Сосудистое старение и сахарный диабет 2 типа

Резюме

Сердечно-сосудистые болезни остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности в развитых странах, а хронологический возраст наряду с другими является основным фактором риска их развития. Современные стратегии увеличения продолжительности жизни и улучшения здоровья требуют от врачей понимания межиндивидуальных различий в возрастных функциональных изменениях, известных как раннее сосудистое старение. Цель настоящей обзорной статьи - обобщить современные данные о прогностической роли повышенной артериальной жесткости в верификации раннего сосудистого старения у лиц с сахарным диабетом 2-го типа и ассоциированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также научиться выявлять лиц, в отношении которых возможна наиболее ранняя профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе обсуждения рассмотрены современные подходы к управлению сосудистым возрастом и коррекции факторов риска раннего сосудистого старения, таких как физическая активность, низкокалорийная диета, ограничение употребление натрия. Сделан акцент на эффективности профилактики сосудистого старения различными сахароснижающими препаратами.

Ключевые слова:сосудистое старение, сахарный диабет 2-го типа, сосудистая жесткость

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Рубцов Ю.Е., Крюков Е.В., Халимов Ю.Ш. Сосудистое старение и сахарный диабет 2 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. C. 52-61. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-52-61

Сосудистое старение - основной фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), последующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, которые являются ведущими причинами смертности во всем мире [1]. Несколько исследований показали, что сахарный диабет 2-го типа (СД2) - независимый и важный фактор риска (ФР) функционального и структурного повреждения артериальной стенки, приводящий к раннему прогрессированию артериальной жесткости. Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и СД2 способствует потенцированию сосудистой дисфункции и преждевременной потере эластичности крупных артерий. В профилактической кардиологии надежно обоснована необходимость ориентировать пациентов на превентивные действия по улучшению образа жизни и минимизации влияния традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, таких как АГ, ожирение, гиперлипидемия, СД2, курение и др., с целью профилактики раннего сосудистого старения и развития ССЗ. В последние годы возможности управления сосудистым возрастом у больных СД2 с помощью немедикаментозных и фармакотерапевтических подходов возросли в связи с появлением в клинической практике новых классов противодиабетических препаратов, не только оказывающих положительное влияние на совокупность основных факторов риска кардиоваскулярных событий, но и обладающих отчетливыми органопротективными и сосудистыми эффектами.

Физиологическое и раннее сосудистое старение

Старение сосудов определяется целым комплексом генетических, средовых, регуляторных и метаболических факторов, воздействие которых влечет за собой дегенерацию и снижение эластичности артерий, что ухудшает сосудистую функцию и в конечном счете приводит к повреждению органов-мишеней, преимущественно сердца, мозга и почек. Клинически возраст-зависимое повреждение артерий обычно проявляется после пятого или шестого десятилетия жизни, однако существует высокая межиндивидуальная вариабельность начала сосудистых заболеваний и связанной с ними смертности. Наблюдение за тем, что люди стареют неодинаковыми темпами, привело к концепции биологического старения, также называемого функциональным или физиологическим старением. Наиболее показательны пациенты с синдромами преждевременного старения и, напротив, долгожители, у которых замедлено биологическое старение. Сахарный диабет, как и многие другие заболевания способствует ускорению биологического и сосудистого старения (рис. 1) [1, 2].

Рис. 1. Варианты соотношения хронологического и биологического возраста человека [1]

АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ХБП - хронические болезни почек; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

Недавние исследования показали, что только вышеупомянутые ФР не объясняют развития кардиоваскулярных событий у молодых лиц. Так, при обследовании 542 тыс. пациентов с первичным инфарктом миокарда без предшествующих ССЗ у 14% испытуемых не выявлено ни одного из 5 регистрируемых традиционных ФР, при этом смертность в группе составила 15%. Эти предпосылки и послужили толчком к развитию в 2008 г. Nilsson и соавт. концепции "раннего сосудистого старения" (Early Vascular Aging - EVA), когда биологический возраст сосудов опережает хронологический [2]. Альтернативой фенотипу EVA является "здоровое сосудистое старение", когда биологический и хронологический сосудистый возраст соответствуют друг другу (Healthy Vascular Aging - HVA) или даже "сверхздоровое сосудистое старение" (Super Normal Vascular Aging - SUPERNOVA), при котором биологический возраст сосудов отстает от хронологического.

В настоящее время сосудистое старение рассматривается как основное проявление общего старения организма в виде постепенного процесса, включающего биохимические, ферментативные и клеточные изменения артериального сосудистого русла. Считается, что в основе физиологических возрастных изменений лежат молекулярные и клеточные механизмы, в том числе те, которые приводят к окислительному повреждению макромолекул и органелл, например митохондрий, а также образование конечных продуктов гликирования, повреждение теломер, истощение сосудистых клеток-предшественников и накопление стареющих эндотелиальных и гладкомышечных клеток (рис. 2) [3-5].

Рис. 2. Патофизиологические механизмы и последствия сосудистого старения [3]

Сосудистое старение включает ряд последовательных изменений механических и структурных свойств артериальной стенки. Эти процессы сопровождаются потерей эластичности артерий и снижением их податливости из-за нарушений соотношения между эластиновыми и коллагеновыми волокнами. Со временем разрушение волокон эластина с линейной параллельной структурой происходит из-за так называемой усталости эластина. Важно отметить, что значимость этого процесса возрастает по мере увеличения частоты и амплитуды пульсовой волны [6]. Следствием становится разрушение и фрагментация эластиновых волокон, которые заменяются в более высоком соотношении коллагеновыми, что формирует структуру с повышенной жесткостью.

Кроме того, сосудистое старение характеризуется эндотелиальной дисфункцией (в основном из-за уменьшения биодоступности оксида азота), диффузным утолщением комплекса "интима-медиа" артерий и кальцификацией сосудов [7-9]. С возрастом вследствие воздействия некоторых триггеров нарастает миграция клеток гладкой мускулатуры сосудов из медии в интиму, а также увеличивается их пролиферация. Со временем повышаются уровни гомоцистеина и наблюдается активация ряда генов, что вызывает дисбаланс металлопротеиназ. Рост напряжения сдвига и окислительного стресса, активного и устойчивого воспаления уменьшает уровень оксида азота в эндотелии, что в совокупности приводит к развитию эндотелиальной дисфункции [10].

Другой характерной чертой раннего сосудистого старения является хроническое воспаление, которое может быть оценено путем измерения циркулирующих уровней провоспалительных молекул, таких как повышенный уровень С-реактивного белка, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6 и др. Как будет рассмотрено ниже, одним из важных факторов, способствующих преждевременному сосудистому старению, является СД2.

Методы оценки сосудистого возраста

Одна из важнейших характеристик сосудистого возраста - жесткость артерий. Методы оценки жесткости артериальной стенки можно разделить на 2 большие группы: прямые и непрямые. В свою очередь, из прямых методик изучения эластических свойств артериальных сосудов могут быть использованы инвазивные и неинвазивные исследования. Среди инвазивных следует отметить ангиографию и катетеризацию артерий при помощи катетера с вмонтированным ультразвуковым датчиком и микроманометром, среди неинвазивных - трансторакальную эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [11].

В настоящее время использование инвазивных методов в силу несоответствия между риском развития осложнений при их выполнении и ожидаемой пользой от получаемых результатов ограничено экспериментальными исследованиями, а применение МРТ и эхокардиографии не нашло широкого распространения из-за низкой воспроизводимости результатов.

Основная часть исследований, посвященных изучению сосудистого старения, проведена с использованием непрямых методик с определением суррогатных параметров артериальной жесткости [12]. Устройства для оценки ригидности артерий классифицируют по видам исследуемой сосудистой жесткости.

1. Приборы для измерения системной артериальной жесткости. В основе их работы лежат модифицированная модель WindkesseL (HDI/PulseWave CR-2000), метод площади и, наконец, вычисление отношения ударный объем/пульсовое давление.

2. Устройства для определения регионарной (сегментарной) жесткости, предназначенные для измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Каротидно-феморальную СРПВ (кфСРПВ) исследуют с помощью датчика давления-меха-нотрансдуктора, высокочастотной аппланационной тонометрии, допплеровской методики и эхо-трекинговых систем. В настоящее время измерение СРПВкф является "золотым стандартом" для оценки эластических свойств артериальных сосудов.

3. Приборы для исследования локальной жесткости поверхностных артерий. В основе их работы лежит эхо-трекинг, т.е. отслеживание движений сосудистой стенки в режиме реального времени с помощью специальных ультразвуковых датчиков. С этой целью используется и МРТ.

4. Устройства для определения отраженной волны с помощью измерения индекса аугментации (ИА, R-AI), в которых для анализа периферической пульсовой волны применяется пальцевая фотоплетизмография.

Показатели СРПВ, индекса аугментации и центрального аортального давления - наиболее часто определяемые всеми техническими устройствами показатели. Оценку кфСРПВ проводят с помощью регистрации времени транзита между основаниями пульсовых волн, зарегистрированных на сонной и бедренной артериях, что соответствует СРПВ в аорте, которая, как известно, является сосудом эластического типа. Измерение кфСРПВ достаточно надежно отражает ремоделирование артериальной стенки вместе с ее гемодинамическими последствиями. Значение кфСРПВ >10 м/с в настоящее время считается критерием повышенного риска развития ССЗ.

Определение центрального давления в аорте, отражающего изменения сосудов эластического типа, также позволяет оценить степень риска развития сердечно-сосудистых событий. Для оценки центрального артериального давления (АД) используют приборы, позволяющие рассчитать давление в аорте на основании измерения АД методом аппланационной тонометрии на лучевой артерии и анализа пульсовой волны [12].

Для количественной характеристики отраженной пульсовой волны используется индекс аугментации R-AI (Augmentation Index), который рассчитывают как отношение амплитуды ударной волны, возникающей во время увеличения давления в аорте, к амплитуде отраженной волны, регистрируемой на сонной и плечевой артериях во время систолы. Данный индекс позитивно коррелирует с жесткостью аорты, увеличивается с возрастом и прогрессированием атеросклероза. Проблема применения СРПВ состоит в том, что на данный показатель существенное влияние оказывает уровень АД во время измерения. Следовательно, при высоком АД точно оценить патологические изменения структуры сосудистой стенки, а также степень атеросклероза по величине СРПВ не представляется возможным без предварительной коррекции АД [12]. В связи с этим возникла потребность в более объективной оценке сосудистой жесткости, лишенной влияния внешних факторов.

В большинстве исследований для измерения жесткости сосудов используют аортальную СРПВ, которая считается эталонным методом оценки артериальной ригидности. С 2004 г. в клинической практике стал широко использоваться сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI), отражающий истинную жесткость аорты, бедренной и большеберцовой артерии и позволяющий нивелировать ограничения, связанные с воздействием АД. Согласно рекомендациям производителя широко применяемой линейки сфигмометров VaSera, патологическими считаются значения CAVI от 9,0 [13].

Сосудистое старение и сердечно-сосудистые заболевания

Сильная положительная связь артериальной жесткости с заболеваемостью и смертностью, обусловленной ССЗ, была подтверждена во многих исследованиях. Так, в одном из метаанализов совокупности данных 17 исследований на выборке из 15 788 пациентов было показано, что увеличение СРПВ на 1 м/с приводит к увеличению риска ССЗ на 14%, риска сердечно-сосудистой смертности - на 15%, а риска общей смертности - на 15%. Авторы предположили, что артериальная жесткость, измеряемая с помощью СРПВ, может быть полезна для оценки риска у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, так как результирует хроническое воздействие совокупности разных факторов риска на артериальную стенку [14].

В другом метаанализе результатов 16 рандомизированных исследований, включавших более 17 600 пациентов, было показано, что увеличение значений СРПВ на 1 стандартное отклонение (СО) было ассоциировано с увеличением риска ишемической болезни сердца на 23%, наступления больших сердечно-сосудистых событий (MACE) - на 30%, инсульта - на 28%, сердечно-сосудистой смерти - на 28%, смерти от любой причины - на 17%. Еще в одном исследовании было показано, что у пациентов с СД2 увеличение СРПВ на 1 СО коррелирует с увеличением на 60% риска развития ССЗ [15].

Полученные данные позволили включить артериальную жесткость как меру оценки степени повреждения органов-мишеней у лиц с артериальной гипертензией в клинических рекомендациях ESH и ESC (2013), со значением отсечения, равным 10 м/с (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B). Однако, согласно аналогичному документу ESC/ESH 2018 г., значение артериальной жесткости, измеряемой на основании оценки СРПВ, было несколько понижено (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) из-за недостаточно высокой воспроизводимости и ограниченности данных о реальном прогностическом значении выявленных изменений [16].

Сосудистое старение и сахарный диабет 2 типа

В ряде исследований было продемонстрировано, что развитие и прогрессирование СД2 положительно коррелирует с показателями сосудистой жесткости, прежде всего центральных артерий, в отличие от воздействия таких факторов, как возраст и систолическое АД, которые оказывают выраженное влияние на ригидность центральных и периферических артерий [16].

Другое исследование также подтвердило более значимое влияние СД2 на биологический возраст центральных артерий, подчеркнув, что увеличение артериальной жесткости начинается уже со стадии нарушения толерантности к глюкозе и определяется повреждающим действием таких факторов, как гипергликемия и глюкозотоксичность, конечные продукты гликирования белков, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс, а также хроническое воспаление [17, 18].

Возраст и продолжительность СД2 - наиболее важные факторы, которые негативно модифицируют артериальную жесткость [19]. Вместе с тем у пациентов с СД2 была показана положительная взаимосвязь уровня гликированного гемоглобина с артериальной жесткостью, независимо от наличия других сердечно-сосудистых ФР [20]. Указанные данные подчеркивают решающее влияние хронической гипергликемии на ремоделирование артериальной стенки и последующее прогрессирование артериальной жесткости, опосредованное перекрестным связыванием коллагена, эластина и гликированием белков, что вызывает накопление депозитов коллагена в артериальной стенке и приводит к фиброзу в сочетании с окислительным стрессом, хроническим воспалением и пролиферацией гладкомышечных клеток [21]. Однако отмечено, что краткосрочное достижение адекватного гликемического контроля существенно не влияет на показатели эластичности артериальной стенки [22].

К другим факторам, которые могут повышать артериальную жесткость у пациентов СД2, относятся возраст, частота сердечных сокращений и лечение инсулином [23]. Кроме того, при СД значимая взаимосвязь с преждевременным сосудистым старением была отмечена у таких факторов, как среднее АД, наличие предшествующих ССЗ и дисфункция жировой ткани [24-26]. Более поздние данные свидетельствуют о синергичности негативных влияний эндотелиальной дисфункции, гипергликемии и инсулинорезистентности на сосудистое старение, что способствует развитию и прогрессированию у пациентов с СД2 атеросклеротических ССЗ [20].

Необходимо отметить, что пациенты с недавно диагностированным СД2, даже при отсутствии других сердечно-сосудистых ФР, имеют более высокие значения артериальной жесткости по сравнению со здоровыми лицами, что подтверждает отрицательное воздействие данного заболевания на сосудистый возраст [27].

Среди пожилых людей с СД2 артериальная жесткость значительно коррелирует с гликемическим контролем, продолжительностью СД2 и установленной диабетической нефропатией [28, 29]. Такой антропометрический показатель, как окружность талии, характеризующий степень висцерального ожирения, также негативно влиял на степень ригидности артерий у пациентов с СД2 [27].

В то же время показано, что повышенная артериальная жесткость является независимым от других факторов сердечнососудистого риска маркером развития манифестного СД2. Так, согласно недавнему исследованию с участием 2450 пациентов и средней длительностью наблюдения >4,4 года, у лиц со значениями СРПВ, соответствующими наиболее высокому тертилю данного показателя, риск заболевания СД2 в 3,84 превышал таковой у лиц контрольной группы. По мнению авторов, это требует дальнейшего изучения для уточнения механизмов выявленной взаимосвязи [30].

Немедикаментозные подходы к управлению сосудистым возрастом при сахарном диабете 2 типа

Современная стратегия управления сосудистым возрастом предполагает раннее применение "жесткого" контроля основных факторов сосудистого риска, получившего название стратегии агрессивного лечения модификаторов атеросклероза - Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifiers (ADAM) [7]. Данная стратегия особенно актуальна для пациентов с СД2 - большинство из них относятся к категории высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Помимо известных мер в виде отказа от курения и чрезмерного потребления алкоголя, замедлению биологического старения артерий способствуют субкалорийное питание, ограничение потребления натрия с пищей и регулярные физические нагрузки, которые приводят к снижению массы тела, АД, улучшают метаболический и "воспалительный" профиль и должны использоваться в комплексной терапии всех без исключения больных СД2.

Калорийная рестрикция пищевого рациона в настоящее время считается важным фактором замедления биологического, в том числе сосудистого, старения. Показано, что даже без повышения физической активности умеренное снижение потребления энергии с пищей у лиц с избыточной массой тела снижает АД, улучшает функцию эндотелия и снижает артериальную жесткость [1, 31]. Уменьшение в рандомизированном исследовании CALERIE калорийности рациона в среднем на 11,9% в течение 2 лет у практически здоровых лиц без ожирения показало достоверное снижение уровня С-реактивного протеина, положительную динамику кардиометаболического профиля и биологического возраста [32]. Тем не менее следует учитывать, что длительное и значительное ограничение калорийности питания может привести к потере мышечной массы и плотности костной ткани, что особенно важно у пожилых лиц [32].

Состав пищевого рациона также относится к факторам, модулирующим старение и сосудистые заболевания. Так, диета с преобладанием растительной пищи снижает долгосрочный прирост массы тела, а также она ассоциирована с более низким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и других клинических событий. Кроме того, большое потребление овощей и фруктов связано с улучшением функции эндотелия, снижением артериальной жесткости и АД, а также оказывает положительное влияние на состав и разнообразие микробиоты кишечника [1].

Натрий является важнейшим минеральным компонентом пищи, необходимым для поддержания объема плазмы, кислотно-щелочного баланса, передачи нервных импульсов и нормальной функции клеток организма человека, минимальное потребление которого должно составлять 200-500 мг/сут. Вместе с тем многочисленные исследования показывают, что среднее потребление натрия современным человеком значительно выше физиологической потребности и во многих странах превышает 2 г/сут [33].

Тесная взаимосвязь сосудистой жесткости с потреблением натрия с пищей широко признана и подтверждается рядом исследований. Высокое потребление натрия способствует окислительному стрессу в стенках артерий, приводящему к гипертрофии стенок, эндотелиальной дисфункции и нарушению сократительной способности артериальных сосудов, что в конечном итоге приводит к снижению их эластичности. Как следствие, повышенная артериальная жесткость может привести к увеличению амплитуды прямой и отраженной волн, несвоевременному возвращению к проксимальным отделам аорты отраженной волны, а также к повышению центрального систолического АД [34]. Показано, что уменьшение содержания натрия в пище снижает АД и показатели артериальной жесткости, а также заболеваемость и смертность от ССЗ [35]. Вместе с тем следует избегать резкого ограничения потребления натрия, которое сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и гиперсимпатикотонией, изменением липидного профиля, инсулинорезистентностью и может объясняться быстрым снижением объема циркулирующей крови, гемоконцентрацией с последующей активацией регуляторных систем [34].

Всем пациентам с CO в связи с доказанным положительным эффектом на уровень сердечно-сосудистой смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения. Последние способствуют уменьшению объема и степени "висцерализации" жировой ткани, улучшению показателей "сосудистого здоровья" (эндотелиальная функция, артериальная жесткость и АД), а также оказывают благоприятное действие на липидный профиль, маркеры воспаления, чувствительность тканей к инсулину [36, 37]. Установлено, что, в отличие от аэробных упражнений, силовые тренировки не снижают артериальную жесткость, а интенсивные силовые тренировки, выполняемые без дополнительных аэробных упражнений, могут фактически увеличить СРПВ. Также следует отметить, что чрезмерные физические нагрузки в пожилом возрасте могут увеличить риск смертности [37].

Возможности фармакотерапии в коррекции сосудистого старения у больных сахарным диабетом 2 типа

Фармакологические стратегии в замедлении биологического и сосудистого старения в настоящее время активно изучаются. Хотя истинных препаратов "от старения" сосудов в настоящее время пока не зарегистрировано, в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показаны положительные изменения сосудистой жесткости при применении различных классов антигипертензивных, гиполипидемических и современных антигипергликемических препаратов, широко используемых у больных СД2.

Так, большинство препаратов для лечения АГ продемонстрировали положительное влияние на сосудистую жесткость у пациентов с АГ. Отмечается, что степень снижения АД более важна, чем конкретный препарат [38].

Вместе с тем показано, что препараты, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина], помимо функционального воздействия на кфСРПВ, опосредованного влиянием на АД, могут замедлять сосудистое старение, оказывая долгосрочные эффекты на структурные компоненты сосудистой стенки [3, 39].

Способность статинов снижать кфСРПВ у лиц с АГ, ожирением и гиперхолестеринемией, независимо от влияния на АД препаратов сопутствующей терапии, была продемонстрирована более чем в 150 исследованиях, что позволяет считать данный класс препаратов эффективным с точки зрения профилактики и замедления сосудистого старения, вероятно, оказывающих противовоспалительный и антиоксидантный эффекты на артериальную стенку [38].

Следует отметить, что положительные свойства антигипертензивных и гиполипидемических препаратов могут нивелироваться в разной степени при их применении у пожилых полиморбидных пациентов, в том числе у больных СД2, вследствие низкой приверженности, высокой частоты побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий при полифармакотерапии [40].

Данные об эффективности антидиабетических средств в отношении влияния на артериальную жесткость ограничены. В целом представляется, что "традиционные" классы препаратов (метформин, препараты сульфонилмочевины, инсулина, тиазолидиндионы) не оказывают существенного влияния на показатели эластичности артериальной стенки [41, 42].

Хотя в отдельных клинических исследованиях было показано, что метформин может замедлять сосудистое старение, по данным популяционного проспективного наблюдательного исследования, включавшего 672 больных СД2 (The Maastricht study), не выявлено взаимосвязи применения метформина со значениями кфСРПВ для аорты и сонной артерии, вне зависимости от дозы и продолжительности приема препарата [41]. По мнению авторов, полученные данные не исключают положительных эффектов метформина на сердечно-сосудистую систему посредством других механизмов.

Некоторые работы продемонстрировали способность пиоглитазона и росиглитазона наряду с их положительным влиянием на углеводный обмен и инсулинорезистентность снижать СРПВ у пациентов с СД2. Однако механизмы подобного влияния глитазонов остаются мало изученными, а небольшое количество участников и непродолжительный период наблюдения в исследованиях снижают убедительность результатов [42].

Данные о влиянии препаратов сульфонилмочевины и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП)-4 на сосудистую жесткость у пациентов с СД2 также ограничены немногочисленными исследованиями и свидетельствуют о нейтральном эффекте. Так, было показано, что глибенкламид не влияет на индекс аугментации по сравнению с ситаглиптином [43]. В более позднем рандомизированном исследовании также было продемонстрировано, что вилдаглиптин и глибенкламид при добавлении к метформину после 12 нед лечения не изменяют функцию эндотелия и жесткость артерий у пациентов с СД2 и гипертензией без ССЗ [44].

Полученные в настоящее время данные исследований показали, что новые классы антидиабетических препаратов - агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2-го типа (иНГЛТ2) наряду с многочисленными эффектами на метаболические и сердечно-сосудистые показатели способны оказывать положительное влияние и на сосудистую жесткость.

Так, в недавно опубликованном систематическом обзоре и метаанализе 26 исследований, включавших 668 больных СД2, было показано, что применение арГПП-1 достоверно снижало величину СРПВ в среднем на 87%, хотя небольшой размер выборки пациентов, включенных в исследования и их существенная гетерогенность привели авторов к выводу, что результаты их метаанализа следует интерпретировать с осторожностью [45]. Оценка суррогатных показателей сосудистого здоровья на фоне применения арГПП-1 дулаглутида и лира-глутида у больных СД2 в продолжительных рандомизированных интервенционных исследованиях продемонстрировали достоверное улучшение не только метаболических показателей и параметров оксидативного стресса, эндотелиальной функции, но и индекса аугментации, а также СРПВ [46, 47].

Убедительные результаты завершившихся исследований сердечно-сосудистой безопасности иНГЛТ2 подтвердили кардиоваскулярные и почечные преимущества препаратов данного класса, которые в настоящее время рекомендуются пациентам с СД2 и ССЗ или с очень высоким/высоким сердечно-сосудистым риском для предупреждения больших сердечно-сосудистых событий (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) многочисленными региональными и глобальными клиническими рекомендациями [45, 48].

Вместе с тем многие эффекты иНГЛТ2 еще продолжают активно изучаться. В целом ряде работ показано, что посредством ингибирования НГЛТ2, а также через механизмы, не зависимые от НГЛТ2, глифлозины у больных СД2 могут снижать количество конечных продуктов гликирования белков и их рецепторов, подавлять окислительный стресс и воспалительную реакцию, улучшать энергетику и функцию кардиомиоцитов и, возможно, гладкомышечных клеток сосудов, а также оказывать значительное влияние на эндотелиальную дисфункцию при СД2 [48, 49] и при экспериментальном диабете [50, 51]. В отдельных работах также продемонстрирована способность иНГЛТ2 улучшать показатели артериальной жесткости у лиц с СД2, которая оказалась более выраженной, чем у арГПП-1, и не была опосредована влиянием метаболических и гемодинамических факторов [52-54].

В настоящее время в рамках разработки медицинских технологий замедления сосудистого старения проводится активное изучение препаратов таких классов, как ингибиторы mTOR (мишени рапамицина млекопитающих), активаторы AMPK (киназы аденозинмонофосфата), активаторы сиртуина-1 (полифенольное соединение росвератрол и предшественники NAD+-никотинамидмононуклеотид и никотинамид рибозид) и некоторые другие, однако опыт их клинического применения весьма ограничен, а исследования носят преимущественно экспериментальный характер [5].

Заключение

Таким образом, потеря эластичности крупных артерий, приводящая к дисфункции системы кровообращения и к более ранней манифестации кардиоваскулярных заболеваний атеросклеротического генеза, характерна для больных СД2. Многофакторное управление СД2, включающее наряду с модификацией образа жизни коррекцию ведущих факторов сердечно-сосудистого риска, а также применение современных противодиабетических препаратов, обладающих органо- и вазопротективными эффектами, может замедлить процессы сосудистого старения, увеличить продолжительность и качество жизни больных диабетом, в связи с чем должно более активно внедряться в широкую клиническую практику.

Литература

1. Hamczyk M.R., Nevado R.M., Barettino A. et al. Biological versus chronological aging: JACC Focus Seminar // J. Am. Coll. Cardiol 2020. Vol. 75, N 8. P. 919-930.

2. Nilsson P., Olsen M., Laurent S. Early Vascular Aging (EVA) New Directions in Cardiovascular Protection. European Society of Hypertension. 2015. 376 p.

3. Ungvari Z., Tarantini S., Donato A.J. et al. Mechanisms of vascular aging // Circ. Res. 2018. Vol. 123. P. 849-867.

4. Patoulias D., Papadopoulos C., Stavropoulos K. et al. Prognostic value of arterial stiffness measurements in cardiovascular disease, diabetes, and its complications: The potential role of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors // J. Clin. Hypertens. 2020. Vol. 22. P. 562-571.

5. Nowak K., Rossman M., Chonchol M. et al. Strategies for achieving healthy vascular aging // Hypertension. 2018. Vol. 71. P. 389-402.

6. Bouissou C., Lacolley P, Dabire H. et al. Increased stiffness and cell-matrix interactions of abdominal aorta in two experimental nonhypertensive models: long-term chemically sympathectomized and sinoaortic denervated rats // J. Hypertens. 2014. Vol. 32, N 3. P. 652-658.

7. Nilsson P., Boutouyrie P., Laurent S. Vascular aging a tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention // Hypertension. 2009. Vol. 54. P. 3-10.

8. Крюков Е.В., Макеева Т.Г., Потехин Н.П., Фурсов А.Н. Профилактика ремоделирования сосудистой стенки у лиц с предгипертонией // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341, № 5. С. 82-85.

9. Крюков Е. В., Потехин Н.П., Фурсов А. Н. и др. Величины комплекса "интима-медиа" сонных артерий как отражение эволюции высокого нормального артериального давления // Военно-медицинский журнал. 2018. Т. 339, № 2. С. 11-20.

10. Triantafyllidis H., Trivilou P., Ikonomidis I. et al. Is arterial hypertension control enough to improve aortic stiffness in untreated patients with hypertension? A 3-year follow-up study // Angiology. 2015. Vol. 66, N 10. P. 904-910.

11. Polivoda S.N., Cherepok A.A., Sychev R.A. Methodological approaches to the examination of patients and clinical interpretation of data in assessing the elastic properties of arterial vessels at the present stage // Ukrainian Journal of Cardiology. 2003. Vol. 2. P. 109-117. (in Ukrainian)

12. Laurent S., Cockroft J., Van Bortel L. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 2588-2600.

13. Shirai K., Utino J., Otsuka K. et al. Novel blood pressure-independent arterial wall stiffness parameter: Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI) // J. Atheroscler. Thromb. 2006. Vol. 13, N 2. P. 101-107.

14. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness. A systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 13. P. 1318-1327.

15. Ben-Shlomo Y., Spears M., Boustred C. et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 63. P. 636-646.

16. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension // J. Hypertens. 2018. Vol. 36, N 10. P. 1953-2041.

17. Kimoto E., Shoji T., Shinohara K. et al. Preferential stiffening of central over peripheral arteries in type 2 diabetes // Diabetes. 2003. Vol. 52, N 2. P. 448-452.

18. Henry R.M.A., Kostense P.J., Spijkerman A.M.W. et al. Arterial stiffness increases with deteriorating glucose tolerance status: the Hoorn study // Circulation. 2003. Vol. 107, N 16. P. 2089-2095.

19. Taniwaki H., Kawagishi T., Emoto M. et al. Correlation between the intima-media thickness of the carotid artery and aortic pulse-wave velocity in patients with type 2 diabetes. Vessel wall properties in type 2 diabetes // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 11. P. 1851-1857.

20. Van Sloten T.T., Henry R.M.A., Dekker J.M. et al. Endothelial dysfunction plays a key role in increasing cardiovascular risk in type 2 diabetes the Hoorn study // Hypertension. 2014. Vol. 64, N 6. P. 1299-1305.

21. Rahman S., Ismail A.A.S., Ismail S.B., Naing N.N., Rahman A.R.A. Early manifestation of macrovasculopathy in newly diagnosed never treated type II diabetic patients with no traditional CVD risk factors // Diabetes Res. Clin. Pract. 2008. Vol. 80, N 2. P. 253-258.

22. Chang S., Kim J., Sohn T., Son H., Lee J. Effects of glucose control on arterial stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: an observational study // J. Int. Med. Res. 2018. Vol. 46, N 1. P. 284-292.

23. Agnoletti D., Lieber A., Zhang Y. et al. Central hemodynamic modifications in diabetes mellitus // Atherosclerosis. 2013. Vol. 230, N 2. P. 315321.

24. Agnoletti D., Mansour A.S., Zhang Y. et al. Clinical interaction between diabetes duration and aortic stiffness in type 2 diabetes mellitus // J. Hum. Hypertens. 2017. Vol. 31, N 3. P. 189-194.

25. Mansour A.S., Yannoutsos A., Majahalme N. et al. Aortic stiffness and cardiovascular risk in type 2 diabetes // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 8. P. 1584-1592.

26. Loehr L.R., Meyer M.L., Poon A.K. et al. Prediabetes and diabetes are associated with arterial stiffness in older adults: the ARIC study // Am.J. Hypertens. 2016. Vol. 29, N 9. P. 1038-1045.

27. Teoh W.L., Price J.F., Williamson R.M. et al. Metabolic parameters associated with arterial stiffness in older adults with type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 5. P. 1010-1017.

28. Ferreira M.T., Leite N.C., Cardoso C.R.L., Salles G.F. Correlates of aortic stiffness progression in patients with type 2 diabetes: importance of glycemic control - the Rio de Janeiro type 2 diabetes cohort study // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 5. P. 897-904.

29. Rubin J., Nambi V., Chambless L.E. et al. Hyperglycemia and arterial stiffness: the Atherosclerosis Risk in the Communities study // Atherosclerosis. 2012. Vol. 225, N 1. P. 246-251.

30. Muhammad I.F., Borne Y., Ostling G. et al. Arterial stiffness and incidence of diabetes: a population-based cohort study // Diabetes Care. 2017. Vol. 40, N 12. P. 1739-1745.

31. Nowak K.L., Rossman M.J., Chonchol M., Seals D.R. Strategies for achieving healthy vascular aging // Hypertension 2018. Vol. 71. P. 389-402.

32. Kraus W.E., Bhapkar M., Huffman K.M. et al. 2 years of calorie restriction and cardiometabolic risk (CALERIE): exploratory outcomes of a multicentre, phase 2, randomised controlled trial // Lancet Diabetes Endocrinol. 2019. Vol. 7. P. 673-683.

33. Aburto N.J, Ziolkovska A., Hooper L., Elliott P., Cappuccio F.P, Meer-pohl J.J. et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses // BMJ. 2013. Vol. 346. P. 1326.

34. Del G.R., Ceresa C., Gabutti S., Troiani C., Gabutti L. Arterial stiffness and central hemodynamics are associated with low diurnal urinary sodium excretion // Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2020. Vol. 13. P. 32893299.

35. Grillo A., Salvi L., Coruzzi P., Salvi P., Parati G. Sodium intake and hypertension // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 9. P. 1970.

36. Hasegawa N., Fujie S., Horii N. et al. Effects of different exercise modes on arterial stiffness and nitric oxide synthesis // Med. Sci. Sports Exerc. 2018. Vol. 50, N 6. P. 1177-1185.

37. Miyachi M. Effects of resistance training on arterial stiffness: a meta-analysis // Br.J. Sports Med. 2013. Vol. 47. P. 393-396.

38. Wright J.T., Williamson J.D., Whelton P.K. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2103-2116.

39. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD// Eur. Heart J. 2020. Vol. 41, N 2. P. 255-323.

40. Fleg J.L., Aronow W.S., Frishman W.H. Cardiovascular drug therapy in the elderly: benefits and challenges // Nat. Rev. Cardiol. 2011. Vol. 8. P. 13-28.

41. Driessen J.H.M., de Vries F., van Onzenoort H.A.W. et al. Metformin use in type 2 diabetic patients is not associated with lower arterial stiffness: the Maastricht Study // J. Hypertens. 2019. Vol. 37, N 2. P. 365-371.

42. Harashima K., Hayashi J., Miwa T., Tsunoda T. Long-term pioglita-zone therapy improves arterial stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus // Metabolism. 2009. Vol. 58, N 6. P. 739-745.

43. Koren S., Shemesh-Bar L., Tirosh A. et al. The effect of sitagliptin versus glibenclamide on arterial stiffness, blood pressure, lipids, and inflammation in type 2 diabetes mellitus patients // Diabetes Technol. Ther. 2012. Vol. 14, N 7. P. 561-567.

44. Cosenso-Martin L.N., Giollo-Junior L.T., Fernandes L.A.B. et al. Effect of vildagliptin versus glibenclamide on endothelial function and arterial stiffness in patients with type 2 diabetes and hypertension: a randomized controlled trial // Acta Diabetol. 2018. Vol. 55, N 12. P. 1237-1245.

45. Batzias K., Antonopoulos A.S., Oikonomou E. et al. Effects of newer antidiabetic drugs on endothelial function and arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis // J. Diabetes Res. 2018. Vol. 2018. Article ID 1232583.

46. Tuttolomondo A., Cirrincione A., Casuccio A. et al. Efficacy of dula-glutide on vascular health indexes in subjects with type 2 diabetes: a randomized trial // Cardiovasc. Diabetol. 2021. Vol. 20, N 1. P. 1.

47. Lambadiari V., Pavlidis G., Kousathana F. et al. Effects of 6-month treatment with the glucagon like peptide-1 analogue liraglutide on arterial stiffness, left ventricular myocardial deformation and oxidative stress in subjects with newly diagnosed type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2018. Vol. 17, N 1. P. 8.

48. Bosch A., Ott C., Jung S. et al. How does empagliflozin improve arterial stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus? Sub analysis of a clinical trial // Cardiovasc. Diabetol. 2019. Vol. 18, N 1. P. 44.

49. Iannantuoni F., Maranon A., Diaz-Morales N. et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin ameliorates the inflammatory profile in type 2 diabetic patients and promotes an antioxidant response in leukocytes // J. Clin. Med. 2019. Vol. 8, N 11. P. 1814.

50. Shin S.J., Chung S., Kim S.J. et al. Effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, dapagliflozin, on renal renin-angiotensin system in an animal model of type 2 diabetes // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 11. Article ID 0165703.

51. Ojima A., Matsui T., Nishino Y. et al. Empagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2 exerts anti-inflammatory and antifibrotic effects on experimental diabetic nephropathy partly by suppressing AGEs-receptor axis // Horm. Metab. Res. 2015. Vol. 47, N 9. P. 686-692.

52. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Саласюк А.С. и др. Влияние различных классов сахароснижающих препаратов на эластичность сосудов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 4. С. 65-71.

53. Sugiyama S., Jinnouchi H., Kurinami N. et al. The SGLT2 inhibitor dapagliflozin significantly improves the peripheral microvascular endothelial function in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus // Intern. Med. 2018. Vol. 57, N 15. P. 2147-2156.

54. Shigiyama F., Kumashiro N., Miyagi M. et al. Effectiveness of dapagliflozin on vascular endothelial function and glycemic control in patients with early-stage type 2 diabetes mellitus: DEFENCE study // Cardiovasc. Diabetol. 2017. Vol. 16, N 1. P. 84.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»