Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач" Заболевания щитовидной железы: щитовидная железа и беременность (гипотиреоз, тиреотоксикоз), амиодарон-индуцированные тиреопатии

Резюме



Уважаемые коллеги! Мы продолжаем знакомить врачей-эндокринологов с тестовыми заданиями по программе "Московский врач" (специальность 14.01.02 "Эндокринология"). В этом номере журнала представлены вопросы для ознакомления и подготовки из раздела "Заболевания щитовидной железы": щитовидная железа (ЩЖ) и беременность (гипотиреоз, тиреотоксикоз), амиодарон-индуцированные тиреопатии.

Хотим напомнить, что компьютерное тестирование является первым этапом оценочных процедур, на основании результатов которого принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Результат тестирования на статус "Московский врач" формируется с использованием информационных систем автоматически с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате 80% и более правильных ответов от общего числа тестовых заданий специалист направляется для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и привлечением стандартизированных пациентов.

1. Щитовидная железа и беременность













Контрольные вопросы:

Гипотиреоз, как манифестный, так и субклинический, нередко становится причиной бесплодия, но тем не менее фертильность у женщин бывает часто сохранена. Тиреоидные гормоны принимают самое активное участие в формировании, созревании и становлении центральной нервной системы(ЦНС). Даже незначительный дефицит материнских тиреоидных гормонов во время беременности, особенно в первые недели гестации, может привести к тяжелым, а порой непоправимым нарушениям ЦНС у будущего ребенка. Фетальная ЩЖ плода полностью заканчивает свою дифференцировку и начинает функционировать только к 15-16-й неделе гестации. Поэтому дефицит тиреоидных гормонов в I триместре беременности опасен в связи с возможным развитием осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Женщины детородного возраста, желающие родить здорового ребеночка, все же должны планировать беременность (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности

Всем женщинам, согласно клиническим рекомендациям, относящимся к группе риска, необходимо определять уровень тиреотропного гормона (ТТГ). К группе риска относятся:

· женщины с нарушениями функции ЩЖ, послеродовым тиреоидитом и операциями на ЩЖ в анамнезе;

· женщины с семейным анамнезом заболеваний ЩЖ;

· женщины с зобом;

· женщины с антителами к ЩЖ;

· женщины с симптомами или клиническими проявлениями тиреотоксикоза и гипотиреоза;

· женщины с сахарным диабетом 1-го типа;

· женщины с аутоиммунными заболеваниями;

· у женщин с бесплодием уровень ТТГ должен определяться в рамках программы обследования по бесплодию;

· женщины с предшествовавшим облучением головы и шеи.

В соответствии с руководством Американской тиреоидной ассоциации (ATA, 2017) по диагностике и управлению заболеваниями ЩЖ во время беременности и Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2019) показаниями к назначению терапии тиреоидными гормонами служат 2 основных показателя - ТТГ и антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) (см. рисунок).

Диагностика функции щитовидной железы во время беременности (ATA, 2017)

В период гестации происходит увеличение продукции эстрогенов, которые, в свою очередь, оказывают стимулирующий эффект на продукцию тироксин-связывающего глобулина в печени, связывающего свободные тиреоидные гормоны. В результате увеличивается содержание в крови общих фракций тиреоидных гормонов и снижается концентрация свободных фракций. Транзиторное снижение уровня последних вызывает дополнительную стимуляцию ЩЖ со стороны ТТГ, в результате чего свободные фракции Т3 (св.Т3) и Т4 (св.Т4) сохраняются на нормальном уровне, тогда как уровень общих Т3 и Т4 у всех беременных в норме повышен. св.Т4 в период беременности определять можно, но для этого требуется более современная методика его определения - тандем-масс-спектрометрия.

При гипотиреозе, диагностированном во время беременности, сразу необходимо назначать полную заместительную дозу L-тироксина (L-T4). Обязательно назначение во время беременности препаратов йода, поскольку, с одной стороны, увеличивается его экскреция с мочой, а с другой - йод необходим для синтеза гормонов ЩЖ плода. Суточная потребность составляет приблизительно 250-300 мкг в зависимости от региона проживания. Женщинам с гипотиреозом, получающимL-T4, при наступлении беременности необходимо увеличить дозу препарата на 20-30%.

Во время беременности целесообразно поддерживать уровень ТТГ на низконормальном уровне или в нижней части триместр-специфического референсного диапазона и определять его содержание в крови 1 раз в 4 нед, а в последующем оценить уровень ТТГ между 26-й и 32-й неделей беременности однократно. После род разрешения доза L-T4 уменьшается до той дозы, которую пациентка получала до беременности.

Тиреотоксикоз нередко встречается в клинической практике, однако его распространенность среди беременных составляет 0,2%. В I триместре беременности хорионический гонадотропин, действуя как слабый аналог ТТГ, вызывает у женщин небольшое повышение сывороточных уровней свободных фракций Т3 и Т4при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клинической картиной тиреотоксикоза. Этот синдром назван "транзиторным гестационным тиреотоксикозом". Он нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Женщины с транзиторным гестационным тиреотоксикозом в терапии тиреостатическими препаратами не нуждаются.

Женщины с болезнью Грейвса тяжелее переносят беременность, тиреотоксикоз способствует невынашиванию беременности, развитию гестоза, увеличивает частоту мертворождения.

У 2-3% женщин с болезнью Грейвса в результате трансплацентарного перехода аутоантител к рецепторам ТТГ развивается внутриутробный и неонатальный тиреотоксикоз, проявляющийся гипотрофией, тахикардией, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, иногда - офтальмопатией (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения тиреотоксикоза во время беременности

С целью дифференциальной диагностики болезни Грейвса и транзиторного гестационного тиреотоксикоза рекомендуется проведение исследования на определение антител к рецептору ТТГ. Выявляются эти антитела только при болезни Грейвса и отсутствуют при транзиторном гестационном тиреотоксикозе, что очень важно для решения вопроса о целесообразности назначения тиреостатической терапии. Считают, что пропилтиоурацил в меньшей степени проникает через плацентарный барьер, чем тиамазол. Применяют умеренные начальные дозы пропилтиоурацила (150-200 мг/сут) с относительно частым определением содержания св.Т3 и св.Т4 в крови (1 раз в 1-2 нед). При снижении тиреоидных гормонов в крови до физиологических концентраций дозу пропилтиоурацила уменьшают до поддерживающей (50-100 мг/сут). Начальная доза тиамазола составляет 20 мг/сут, поддерживающая - 5-7,5 мг/сут. Одновременное использование β-адреноблокаторов не показано из-за их способности усиливать сократительную активность миометрия. Стратегия "блокируй-замещай" у беременных не применяется. Хирургическое лечение при необходимости можно проводить во II триместре беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A., Brown R.S., Chen H., Dosiou C. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum // Thyroid. 2017. Vol. 27, N 3. P. 315-389. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457

2. Subclinical hypothyroidism and pregnancy: the intersection of science, the art of medicine, and public health policy // Eur. Thyroid J. 2014. Vol. 3. P. 73-75. DOI: https://doi.org/10.1159/000363293

3. Кондратьева Л.В. Лекция 5: Гипотиреоз. В кн.: Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии: учебное пособие, 3-е изд. доп. и перераб. Москва: Медицинское информационное агентство, 2016. С. 138-175.

2. Амиодарон-индуцированные тиреопатии





Амиодарон - антиаритмический препарат III класса с высоким содержанием йода: 1 таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. Препарат применяется в качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий. Амиодарон эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Его применение снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Амиодарон обладает важной особенностью: он способен активно накапливаться некоторыми тканями организма (жировой тканью, печенью, легкими, в меньшей степени скелетной мускулатурой, почками, сердцем, мозгом), а период его полужизни составляет 22-100 дней. Таким образом, амиодарон и йодированные продукты его метаболизма могут сохраняться в организме долгое время после отмены препарата.

Эффекты, оказываемые амиодароном на ЩЖ, различны: с одной стороны, препарат блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в ЩЖ (эффект Вольфа-Чайкова), с другой - может приводить к развитию тиреотоксикоза в результате специфического тиреоидита или развития "йод-базедова", а также замедляет клиренс Т4, подавляет 5’-дейодирование Т4 и рТ3, стимулирует секрецию ТТГ.

Развитие гипотиреоза объясняют эффектом Вольфа-Чайкова, воздействием амиодарона на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови, влиянием на течение предшествующих аутоиммунных процессов в ЩЖ, возможно, запуском апоптоза.

Рассматривается 2 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ).

АмИТ 1-го типа развивается у пациентов, уже имеющих тиреоидную патологию (узловой зоб, латентная болезнь Грейвса-Базедова). Дополнительная йодная нагрузка активизирует процессы биосинтеза и секреции тиреоидных гормонов.

АмИТ 2-го типа возникает в результате деструкции ранее неизмененной ткани ЩЖ под влиянием избыточного поступления в организм йода и выхода в кровь большого количества тиреоидных гормонов (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

В йоддефицитных районах возможно развитие тиреотоксикоза смешанного генеза (АмИТ 1-го типа + АмИТ 2-готипа).

АмИТ может обострять имеющуюся кардиальную патологию с последующим риском летального исхода, особенно у пациентов пожилого возраста с нарушенной функцией левого желудочка, поэтому таким пациентам требуются срочное восстановление и поддержание эутиреоза. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена без промедления у пациентов с АмИТ с ухудшением функции сердца и у тех пациентов, у которых тиреотоксикоз не поддается терапии. Это заключение может быть сделано мультидисциплинарной бригадой в составе эндокринолога, кардиолога, анестезиолога и хирурга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом. Москва,2014. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/tireo.pdf

2. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 2529-2535.

3. Raghavan R.P., Taylor P.N., Bhake R. et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: an overview of UK management // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2012. Vol. 77. P. 936-937.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права"

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права" 18-19 февраля 2021 года в режиме онлайн состоится Первый Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права". Мероприятие будет посвящено современным особенностям правового регулирования самых насущных...

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики "Академия лабораторной медицины: новейшие достижения" 25-27 мая 2021 года в МВЦ "Крокус Экспо" состоится значимое событие в мире лабораторных исследований - I...

Онлайн конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев",

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе III Научно-практической онлайн конференции педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" , которая состоится 8-9 февраля 2021 года Организаторы: · ГБУЗ "Детская городская клиническая больница имени З.А...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»