Непрерывное флеш-мониторирование гликемии в оптимизации помповой инсулинотерапии у пациента с сахарным диабетом 1 типа: клинический случай

Резюме

Многие пациенты с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), находящиеся на помповой инсулинотерапии, проводят недостаточный гликемический контроль и, как следствие, выявляют нецелевые показатели углеводного обмена.

На примере клинического случая показан процесс оптимизации помповой инсулинотерапии у больного СД1 на основании данных непрерывного флеш-мониторирования гликемии (ФМГ).

Под наблюдением находился мужчина, 35 лет, с СД1 (продолжительность заболевания - 21 год), на помповой инсулинотерапии с недостаточным самоконтролем гликемии глюкометром (1-2 раза в день), исходным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) 8,0%, которому установили систему ФМГ (I этап наблюдения: 1-14-й день) и провели ретроспективную коррекцию терапии по данным амбулаторного гликемического профиля (14-й день наблюдения) с последующим контролем с помощью ФМГ (II этап наблюдения: 14-28-й день).

В рамках наблюдения у пациента была выявлена положительная динамика контроля сахарного диабета. Отмечено снижение среднего уровня гликемии на 3,9 ммоль/л и расчетного HbA1c на 1,9%. Данный клинический случай позволяет сделать вывод, что целевые показатели углеводного обмена были достигнуты благодаря сочетанию помповой инсулинотерапии, обеспечивающей возможность высокой персонализации лечения, и непрерывного ФМГ, позволяющего оптимизировать контроль уровня глюкозы крови.

Наглядное представление о непрерывном поведении гликемии позволяет больным быстро освоить принципы индивидуализации сахароснижающей терапии и практически в течение нескольких дней получить индивидуализированный режим сахароснижающей терапии, который ранее достичь было крайне сложно.

Ключевые слова:сахарный диабет 1-го типа, помповая инсулинотерапия, непрерывное флеш-мониторирование гликемии

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Барсуков И.А., Древаль А.В., Слесарева Е.А. Непрерывное флеш-мониторирование гликемии в оптимизации помповой инсулинотерапии у пациента с сахарным диабетом 1 типа: клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. C. 70-77. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-70-77

Количество больных сахарным диабетом 1-го типа (СД1) ежегодно увеличивается. Многие пациенты с СД1, находящиеся на помповой инсулинотерапии, проводят недостаточный гликемический контроль, который является одним из ключевых факторов поддержания целевых показателей глюкозы крови и снижения риска развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета (СД) [1-3]. В настоящее время основным методом самоконтроля гликемии является измерение с помощью глюкометра (традиционный самоконтроль гликемии) [4]. Данный метод имеет определенные недостатки: болевые ощущения, неудобство использования в ночное время, психологический дискомфорт при измерении глюкозы в общественных местах. Пациентам на помповой инсулинотерапии, которым требуется не менее 4 измерений гликемии в день, не всегда удается эффективно подбирать дозировку инсулина из-за неудобства пользования глюкометром. При этом традиционный самоконтроль предоставляет врачу и пациенту дискретную картину гликемии. Выявление вариабельности глюкозы и подбор режима инсулинотерапии при использовании традиционного самоконтроля гликемии становятся затруднительными.

Непрерывное флеш-мониторирование гликемии (ФМГ) позволяет избавиться от ряда недостатков, характерных для традиционного самоконтроля, и предоставляет полноценную и непрерывную картину гликемии за длительное время, включая показатели гликемии в ночное время [5, 6]. Система ФМГ предназначена для определения уровня глюкозы в интерстициальной жидкости. Она состоит из 2 основных устройств: сканера и датчика, который устанавливают на коже. Пациент проводит сканирование так часто, как необходимо (но не реже 1 сканирования в 8 ч). После каждого сканирования пациент видит текущий уровень глюкозы и тенденцию изменения ее уровня. Датчик автоматически определяет уровень глюкозы каждые 15 мин. С помощью программного обеспечения можно формировать отчет по данным мониторирования для анализа и коррекции проводимого лечения.

Система ФМГ представляет новый класс продуктов для мониторирования гликемии [7, 8]. Отображение результатов в виде амбулаторного гликемического профиля, который обеспечивает визуализацию данных по глюкозе, удобную для интерпретации, возможность анализа данных за несколько дней или недель, что позволяет оценить вариабельность гликемии, а также удобство в использовании делают ФМГ незаменимым в оптимизации помповой инсулинотерапии [5, 9, 10].

Данный клинический случай является примером оптимизации помповой инсулинотерапии у больного СД1 на основании данных непрерывного ФМГ.

Наблюдение проводили на базе отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (в течение 7 дней) и амбулаторно (в течение 21 дня). Общая продолжительность наблюдения за пациентом - 28 дней.

Клинический случай

Мужчина, 35 лет, больной СД1, находящийся на помповой инсулинотерапии. Пациент поступил в отделение терапевтической эндокринологии для коррекции терапии в связи с нецелевыми показателями углеводного обмена. В отделении был проведен сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторное обследование [общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на гликированный гемоглобин (HbAlc)], инструментальное обследование (электрокардиография), также пациент был осмотрен офтальмологом и неврологом.

По данным анамнеза продолжительность заболевания составила 21 год (пациент болеет с 14 лет). С 14 лет (в течение 19 лет) находился на интенсифицированной схеме инсулинотерапии. С 33 лет (в течение 2 лет) находится на помповой инсулинотерапии (носимый дозатор инсулина ACCU CHEK Spirit Combo). Тяжелые гипогликемические и кетоацидотические состояния отрицает. Легкие гипогликемии отмечает до 3 раз в неделю, купирует приемом легкоусваиваемых углеводов. Самоконтроль гликемии ежедневный, нерегулярный (1-2 раза в сутки), что связано с работой экскурсоводом и невозможностью во время работы отвлекаться на измерение уровня глюкозы глюкометром. Обучен подсчету углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ). На момент поступления в стационар базальная скорость составляла 0,6 ЕД/ч в течение суток (14,4 ЕД), болюс рассчитывался исходя из потребности в инсулине на 1 хлебную единицу (1 ЕД инсулина на 1 ХЕ перед завтраком, обедом и ужином). На этом фоне гликемия в течение дня от 3,5 до 18,0 ммоль/л.

По данным объективного осмотра по органам и системам - без клинически значимых отклонений. Индекс массы тела составил 24,7 кг/м2. По данным лабораторного исследования клинически значимых отклонений не выявлено. Уровень HbA1c 8,0%. По данным осмотра офтальмолога данных за диабетическую ретинопатию не получено. По данным осмотра неврологом -диабетическая невропатия, дистальный тип, сенсорная форма.

Оптимизацию терапии проводили в 2 этапа. На I этапе в отделении пациенту была установлена система непрерывного ФМГ (FreeStyle Libre) после подписания информированного согласия и прохождения обучения принципам и правилам работы системы. За 14 дней ФМГ (один полный цикл работы системы) 7 дней пациент находился в стационаре, 7 дней в амбулаторных условиях. На 14-й день была проведена ретроспективная оценка данных ФМГ, даны рекомендации по коррекции терапии и образа жизни, направленные на достижение целевых значений гликемии и повышение качества жизни больного, проведена установка системы ФМГ еще на 14 дней (амбулаторно). II этап наблюдения включал ретроспективную оценку данных ФМГ, проводимого на фоне скорректированной терапии в амбулаторных условиях.

За время наблюдения пациент был не ограничен в частоте сканирования гликемии с помощью системы непрерывного ФМГ в течение дня и проводил измерение уровня глюкозы крови так часто, как считал необходимым.

Основой оценки данных ФМГ был анализ амбулаторного гликемического профиля по 5 ключевым пунктам (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм оценки амбулаторного гликемического профиля

Результаты и обсуждение

Оценка амбулаторного гликемического профиля на I этапе наблюдения (до внесения корректировок в лечение) (рис. 2)

Рис. 2. Данные амбулаторного гликемического профиля пациента на I этапе наблюдения

Первый шаг - оценка качества данных. Общее качество данных удовлетворительное. Принято достаточное количество данных датчика (71%), однако есть тенденция к снижению количества принятых данных ежедневно с 17:00 до 02:00. ФМГ проводили 14 дней, но в отчете проанализировано 15 дней (при формировании отчета неправильно задан отчетный период, включен лишний, "пустой", день, что сказывается на расчете показателей углеводного обмена). Кроме того, в течение 7 дней наблюдаются разрывы кривой гликемии в разное время суток, это говорит о том, что пациент превышал 8-часовые интервалы между сканированиями (память датчика рассчитана на 8 ч хранения данных, и если не происходит его сканирование, во время которого осуществляется перенос данных в память последнего, наиболее старые данные на датчике замещаются на новые, а на графиках образуются разрывы кривой гликемии).

Второй шаг - оценка целевого диапазона и времени в целевом диапазоне. Целевой диапазон 3,9-9,0 ммоль/л отличается от рекомендаций экспертной группы (3,9-10,0 ммоль/л). Время в целевом диапазоне 47%, что существенно ниже показателя 70%, рекомендованного экспертной группой (рис. 3).

Рис. 3. Целевые показатели при флеш-мониторировании гликемии для различных популяций пациентов с сахарным диабетом (адаптировано по: Battelino T. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P. 1593-1603)

СД1 - сахарный диабет 1-го типа; СД2 - сахарный диабет 2-го типа; ГСД - гестационный сахарный диабет.

Третий шаг - оценка гипогликемических состояний. На протяжении всего периода наблюдения зарегистрировано 10 случаев гипогликемии средней продолжительностью 141 мин, которые отличаются периодичностью (преимущественно в ночное и утреннее время с 03:00 до 12:00), тяжестью ≤3,0 ммоль/л (IV степень) (рис. 4). Периодичность определяется как ≥5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы ≤3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 ч и в течение 14 дней.

Рис. 4. Оценка степени тяжести гипогликемии

Четвертый шаг - вариабельность гликемии. Интервалы IQR и IDR широкие, что говорит о высокой вариабельности гликемии в течение дня.

Пятый шаг - оценка стабильности гликемии. Высокая вариабельность гликемии отражает ее нестабильность.

Коррекция терапии, проведенная на I этапе наблюдения

Коррекция базальной скорости введения инсулина: снижена с 01:00 до 10:00 для предотвращения эпизодов гипогликемии ночью и утром, увеличена с 12:00 до 23:00 для достижения целевых показателей гликемии в течение дня. Увеличен углеводный коэффициент до 2 ЕД инсулина на 1 ХЕ перед основными приемами пищи. Применение схемы лечения и рекомендаций на постоянной основе для эффективного управления лечением.

Оценка амбулаторного гликемического профиля за II этап наблюдения (после внесения корректировок в лечение) (рис. 5)

Рис. 5. Данные амбулаторного гликемического профиля на II этапе наблюдения

Первый шаг - оценка качества данных. Высокое качество данных (принято 96% данных датчика). Увеличилась средняя частота ежедневных сканирований датчика с 7 до 33 раз в сутки, что положительно сказалось на информативности графиков гликемии (отсутствуют разрывы кривой гликемии).

Второй шаг - оценка целевого диапазона и времени в целевом диапазоне. Целевой диапазон был скорректирован согласно рекомендациям экспертной группы (3,9-10,0 ммоль/л). Время нахождения гликемии в целевом диапазоне увеличилось на 46% (было 47%, стало 93%), время нахождения гликемии ниже целевого диапазона уменьшилось на 6% (было 8%, стало 2%), время нахождения гликемии выше целевого диапазона снизилось на 40% (было 45%, стало 5%).

Третий шаг - оценка гипогликемических явлений. За все время мониторирования зарегистрировано только 7 случаев гипогликемии (было 10) со средней продолжительностью 74 мин (было 141 мин), однако по-прежнему есть единичные эпизоды гипогликемии ниже 3,0 ммоль/л.

Четвертый шаг - оценка вариабельности гликемии. Отмечено значительное сокращение интервалов IQR и IDR в течение дня, что подтверждает правильность внесенных в лечение корректировок и последовательное применение скорректированной схемы лечения.

Пятый шаг - оценка стабильности гликемии. Хорошие показатели стабильности. В середине дня наблюдается незначительное снижение гликемии (связанное, вероятнее всего, с некорректно подобранным углеводным коэффициентом на дневной прием пищи и наличием умеренной физической активности, связанной с работой).

Дополнительно стоит отметить снижение среднего уровня гликемии на 3,9 ммоль/л и расчетного HbA1c на 1,9% (см. таблицу).

Параметры углеводного обмена на I и II этапах наблюдения

Рекомендации по дальнейшей коррекции лечения

Требуется продолжить коррекцию базального и болюсного режимов помповой инсулинотерапии с учетом особенностей образа жизни пациента. Рекомендовано дополнительное обучение, ность гипогликемий, мин в частности следовать рекомендациям по снижению базальной скорости перед планируемой физической активностью (использование временной базальной скорости), продолжить самоконтроль гликемии посредством ФМГ.

Заключение

У данного больного были достигнуты целевые показатели углеводного обмена благодаря сочетанию помповой инсулинотерапии, обеспечивающей возможность ее высокой персонализации, и непрерывного ФМГ, позволяющего оптимизировать контроль уровня глюкозы крови.

Сравнение данных амбулаторных гликемических профилей на I и II этапах наблюдения показывает, что качество управления диабетом значительно улучшилось в результате внесенных в терапию корректировок. Данный клинический случай показывает, что наглядное представление о непрерывном поведении гликемии позволяет больным быстро освоить принципы индивидуализации сахароснижающей терапии и практически в течение нескольких дней получить такого качества индивидуализированную сахароснижающую терапию, которое ранее никогда не достигалось годами.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови является обязательным компонентом оценки эффективности лечения и его коррекции, особенно у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии [11-13]. Система ФМГ предоставляет возможность получать полноценную непрерывную картину гликемии, что незаменимо для эффективной интерпретации данных углеводного обмена и повышения эффективности лечения как самим больным, так и врачом [14-16].

Литература

1. Барсуков И.А., Демина А.А. Новые технологии в управлении сахарным диабетом: от теории к практике // Consilium Medicum. 2018. № 20 (4). С. 24-28.

2. Древаль А.В. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии (клиническая практика и перспективы). Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 336 с.

3. Battellino T. et al. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial // Diabetologia. 2012. Vol. 55. P. 3155-3162.

4. Древаль А.В. Диабетологическая практика. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 544 с.

5. Grose D.N. et al. Living with type 1 diabetes and an insulin pump: a qualitative insight // Pract. Diabetes. 2018. Vol. 35, N 5. P. 171-177.

6. Hussain S., Oliver N. Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring Made Easy. 1st ed. Elsevier, 2016.

7. Choudhary P. et al. Evidence-informed clinical practice recommendations for treatment of type 1 diabetes complicated by problematic hypoglycemia // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 6. P. 1016-1029.

8. Ehrmann D. et al. Efficacy of an education program for people with diabetes and insulin pump treatment (INPUT): results from a randomized controlled trial // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 12. P. 24532462.

9. Choudhary P et al. Hypoglycemia prevention and user acceptance of an insulin pump system with predictive low glucose management // Diabetes Technol. Ther. 2016. Vol. 18. P. 288-291.

10. Groat D., Grando M.A., Soni H. et al. Self-management behaviors in adults on insulin pump therapy. What are patients really doing? // J. Diabetes Sci. Technol. 2017. Vol. 11. P. 233-239.

11. Levitt D.L. et al. Insulin pump and continuous glucose monitor initiation in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetes Technol. Ther. 2018. Vol. 20. P. 32-38.

12. Lopez P.E., Smart C.E., McElduff P et al. Optimizing the combination insulin bolus split for a high-fat, high-protein meal in children and adolescents using insulin pump therapy // Diabet. Med. 2017. Vol. 34. P. 13801384.

13. Scheiner G., Sobel R.J., Smith D.E., Pick A.J. et al. Insulin pump therapy: guidelines for successful outcomes // Diabetes Educ. 2009. Vol. 35, suppl. 2. P. 29S-41S.

14. McAuley S.A., Ward G.M., Horsburgh J.C. et al. Asymmetric changes in circulating insulin levels after an increase compared with a reduction in insulin pump basal rate in people with type 1 diabetes // Diabet. Med. 2017. Vol. 34. P. 1158-1164.

15. Nimri R. et al. Adjusting insulin doses in patients with type 1 diabetes who use insulin pump and continuous glucose monitoring: variations among countries and physicians // Diabetes Obes. Metab. 2018. Vol. 20, N 10. P. 2458-2466.

16. Beck R.W. et al. Effect of initiating use of an insulin pump in adults with type 1 diabetes using multiple daily insulin injections and continuous glucose monitoring (DIAMOND): a multicentre, randomised controlled trial // Lancet. 2017. Vol. 5, N 9. P. 700-708.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...

Конгресс по аллергологии и иммунологии

23 - 25 июня в Москве состоится 17-й Международный междисциплинарный конгресс по аллергологии и иммунологии Одной из ключевых тем станет обсуждение результатов испытания первого в мире ингаляционного препарата против коронавируса - МИР 19, разработанного ФМБА. Мероприятие...

III клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины.

ФЛМ приглашает к информационному сотрудничеству в рамках Третьего клиниколабораторного Форума специалистов лабораторной медицины. 24-25 июня 2021 года в г. Санкт-Петербург состоится Третий клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины. Место проведения: ФГБУ...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»