Клиническая инертность в предотвращении сердечно-сосудистой смертности и продлении жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Резюме

Обнародование доказанных сердечно-сосудистых преимуществ определенных противодиабетических препаратов должно ознаменовать собой начало новой эры в лечении сахарного диабета 2-го типа (СД2), особенно у многих пациентов с СД2, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Однако, несмотря на то что данные в пользу применения различных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 накапливаются, в назначении этих препаратов продолжает прослеживаться тенденция к стагнации, даже среди пациентов из группы риска, которые соответствуют критериям назначения этих препаратов. Мы призываем всех коллег к преодолению клинической инертности, что позволит гарантировать пациентам шанс на снижение риска сердечно-сосудистой смерти и продление жизни.

Ключевые слова:сахарный диабет 2-го типа, кардиоренальная защита, сахароснижающие препараты, клиническая инертность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Аметов А.С., Пьяных О.П. Клиническая инертность в предотвращении сердечно-сосудистой смертности и продлении жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. C. 14-17. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-14-17

Клиническая инертность в предотвращении сердечно-сосудистой смертности и продлении жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Медико-социальная значимость сахарного диабета 2-го типа (СД2) во многом определяется высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанной с этим высокой сердечно-сосудистой смертностью (ССС) или инвалидизацией. В последние годы концепция ведения пациентов с СД2 значительно изменилась. От снижения уровня глюкозы как цели терапии через понимание патофизиологии гипергликемии мы пришли к необходимости решения принципиально новых задач. Накопление данных о патогенезе СД2 привело к разработке и внедрению новых классов сахароснижающих препаратов и персонализированного подхода к лечению. На сегодняшний день не подвергается сомнению, что основной задачей терапии таких больных должны быть профилактика развития и замедление прогрессирования тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а также продление жизни.

В последние 5 лет современная диабетология получила новые инструменты для управления сердечно-сосудистыми рисками и ССС. Прежде всего это препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2) и агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП1), которые в многочисленных рандомизированных исследованиях продемонстрировали возможности снижения риска ССС больных с СД2 и ССЗ и/или с хронической сердечной недостаточностью [1].

На основании результатов исследования EMPA-REG OUTCOME, которые были озвучены на Международном конгрессе эндокринологов в 2015 г. в Стокгольме, впервые в инструкцию по медицинскому применению сахароснижающего препарата было внесено сердечно-сосудистое показание: эмпаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистой смерти, общей смерти и госпитализаций по причине сердечной недостаточности (СН) у пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском. Результаты исследования EMPA-REG OUTCOME стали отправной точкой для изменения алгоритмов и клинических рекомендаций для лечения СД2 по всему миру. В данный момент более 80 рекомендаций по всему миру содержат результаты этого эпохального исследования и предлагают совершенно иной подход лечения пациентов с СД2, направленный на снижение смертности и продление жизни. Одними из первых изменились Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией академиков И.И. Дедова и М.В. Шестаковой, в которые были внесены рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. Можно предполагать, что изменения в клинических рекомендациях инициировали изменения терапевтических стратегий врачей в реальной клинической практике [2]. Тем не менее количество назначений в Российской Федерации инновационных препаратов с доказанными кардиопротективными свойствами, согласно данным Государственного регистра сахарного диабета, составило: иНГЛТ2 в 2019 г. 1,9% и в 2020 г. 2,9%, а арГПП1 все еще 0,1% в 2019 и 2020 гг.

Что мешает активно внедрять новые подходы к терапии больных сахарным диабетом 2 типа, интегрировать новые руководства в реальную клиническую практику и давать пациентам возможность жить лучше и дольше?

Что такое клиническая инертность?

Клиническая инертность может быть определена как неспособность своевременно начать или усилить научно обоснованное лечение людей с диабетом, которое может улучшить прогноз, повлиять на качество и продолжительность жизни. Однако клиническая инертность шире, чем неспособность начать или усилить терапию по показаниям. Клиническая инертность увеличивает риск неблагоприятных исходов, подвергает пациента более высокому риску развития осложнений и тем самым повышает затраты на здравоохранение. К наиболее важным факторам, способствующим клинической инертности, относятся факторы, связанные с врачом. Врачи переоценивают качество уже оказываемой ими помощи и существенно недооценивают количество пациентов, нуждающихся в новых подходах к терапии.

Другими потенциальными причинами клинической инертности являются низкая приверженность пациентов терапии, нехватка времени на приеме, чтобы объяснить преимущества новых подходов, нежелание пациента менять текущую терапию, недостаток знаний, образования, профессиональной подготовки. Несмотря на постоянно обновляющиеся руководства, новые подходы до сих пор не нашли отражения в клинической практике. Ранее полученный и накопленный годами клинический опыт врача препятствует новым подходам. Приверженность терапии подразумевает терапевтический союз между врачом и пациентом с совместным принятием решений по выбору лечения. Лучшая приверженность назначению и приему препаратов, рекомендованных руководством, должна быть общей ответственностью врача и пациента [3].

Характерна ли клиническая инертность только для сахарного диабета 2 типа?

Возьмем направление кардиологии, так как ССЗ и СД2 связаны между собой. Клиническая инертность широко описана при артериальной гипертензии и СД2, но все чаще признается и при СН. Несмотря на огромные успехи в лечении СН за последние десятилетия, госпитализация и смертность пациентов с СН все еще очень высоки. В то время как абсолютное большинство пациентов использовали препараты, направленные на лечение СН, только небольшой процент этих людей достигал рекомендуемой целевой дозы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II типа, β-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов рецепторов ангиотензина/неприлизина. Такое недостаточное лечение приводит к госпитализациям и смертям, которые при соблюдении рекомендаций можно предотвратить. В 2021 г. в Клинические рекомендации по лечению СН включены сахароснижающие препараты класса иНГЛТ2 для снижения риска госпитализаций и сердечно-сосудистой смерти, кроме того, титрация препаратов должна быть сокращена до 4 нед, что даст возможность пациенту прожить дольше и более качественно. Остается открытым вопрос, насколько быстро и эффективно эти новые подходы будут внедрены в реальную клиническую практику [4].

Является ли клиническая инертность проблемой современного здравоохранения?

Рассмотрим для примера внедрение новых подходов к профилактике цинги.

Цинга, вызываемая острым дефицитом витамина C, известна человечеству с давних времен. Первые симптомы цинги: кровоточивость десен (повышение проницаемости капилляров), выпадение зубов, общая слабость, позднее - отечность суставов, разрушение костей, развитие пороков сердца, резкое ухудшение деятельности желудочно-кишечного тракта, в которых образуются множественные кровоточащие язвы. В итоге наступает смерть. В Европе с 1556 по 1857 г. наблюдали 114 эпидемий цинги, а в дореволюционной России в неурожайные годы - более 30. Так, в 1849 г. в 16 губерниях заболели 260 444 человека, из них умерли почти 61 000.

С древних времен цинга была бичом мореплавателей. Через несколько месяцев плавания у моряков развивалась цинга, от которой иногда погибал весь экипаж. В 1601 г. в команде Васко да Гама из 160 человек 100 умерли от цинги. Предполагался диетический фактор. И другой случай: командующий первой торговой флотилией Англии Джеймс Ланкастер во время плавания из Англии в Индию членам команды корабля ежедневно давал по 3 чайные ложки лимонного сока. В результате на этом корабле не было смертей от цинги. Прошло 146 лет, и в 1747 г. врач британского флота Джеймс Линд еще раз доказал эффективность цитрусовых в профилактике цинги. Спустя еще 48 лет в 1795 г. цитрусовые были введены в рацион экипажей британского флота. В 1865 г. цитрусовые были введены в рацион торговых судов (решением Министерства торговли). В итоге прошло 264 года от первых полученных данных об эффективности цитрусовых в отношении профилактики цинги до внедрения подтвержденных подходов в реальную клиническую практику. Это время стоило многих человеческих жизней.

Сколько врачей активно внедряют новые подходы в реальную клиническую практику?

Активные стереотипы врачебной практики, препятствующие клинической инертности, имеют около 25% специалистов. Такие специалисты, как правило, постоянно совершенствуют свои знания с помощью непрерывного профессионального образования, чаще используют в качестве источника профессиональной информации медицинские ресурсы сети Интернет с высокой доказательной базой, современные публикации в зарубежных журналах, международные руководства и клинические рекомендации, активно участвуют в конгрессах, конференциях и научных школах, выше оценивают возможности новых методов профилактики и лечения, а также являются основными инициаторами динамического наблюдения за своими пациентами [5].

Хотелось бы верить, что в ближайшее время нам всем вместе удастся решить многие вопросы, в частности преодолеть клиническую инертность, добиться доступности инновационных классов сахароснижающих препаратов, льготного обеспечения препаратами с доказанными кардиоренальными преимуществами. Вместе мы сильнее!

Литература

1. Schernthaner G., Shehadeh, N., Ametov A.S. et al. Worldwide inertia to the use of cardiorenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2020. Vol. 19. P. 185. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-020-01154-w

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып., доп. Москва, 2019. DOI: https://doi.org/10.14341/DM221S1

3. Strain W.D., Cos X., Hirst M., Vencio S., Mohan V., Vokó Z. et al. Time to do more: addressing clinical inertia in the management of type 2 diabetes mellitus // Diabetes Res. Clin. Pract. 2014. Vol. 105, N 3. P. 302-312. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2014.05.005 PMID: 24956964.

4. Verhestraeten C., Heggermont W.A., Maris M. Clinical inertia in the treatment of heart failure: a major issue to tackle // Heart Fail Rev. 2020. DOI: https://doi.org/10.1007/s10741-020-09979-z

5. Минаков Э.В., Хохлов Р.А., Фурменко Г.И., Ахмеджанов Н.М. Клиническая инертность как фактор, препятствующий эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 2. С. 39-48. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2009-5-2-39-48

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»