Сахарный диабет 2-го типа (СД2) - сложное и прогрессирующее заболевание, распространенность которого неуклонно растет во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1980 по 2014 г. число пациентов с сахарным диабетом (СД) выросло со108 млн до 422 млн [1]. На 2018 г. в мире зарегистрировано 425 млн взрослых пациентов с СД [2]. Именно СД был назван ВОЗ "первой неинфекционной эпидемией нашего времени". Хотя существует общее согласие в отношении использования метформина в качестве первой линии у большинства пациентов с СД2 типа, идеальная последовательность приема препаратов после неэффективности монотерапии является областью растущей неопределенности. Новые стратегии лечения СД направлены на персонализированный подход в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, тяжести и характера осложнений, сопутствующих заболеваний, а также исходных показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) [3].
Гликемический контроль регулируется посредством множественных гормональных взаимодействий: инсулинаи амилина из β-клеток, глюкагона из α-клеток поджелудочной железы, а также глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП)из клеток желудочно-кишечного тракта. Секреция инсулина усиливается после стимуляции в виде перорального приема глюкозы по сравнению с внутривенным благодаря инкретиновому эффекту гормонов ГПП-1 и ГИП. ГПП-1, вырабатываемый L-клетками подвздошной кишки, влияет на гликемический контроль посредством множества механизмов: глюкозозависимое повышение секреции инсулина и подавление секреции глюкагона, отсроченная эвакуация содержимого желудка и повышение чувства насыщаемости. ГПП-1 имеет короткий период полувыведения с распадом в течение нескольких минут под действием ферментадипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Ингибирование ДПП-4замедляет деградацию эндогенного ГПП-1 и, соответственно, усиливает и продлевает действие эндогенных инкретиновых гормонов. Таким образом, назначение ингибиторовДПП-4 полностью соответствует патогенетическому подходу к терапии СД2.
В настоящее время в Российской Федерации применяют6 ингибиторов ДПП-4, также известных как глиптины (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин). Препараты этого класса характеризуются эффективным контролем гликемии, высоким уровнем безопасности, низким риском гипогликемий, отсутствием влияния на массу тела, потенциальным протективным эффектом в отношении β-клеток [4]. Основные различия между 6 глиптинами включают эффективность, целевую селективность, длительный или короткий период полувыведения, высокое или низкое связывание с белками плазмы, метаболизм, присутствие активных или неактивных метаболитов, пути выведения, коррекцию дозы для почечной и печеночной недостаточности, а также потенциальные лекарственные взаимодействия [5]. Ожидается, что лечение глиптинами приведет к снижению среднего уровня HbA1c на 0,5-0,8%, при этом около 40%пациентов с СД2 достигают целевого уровня HbA1c <7%. В исследовании EXAMINE представитель класса ингибиторовДПП-4 алоглиптин сравнивали с плацебо по сердечно-сосудистым исходам примерно у 5400 пациентов с СД2, и была показана кардиоваскулярная безопасность препарата у пациентов с СД2, перенесших острый коронарный синдром [6]. C мая 2016 г. по август 2018 г. в Российской Федерации было проведено локальное многоцентровое неинтервенционное проспективное наблюдательное исследование ENTIRE по оценке эффективности алоглиптина (Випидия®) в реальной практике лечения пациентов с СД2. Результаты исследования, включавшего 1399 участников, показали значительное улучшение гликемического контроля у данных пациентов. Среднее снижение уровня HbA1c составило 1,2%. Уровень снижения HbA1c зависел от его исходного уровня. В подгруппе пациентов с наиболее высокими исходными показателями (HbA1c 9%) было достигнуто наиболее выраженное снижение (-2,5%). Исследование позволило описать профили пациентов, которым в обычной клинической практике назначают алоглиптин. Результаты наблюдения показали хорошую переносимость алоглиптина и низкую частоту развития нежелательных явлений [3]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности позволяют рекомендовать широкое применение алоглиптина (Випидия®) в рамках одобренных показаний [3].
В данной статье мы хотим продемонстрировать собственный клинический пример преимущества добавления к монотерапии метформином препарата алоглиптина (Випидия®).
Клинический случай
Пациентка Г., 57 лет, обратилась на кафедру эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России с жалобами на общую слабость, избыточную массу тела, повышение гликемии преимущественно после еды до 12 ммоль/л в течение последнего месяца. Из анамнеза: СД2 впервые выявлен в 2015 г. на фоне избыточной массы с показателями гликемии 9-11 ммоль/л, HbA1c - 7,6%. Сразу назначена монотерапия: метформин 850 мг/сут с последующей титрацией дозы. В настоящее время принимает метформин 2000 мг/сут. На фоне этого гликемия по результатам самоконтроля за последний месяц: натощак - от 7 до 8 ммоль/л, через 2 ч после еды -до 12 ммоль/л. Эпизодов гипогликемии ранее не отмечала. В Школе диабета не обучалась. Диетические рекомендации не выполняет в полном объеме. Физическая активность низкая.
Ранее не были выявлены поздние осложнения СД. Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза в анамнезе отрицает. Хронические сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, неалкогольная жировая болезнь печени.
Менопауза с 52 лет. Менопаузальную гормональную терапию не получает. Низкоэнергетические переломы в анамнезе отрицает. 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (FRAX) - 5,7%.
Данные осмотра: масса тела - 80 кг, рост - 172 см, индекс массы тела - 27 кг/м2, обхват талии (ОТ) - 90 см, отношение ОТ/объем бедер (ОБ) - 0,80.
Общее состояние удовлетворительное. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, телосложение женского типа. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Стрий нет, папиллярно-пигментная дистрофия (acanthosis nigricans) в области подмышек и шеи.
При осмотре стоп: целостность кожи стоп не нарушена. Пульсация на артериях стопы сохранена.
АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 72 в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул - склонность к запорам, диурез - норма.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко эластической консистенции, структура однородная, безболезненная.
Проведено комплексное обследование. Результаты, выходящие за пределы референсных значений, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты первичного лабораторного обследования
&hide_Cookie=yes)
По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлена диффузная неоднородность печени по типу жирового гепатоза.
Для оценки состава тела и уровня базального метаболизма пациентке был проведен биоимпедансный анализ (БИА)с использованием прибора АВС-02 "МЕДАСС".
Биоимпедансометрия: основной обмен - 1474 ккал/сут, жировая масса тела (ЖМТ) - 29,1 кг (10,3-17,2), тощая масса -50,9 кг (39,1-60,8), активная клеточная масса (АКМ) - 27,2 кг (20,4-31,7), общая жидкость (ОЖ) - 37,3 кг (28,7-44,6), классификация по проценту жировой массы - ожирение (36,4%при норме 20-30%). Протокол исследования представлен на рис. 1.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Первичный протокол биоимпедансометрии пациентки Г., 57 лет
Диагноз основной: СД2, целевой уровень HbA1c <7%.
Диагнозы сопутствующие: избыточная масса тела (индекс массы тела - 27 кг/м2), 36,4% ЖМТ. Дислипидемия IIb. Гиперурикемия. Гипергомоцистеинемия. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатоз. Дефицит витаминов D, B 12.
На основании выявленных нарушений было назначено лечение. Пациентка стала выполнять рекомендации по модификации образа жизни. Режим питания - 3-разовый. Суточная калорийность - 1400 ккал с учетом основного обмена. Распределение белков, жиров и углеводов: 1:0,7:1,5(приблизительно 80 г белка, 60 г жира и 120 г углеводов). Сделан акцент на ограничении продуктов, повышающих мочевую кислоту и гомоцистеин. Пациентка расширила физическую активность сначала в виде ежедневной ходьбы, затем добавились силовые тренировки в фитнес-клубе 1-2 раза в неделю.
Медикаментозная терапия: к приему метформина (Глюкофаж Лонг®) 2000 мг/сут был добавлен алоглиптин (Випидия®) 25 мг/сут. Также пациентка стала получать ω-3 ПНЖК2000 мг/сут, колекальциферол 7000 МЕ/сут на 2 мес, далее4000 МЕ/сут, ангиовит 1 таблетка в сутки (курс 2 мес). При первом контрольном биоимпедансном анализе через 1 мес отмечалось снижение массы на 2 кг, ЖМТ на 1,3 кг и АКМ на 0,6 кг, что требовало коррекции питания с акцентом на достаточное количество белка (50% животного и 50% растительного). В дальнейшем пациентка на рекомендуемый через 3 мес визит не пришла, а появилась лишь через 6 мес с момента начала терапии. Она отметила в целом хорошее самочувствие, нормализацию показателей гликемии по данным глюкометра: натощак - от 6 до 6,8 ммоль/л, через 2 ч после еды -до 8-9,5 ммоль/л. Однако была расстроена тем, что масса тела не изменилась. Результаты лабораторного исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты лабораторного обследования
&hide_Cookie=yes)
При БИА было выявлено отсутствие снижения массы тела, однако отмечена положительная динамика в виде снижения ЖМТ на 2,2 кг и увеличение АКМ на 2,2 кг, что, безусловно, благоприятно отразилось на уровне базального метаболизма. Динамика основных показателей БИА представлена на рис. 2.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Динамика массы тела, жировой массы (ЖМ) и активной клеточной массы (АКМ) за 6 мес терапии
Заключение
В данном клиническом примере представлены положительные эффекты добавления к монотерапии метформином препарата алоглиптин (Випидия®) на показатели углеводного обмена, липидного профиля и состава тела. Безусловно, имеет огромное значение мотивация пациента на модификацию образа жизни, а также коррекция выявленных дефицитов витаминов. В клинических исследованиях прием препаратов из группы ингибиторов ДПП-4 приводил к отсутствию динамики массы тела. Однако данный пример продемонстрировал благоприятные изменения именно состава тела, соотношения мышцы/жир без значимой динамики массы. Зная положительные эффекты ГПП-1 на метаболизм жира, можно предположить, что назначение глиптинов имеет влияние на снижение, пусть и небольшое, ЖМТ. Данный эффект, безусловно, требует дальнейшего исследования.