI: https://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.560

18. Van De Weg F.B., VVan De Windt D.A., Vahl A.C. Wound healing: total contact cast vs. custom-made temporary footwear for patients with diabetic foot ulceration // Prosthet. Orthot. Int. 2008. Vol. 32, N 1. P. 3-11. DOI: https://doi.org/10.1080/03093640701318672

19. Götz J., Lange M., Dullien S., Grifka J., Hertel G., Baier C. et al. Off-loading strategies in diabetic foot syndrome-evaluation of different devices // Int. Orthopaed. 2016. Vol. 41. P. 239-246. DOI: https://doi.org/10.1007/s00264-016-3358-1

20. Assal J.P., Mulhauser I., Pernet A. et al. Patient education as a basis for diabetes care in clinical practice and research // Diabetologia. 1985. Vol. 28. P. 602-613. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00281995

21. Pokorna J. Importance of education in the prevention of diabetic foot syndrome // Neuro Endocrinol. Lett. 2017. Vol. 38, N 4. P. 255-256. PMID: 28871710

22. Lohr R., Hierl F.X., Landgraf R. Diabetic foot syndrome. Foot education and foot care // MMW Fortschr. Med. 2002. Vol. 144, N 12. P. 47-50. PMID: 11974688

23. Gilbert C. Patient education. The diabetic foot, from information to education // Soins. 2001. Vol. 659. P. 17-20. PMID: 12012678

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права"

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права" 18-19 февраля 2021 года в режиме онлайн состоится Первый Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права". Мероприятие будет посвящено современным особенностям правового регулирования самых насущных...

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики "Академия лабораторной медицины: новейшие достижения" 25-27 мая 2021 года в МВЦ "Крокус Экспо" состоится значимое событие в мире лабораторных исследований - I...

Онлайн конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев",

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе III Научно-практической онлайн конференции педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" , которая состоится 8-9 февраля 2021 года Организаторы: · ГБУЗ "Детская городская клиническая больница имени З.А...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»