На данный момент в мире насчитывается более 460 млн больных сахарным диабетом [1]. Несмотря на все усилия, которые прилагают клиницисты и ученые в борьбе с сахарным диабетом (СД), пока не удается добиться целевых значений гликемии у большинства пациентов и не допустить развития поздних осложнений заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации и смерти. Так, в последние годы наряду с показателями гликированного гемоглобина (HbA1c), гликемии натощак и постпрандиальной гликемии особое внимание уделяется выраженности колебаний уровня глюкозы крови как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. Установлено, что уровень HbA1c, по которому принято судить о степени компенсации заболевания, находится в наибольшей зависимости от среднего показателя уровня глюкозы крови и не отражает значения всех наблюдаемых в течение 2-3 мес значений гликемии (рис. 1) [2]. На рис. 1 показано, что при одном уровнеHbA1c - 7,7% у 4 пациентов регистрируются разные профили гликемии по количеству гипо-, гипер- и нормогликемии.
Рис. 1. Клинические случаи при диагностированном сахарном диабете у пациентов с одинаковым уровнем HbA1c и разным профилем гликемии
Существующие ограничения в использовании только HbA1cкак единственного ориентира в оценке гликемии нашли отражения в современных рекомендациях для пациентов с СД, в том числе в стандартах Американской диабетической ассоциации(ADA) 2020 г., в которых отмечено, что для пациентов, склонных к вариабельности гликемии, особенно при СД 1-го или 2-го типа с тяжелой инсулиновой недостаточностью, лучшим показателем для оценки гликемического контроля является комбинация параметров HbA1c и самоконтроля глюкозы или непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) [3].
Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в режиме реального времени (рт-НМГ) и flash мониторинг позволяют уйти от ограничений , свойственных определению содержания HbA1cи CКГК. Система рт-НМГ однообразно отслеживает концентрации глюкозы в межклеточной жидкости, предоставляя данные об уровне глюкозы близко к режиму реального времени; система flash мониторинга использует похожую методологию, для того чтобы показать результаты непрерывного измерения концентрации глюкозы в момент проверки ретроспективно [4]. C помощью этих систем осуществляется мониторинг времени нахождения в целевом диапазоне уровня глюкозы ("время в целевом диапазоне"). В декабре 2017 г. на Международном конгрессе по передовым технологиям и лечению диабета (ATTD) была создана рабочая группа экспертов в области непрерывного мониторирования глюкозы и разработан проект первого консенсуса по вариабельности гликемии. В табл. 1 представлены основные показатели данных для оценки результатов НМГ [5].
Таблица 1. Ключевые показатели для анализа данных непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) и составления отчета
Авторы консенсуса показали, что НМГ в сочетании с HbA1cследует использовать для оценки гликемического статуса и коррекции терапии у всех пациентов с СД 1-го и 2-го типа (на интенсифицированной инсулинотерапии), не достигших целевых показателей гликемического контроля, в особенности у пациентов с проблемной гипогликемией [5]. Следует использовать только те системы НМГ, которые обеспечивают достаточный уровень точности датчиков. Использование отчета амбулаторного профиля глюкозы было рекомендовано как стандарт визуализации данных НМГ [5, 6]. Для создания отчета, который позволяет провести оптимальный анализ и принять решение, требуются данные как минимум 14 последовательных дней мониторинга, при этом процент возможных считываний данных НМГ за эти14 дней должен составлять более 70% [7].
Как показано в п. 2 и 3 табл. 1, было предложено распределять гипогликемию по глубине и в зависимости от ее уровня [5].
Уровень 1: значения глюкозы плазмы 3,9-3,0 ммоль/л (с симптомами или без них). Рассматривается как угроза гипогликемии, необходимо предпринять меры по минимизации времени в данном диапазоне с целью уменьшения риска развития более выраженной гипогликемии.
Уровень 2: значения глюкозы плазмы <3 ммоль/л (с симптомами или без них). Рассматривается как клинически значимая гипогликемия [8], требует немедленного вмешательства.
Уровень 3: тяжелая гипогликемия. Отмечаются когнитивные нарушения, определяющим является необходимость помощи другого лица, а не значения глюкозы плазмы.
· Кроме того, были разработаны количественные характеристики гипогликемии.
· Доля значений (либо продолжительность в минутах/часах) показателей глюкозы <3,9 либо 3,0 ммоль/л.
Количество эпизодов гипогликемии за период НМГ.
Эпизод гипогликемии
· Начало эпизода: показатели ниже порогового значения как минимум в течение 15 мин (значение глюкозы3,0 ммоль/л в течение 15 мин = клинически значимая гипогликемия, уровень 2).
· Окончание эпизода: в течение минимум 15 мин уровень глюкозы как 3,9 ммоль/л.
· Последующий эпизод при длительной гипогликемии определяется как уровень глюкозы < 3 ммоль/л в течение последующих 120 мин и более.
Именно с 2017 г. впервые было предложено внедрить в клиническую практику наиважнейший параметр - времянахождения в целевом диапазоне (ВЦД).
· ВЦД - период времени, в котором показатели глюкозы находятся в пределах:
o 3,9-10,0 ммоль/л (как первичная цель для большинства пациентов);
o 3,9-7,8 ммоль/л (индивидуальная цель).
Оценка гликемического контроля должна основываться на анализе не только ВЦД, но и времени ниже целевого диапазона, а также времени выше целевого диапазона. Выделение временных периодов гипо- и гипергликемии позволяет оценить срочность и объем необходимого вмешательства.
· Уровень 1 - мониторинг и вмешательство при необходимости (<3,9-3,0 ммоль/л).
· Уровень 2 - незамедлительные действия по купированию гипогликемии (<3,0 ммоль/л).
Время в диапазонах обеспечивает более наглядный и эффективный вариант управления гликемическим контролем для использования как в клинической практике, так и в исследовательской деятельности.
В 2019 г. консенсус по вариабельности гликемии был обновлен. Эксперты выделили 10 из 14 основных показателей, которые наиболее полезны в клинической практике (табл. 2) [9].
Таблица 2. Стандартизированные показатели непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) для применения в клинической практике, 2019
В табл. 3 представлены главные клинические рекомендации по времени нахождения в целевом диапазоне для разных категорий пациентов с СД.
Таблица 3. Рекомендации по целям для оценки гликемического контроля у взрослых с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и лиц пожилого возраста/группы высокого риска [9]
Нахождение в целевом диапазоне является очень важным критерием оценки эффективности и безопасности гликемического контроля у пациентов с СД. Если проанализировать взаимосвязь с динамикой HbA1c, то увеличение ВЦД на 10%у пациентов с СД приводит к почти процентному снижению уровня HbA1c (рис. 2) [10].
Рис. 2. Увеличение времени нахождения уровней глюкозы в целевом диапазоне приводит к значимому снижению HbA1c
Сегодня получены данные о связи ВЦД с развитием микрососудистых осложнений - ретинопатии и микроальбуминурии(рис. 3, А и Б). Риск микрососудистых осложнений обратнопропорционален ВЦД [11].
Рис. 3. Частота развития микрососудистых осложнений в зависимости от времени нахождения уровней глюкозы в целевом диапазоне (3,9-10 ммоль/л), рассчитанная на основе квартального измерения уровня глюкозы в крови в 7 точках A - ретинопатия; Б - микроальбуминурия.
Консенсус по вариабельности гликемии на сегодняшний день уже широко внедряется в клиническую практику и стандарты работы с пациентами с СД в разных странах. В РФ в 2019 г. разработаны клинические рекомендации для пациентов с СД1-го и 2-го типа, где отражены рекомендации по использованию НМГ. Так, для пациентов с СД 1-го типа рекомендовано: "применение НМГ в реальном времени или flash мониторингу пациентов с СД 1-го типа для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни" [12], а в клинических рекомендациях по ведению пациентов с СД 2-го типа: "рекомендуется применение НМГ в реальном времени или flash мониторинга у пациентов с СД 2-го типа на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения временив целевом диапазоне, повышения качества жизни" [13].
Заключение
Использование новых технологий в виде непрерывного мониторирования гликемии у больных сахарным диабетом, особенно на инсулинотерапии или терапии, вызывающей риск развития гипогликемии, либо с нецелевыми показателями гликемии, позволяет достичь лучшей приверженности пациентов в отношении управления СД. Помимо очевидного благоприятного влияния на изменение качества жизни пациента вследствие улучшения многих составляющих имеются и новые возможности для врача. Получая данные по суточной вариабельности колебания глюкозы, анализируя их, доктор может с большей уверенностью говорить о имеющихся проблемах у пациента. И соответственно решать их максимально эффективно, осуществляя персонализированный подход к диагностике и лечению.