Эволюция непрерывного мониторирования глюкозы в современных клинических рекомендациях для пациентов с сахарным диабетом

Резюме

Учитывая постоянно растущее число больных сахарным диабетом, их приверженность к достаточному и качественному контролю гликемии представляется крайне важной. И в настоящее время все больше пациентов начинают использовать современные технологии для контроля своего заболевания. Это касается в том числе и непрерывного мониторирования гликемии. Flash мониторинг глюкозы -новая уникальная возможность навигации глюкозы у пациентов с сахарным диабетом. Благодаря подобному варианту самоуправления пациент получает не только наглядные данные о колебаниях глюкозы в течение суток, но и предупреждение о риске возможного развития гипо- или гипергликемии, что достоверно приводит к снижению частоты острых осложнений сахарного диабета. Подобная наглядность способствует как большей приверженности пациентов рекомендациям лечащего врача, так и улучшению их качества жизни вследствие возможности управления собственным заболеванием. В свою очередь, работа врача с данными технологиями - непрерывного мониторирования гликемии -позволяет последнему осуществлять персонализированный подход к лечению пациента. Данные инновации нашли свое отражение во всех современных клинических рекомендациях по ведению пациентов с сахарным диабетом. В настоящей статье представлен обзор актуальных международных и российских клинических рекомендаций с позиции применения технологии непрерывного мониторинга глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, а также по стандартизованным характеристикам основных показателей непрерывного мониторинга - целевому диапазону и временив целевом диапазоне, времени в гипогликемии и в гипергликемии. Приводятся данные, подтверждающие взаимосвязь показателя "время в целевом диапазоне" с уровнем гликированного гемоглобина, а также риском микрососудистых осложнений.

Ключевые слова: сахарный диабет, непрерывное мониторирование глюкозы, клинические рекомендации, гипогликемия, гипергликемия, снижение частоты острых осложнений сахарного диабета

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Черникова Н.А. Эволюция непрерывного мониторирования глюкозы в современных клинических рекомендациях для пациентов с сахарным диабетом // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. C. 59-65. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-59-65

На данный момент в мире насчитывается более 460 млн больных сахарным диабетом [1]. Несмотря на все усилия, которые прилагают клиницисты и ученые в борьбе с сахарным диабетом (СД), пока не удается добиться целевых значений гликемии у большинства пациентов и не допустить развития поздних осложнений заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации и смерти. Так, в последние годы наряду с показателями гликированного гемоглобина (HbA1c), гликемии натощак и постпрандиальной гликемии особое внимание уделяется выраженности колебаний уровня глюкозы крови как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. Установлено, что уровень HbA1c, по которому принято судить о степени компенсации заболевания, находится в наибольшей зависимости от среднего показателя уровня глюкозы крови и не отражает значения всех наблюдаемых в течение 2-3 мес значений гликемии (рис. 1) [2]. На рис. 1 показано, что при одном уровнеHbA1c - 7,7% у 4 пациентов регистрируются разные профили гликемии по количеству гипо-, гипер- и нормогликемии.

Рис. 1. Клинические случаи при диагностированном сахарном диабете у пациентов с одинаковым уровнем HbA1c и разным профилем гликемии

Существующие ограничения в использовании только HbA1cкак единственного ориентира в оценке гликемии нашли отражения в современных рекомендациях для пациентов с СД, в том числе в стандартах Американской диабетической ассоциации(ADA) 2020 г., в которых отмечено, что для пациентов, склонных к вариабельности гликемии, особенно при СД 1-го или 2-го типа с тяжелой инсулиновой недостаточностью, лучшим показателем для оценки гликемического контроля является комбинация параметров HbA1c и самоконтроля глюкозы или непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) [3].

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в режиме реального времени (рт-НМГ) и flash мониторинг позволяют уйти от ограничений , свойственных определению содержания HbA1cи CКГК. Система рт-НМГ однообразно отслеживает концентрации глюкозы в межклеточной жидкости, предоставляя данные об уровне глюкозы близко к режиму реального времени; система flash мониторинга использует похожую методологию, для того чтобы показать результаты непрерывного измерения концентрации глюкозы в момент проверки ретроспективно [4]. C помощью этих систем осуществляется мониторинг времени нахождения в целевом диапазоне уровня глюкозы ("время в целевом диапазоне"). В декабре 2017 г. на Международном конгрессе по передовым технологиям и лечению диабета (ATTD) была создана рабочая группа экспертов в области непрерывного мониторирования глюкозы и разработан проект первого консенсуса по вариабельности гликемии. В табл. 1 представлены основные показатели данных для оценки результатов НМГ [5].

Таблица 1. Ключевые показатели для анализа данных непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) и составления отчета

Авторы консенсуса показали, что НМГ в сочетании с HbA1cследует использовать для оценки гликемического статуса и коррекции терапии у всех пациентов с СД 1-го и 2-го типа (на интенсифицированной инсулинотерапии), не достигших целевых показателей гликемического контроля, в особенности у пациентов с проблемной гипогликемией [5]. Следует использовать только те системы НМГ, которые обеспечивают достаточный уровень точности датчиков. Использование отчета амбулаторного профиля глюкозы было рекомендовано как стандарт визуализации данных НМГ [5, 6]. Для создания отчета, который позволяет провести оптимальный анализ и принять решение, требуются данные как минимум 14 последовательных дней мониторинга, при этом процент возможных считываний данных НМГ за эти14 дней должен составлять более 70% [7].

Как показано в п. 2 и 3 табл. 1, было предложено распределять гипогликемию по глубине и в зависимости от ее уровня [5].

Уровень 1: значения глюкозы плазмы 3,9-3,0 ммоль/л (с симптомами или без них). Рассматривается как угроза гипогликемии, необходимо предпринять меры по минимизации времени в данном диапазоне с целью уменьшения риска развития более выраженной гипогликемии.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы <3 ммоль/л (с симптомами или без них). Рассматривается как клинически значимая гипогликемия [8], требует немедленного вмешательства.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия. Отмечаются когнитивные нарушения, определяющим является необходимость помощи другого лица, а не значения глюкозы плазмы.

· Кроме того, были разработаны количественные характеристики гипогликемии.

· Доля значений (либо продолжительность в минутах/часах) показателей глюкозы <3,9 либо 3,0 ммоль/л.

Количество эпизодов гипогликемии за период НМГ.

Эпизод гипогликемии

· Начало эпизода: показатели ниже порогового значения как минимум в течение 15 мин (значение глюкозы3,0 ммоль/л в течение 15 мин = клинически значимая гипогликемия, уровень 2).

· Окончание эпизода: в течение минимум 15 мин уровень глюкозы как 3,9 ммоль/л.

· Последующий эпизод при длительной гипогликемии определяется как уровень глюкозы < 3 ммоль/л в течение последующих 120 мин и более.

Именно с 2017 г. впервые было предложено внедрить в клиническую практику наиважнейший параметр - времянахождения в целевом диапазоне (ВЦД).

· ВЦД - период времени, в котором показатели глюкозы находятся в пределах:

o 3,9-10,0 ммоль/л (как первичная цель для большинства пациентов);

o 3,9-7,8 ммоль/л (индивидуальная цель).

Оценка гликемического контроля должна основываться на анализе не только ВЦД, но и времени ниже целевого диапазона, а также времени выше целевого диапазона. Выделение временных периодов гипо- и гипергликемии позволяет оценить срочность и объем необходимого вмешательства.

· Уровень 1 - мониторинг и вмешательство при необходимости (<3,9-3,0 ммоль/л).

· Уровень 2 - незамедлительные действия по купированию гипогликемии (<3,0 ммоль/л).

Время в диапазонах обеспечивает более наглядный и эффективный вариант управления гликемическим контролем для использования как в клинической практике, так и в исследовательской деятельности.

В 2019 г. консенсус по вариабельности гликемии был обновлен. Эксперты выделили 10 из 14 основных показателей, которые наиболее полезны в клинической практике (табл. 2) [9].

Таблица 2. Стандартизированные показатели непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) для применения в клинической практике, 2019

В табл. 3 представлены главные клинические рекомендации по времени нахождения в целевом диапазоне для разных категорий пациентов с СД.

Таблица 3. Рекомендации по целям для оценки гликемического контроля у взрослых с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и лиц пожилого возраста/группы высокого риска [9]

Нахождение в целевом диапазоне является очень важным критерием оценки эффективности и безопасности гликемического контроля у пациентов с СД. Если проанализировать взаимосвязь с динамикой HbA1c, то увеличение ВЦД на 10%у пациентов с СД приводит к почти процентному снижению уровня HbA1c (рис. 2) [10].

Рис. 2. Увеличение времени нахождения уровней глюкозы в целевом диапазоне приводит к значимому снижению HbA1c

Сегодня получены данные о связи ВЦД с развитием микрососудистых осложнений - ретинопатии и микроальбуминурии(рис. 3, А и Б). Риск микрососудистых осложнений обратнопропорционален ВЦД [11].

Рис. 3. Частота развития микрососудистых осложнений в зависимости от времени нахождения уровней глюкозы в целевом диапазоне (3,9-10 ммоль/л), рассчитанная на основе квартального измерения уровня глюкозы в крови в 7 точках A - ретинопатия; Б - микроальбуминурия.

Консенсус по вариабельности гликемии на сегодняшний день уже широко внедряется в клиническую практику и стандарты работы с пациентами с СД в разных странах. В РФ в 2019 г. разработаны клинические рекомендации для пациентов с СД1-го и 2-го типа, где отражены рекомендации по использованию НМГ. Так, для пациентов с СД 1-го типа рекомендовано: "применение НМГ в реальном времени или flash мониторингу пациентов с СД 1-го типа для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни" [12], а в клинических рекомендациях по ведению пациентов с СД 2-го типа: "рекомендуется применение НМГ в реальном времени или flash мониторинга у пациентов с СД 2-го типа на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения временив целевом диапазоне, повышения качества жизни" [13].

Заключение

Использование новых технологий в виде непрерывного мониторирования гликемии у больных сахарным диабетом, особенно на инсулинотерапии или терапии, вызывающей риск развития гипогликемии, либо с нецелевыми показателями гликемии, позволяет достичь лучшей приверженности пациентов в отношении управления СД. Помимо очевидного благоприятного влияния на изменение качества жизни пациента вследствие улучшения многих составляющих имеются и новые возможности для врача. Получая данные по суточной вариабельности колебания глюкозы, анализируя их, доктор может с большей уверенностью говорить о имеющихся проблемах у пациента. И соответственно решать их максимально эффективно, осуществляя персонализированный подход к диагностике и лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. [Electronic resource]. 2019. URL: https://www.diabetesatlas.org/en/ (date of access October 14, 2020)

2. Agiostratidou G., Anhalt H., Ball D. et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1c for type 1 diabetes: a consensus report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endo // Diabetes Care. 2017. Vol. 40, N 12. P. 1622-1630.

3. Standards of medical care in diabetes - 2020 // Diabetes Care. 2020. Vol. 43, N 1. P. S 1-S 2.

4. Carlson A.L., Mullen D.M., Bergenstal R.M. Clinical use of continuous glucose monitoring in adults with type 2 diabetes // Diabetes Technol. Ther. 2017. Vol. 19, N S 2. P. S 4-S 11.

5. Danne T., Nimri R., Battelino T. et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring // Diabetes Care. 2017. Vol. 40, N 12. P. 1631-1640.

6. Bergenstal R.M., Ahmann A.J., Bailey T. et al. Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: the Ambulatory Glucose Profile (AGP) // Diabetes Technol. Ther. 2013. Vol. 15, N 3. P. 198-211.

7. Dunn T.C., Crouther N. Assessment of the variance of the ambulatory glucose profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring // Diabetologia. 2010. Vol. 53, suppl. 1. P. 421.

8. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American diabetes association and the European association for the study of diabetes // Diabetes Care. 2017. Vol. 40, N 1. P. 155-157.

9. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P. 1593-1603.

10. Vigersky R.A., McMahon C. The Relationship of hemoglobin A1C to time-in-range in patients with diabetes // Diabetes Technol. Ther. 2019. Vol. 21, N 2. P. 81-85.

11. Beck R.W., Bergenstal R.M., Riddlesworth T.D. et al. Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 3. P. 400-405.

12. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2019.

13. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2019.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
Цикл мероприятий по оториноларингологии.

Приглашаем принять участие в образовательных мероприятиях по оториноларингологии! В 2021 году стартует образовательный цикл, состоящий из четырех научно-практических мероприятий для оториноларингологов и врачей смежных специальностей. Первые два события планируется провести...

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права"

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права" 18-19 февраля 2021 года в режиме онлайн состоится Первый Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права". Мероприятие будет посвящено современным особенностям правового регулирования самых насущных...

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики "Академия лабораторной медицины: новейшие достижения" 25-27 мая 2021 года в МВЦ "Крокус Экспо" состоится значимое событие в мире лабораторных исследований - I...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»