Опыт применения селективного забора крови из вен надпочечников у пациента с первичным гиперальдостеронизмом: клинический случай

Резюме

Первичный гиперальдостеронизм - одна из наиболее частых причин развития вторичной артериальной гипертензии. При данном заболевании источником повышенного уровня альдостерона являются опухолевые или гиперпластические изменения в клубочковой зоне коры надпочечников. Развитие первичного гиперальдостеронизма могут вызывать альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника, одно- или двусторонняя надпочечниковая гиперплазия, наследственно обусловленный первичный гиперальдостеронизм, адренокортикальный рак.

Альдостерон-рениновое соотношение в настоящее время - надежный и доступный метод скрининга первичного гиперальдостеронизма. Более точная диагностика первичного гиперальдостеронизма проводится при помощи нагрузочных проб. Для визуализации образований надпочечников используется компьютерная томография надпочечников. Полученные результаты анализируются в комплексе со сравнительным селективным забором крови из вен надпочечников, который позволяет дифференцировать одно- и двустороннее поражение надпочечников.

В настоящей статье описан опыт применения сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников у пациента с доказанным первичным гиперальдостеронизмом. Выполнение сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников целесообразно в сложных клинических случаях у пациентов с двусторонним поражением надпочечников. Однако его методика представляется технически сложной: в большинстве случаев катетеризация правой надпочечниковой вены неуспешна и трактовка результатов исследования крайне затруднительна.

Ключевые слова:гиперальдостеронизм, сравнительный селективный забор крови, образование надпочечника

Финансирование. Работа выполнена в рамках государственного бюджетного финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Для цитирования: Волкова А.Р., Мозгунова В.С., Лискер А.В., Остроухова Е.Н., Арефьева А.Н. Опыт применения селективного забора крови из вен надпочечников у пациента с первичным гиперальдостеронизмом: клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. C. 88-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-88-92

Одной из наиболее частых причин симптоматических артериальных гипертензий (АГ) является первичный гиперальдостеронизм (ПГА).

ПГА - синдром, характеризующийся АГ в результате автономной (или относительно автономной) секреции альдостерона. Как правило, при ПГА источником повышенной концентрации альдостерона являются опухолевые или гиперпластические изменения в клубочковой зоне коры надпочечников. Регуляция секреции альдостерона связана с колебанием эффективного фильтрационного давления в афферентных артериолах клубочков почки. При снижении давления в афферентных артериолах происходит активация клеток macula densa, стимулируется высвобождение ренина и активируется ренин-ангиотензин-альдостеро-новая система [1]. Альдостерон повышает концентрацию натрия в плазме за счет повышения его реабсорбции, снижает концентрацию калия за счет ускорения его секреции [1]. Задержка натрия способствует повышению осмотического давления плазмы, увеличивает объем циркулирующей крови. Высокий уровень натрия также сенсибилизирует сосудистую стенку к воздействию прессорных агентов [1]. Секреция альдостерона не зависит от адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Среди причин ПГА выделяют: альдостерон-продуцирующую аденому надпочечника (АПА, синдром Конна); одно- или двустороннюю надпочечниковую гиперплазию; наследственно обусловленный ПГА, адренокортикальный рак [2].

Исключение ПГА рекомендовано у пациентов со стабильно высоким уровнем артериального давления (АД) (>150 мм рт.ст. для систолического и/или 100 мм рт.ст. для диастолического), зафиксированным трижды в разные дни; у пациентов с АГ, устойчивой к 3 гипотензивным препаратам, включая мочегонное средство, или поддающейся лечению на 4 гипотензивных препаратах или более; у пациентов с АГ и гипокалиемией (в том числе спровоцированной приемом диуретиков); у пациентов с АГ и инциденталомой надпочечника; у пациентов с АГ и отягощенным семейным анамнезом по наличию АГ или инсульта в молодом возрасте (<40 лет); у пациентов с АГ и наличием ПГА у члена семьи первой степени родства, а также у пациентов с АГ и ночным апноэ [2].

В клинической картине ПГА, кроме гипертензивного синдрома, также часто встречаются нейромышечный и дизурический синдромы: так, у 38-75% пациентов с ПГА выявляются мышечная слабость, судороги, парестезии, примерно у 50-70% пациентов - полиурия, полидипсия, никтурия [3]. Было установлено, что снижение уровня калия у пациентов с ПГА выявляется не всегда: концентрация калия <3,5 ммоль/л выявляется у 50% больных с АПА и у 17% больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом [4, 5].

Альдостерон-рениновое соотношение (АРС) в настоящее время - самый надежный и доступный метод скрининга ПГА. Ввиду значительной вариабельности в определении диагностической величины (cut-off) АРС в отношении ПГА существуют таблицы, позволяющие рассчитать диагностические величины АРС в зависимости от метода определения уровня альдостерона, активности ренина плазмы, прямой концентрации ренина и единиц измерения (СИ или традиционные) [4]. Однако определение АРС имеет некоторые недостатки в качестве начального скринингового теста: нередко встречаются как ложноположительные результаты (гиперкалиемия, чрезмерно низкие лабораторные пороги ренина, использование ингибиторов ренина, пероральных контрацептивов), так и ложноотрицательные результаты (гипокалиемия, применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов, одновременное применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II, применение диуретиков, ограничение натрия, беременность) [6].

Более точную диагностику ПГА проводят при помощи нагрузочных проб, направленных на стимуляцию или супрессию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (тест c пероральной натриевой нагрузкой, нагрузочный тест с физиологическим раствором, подавляющий тест с флудрокортизоном, тест с каптоприлом), что уменьшает количество ложноположительных результатов по уровню АРС и является вторым этапом диагностики ПГА [2].

Для визуализации образований надпочечников используется компьютерная томография (КТ) надпочечников. Полученные результаты анализируются в комплексе со сравнительным селективным забором крови из вен надпочечников (ССВЗК).

ССВЗК позволяет дифференцировать одно- и двустороннее поражение надпочечников [2]. При выполнении ССВЗК проводится катетеризация надпочечниковых вен через бедренную вену. Селективный забор слева проводится при положении катетера в точке соединения нижней диафрагмальной и левой надпочечниковой вен [7]. При катетеризации правой надпочечниковой вены могут возникнуть некоторое трудности, связанные с тем, что она очень короткая и впадает в нижнюю полую вену под острым углом (см. рисунок).

Топографо-анатомические особенности правой надпочечниковой вены

Для исключения перекрестных влияний выполняют также забор крови из периферической вены (кубитальной или нижней полой) [2]. В крови, полученной из периферических и надпочечниковых вен, определяют уровни кортизола и альдостерона. Концентрацию кортизола исследуют, для того чтобы подтвердить успешность катетеризации. Оценивается селективность катетеризации (коэффициент селективности) - соотношение концентрации кортизола в надпочечниковой и периферической вене. При проведении исследования без стимуляции препаратами АКТГ короткого действия (отсутствуют в России) соотношение кортизола в надпочечниковой и периферической вене должно быть 3:1 и более [2]. Если в одной из проб крови, взятой из надпочечниковой вены, соотношение с периферическим образцом по кортизолу менее 3:1, это указывает на неэффективность катетеризации [8]. Однако, по данным некоторых авторов, в качестве показателя, свидетельствующего об эффективности ССВЗК (в отсутствие стимуляции) можно использовать коэффициент селективности ≥2,0 [9, 10]. При получении достоверного коэффициента селективности далее рассчитывается коэффициент латерализации по формуле:

Сл = (А1 : К1) / (А2 : К2),

где Сл - коэффициент латерализации; А1 - уровень альдостерона из надпочечниковой вены с той стороны, где концентрация данного гормона выше; К1 - уровень кортизола крови, взятой с этой же стороны; А2 и К2- уровни альдостерона и кортизола с противоположной стороны [8]. Коэффициент латерализации ≥2,0 указывает на одностороннюю автономную секрецию альдостерона, <2,0 - на двустороннее поражение надпочечников [9,11]. Таким образом, использование ССВЗК в дифференциальном диагнозе форм ПГА эффективно снижает риск необоснованной адреналэктомии, основанной на данных КТ.

В настоящей статье описывается клинический случай длительно текущего первичного гиперальдостеронизма, а также применение ССВЗК.

Клинический случай

Пациент С., 64 лет. Из анамнеза известно, что в 1999 г. (в возрасте 44 лет) на плановом осмотре у врача впервые было выявлено повышенное АД (до 170/100 мм рт.ст.). Был рекомендован прием препаратов периндоприл + амлодипин в дозе 5/10 мг. Пациент препарат принимал нерегулярно, АД измерял нерегулярно, далее не обследовался. Привычное АД - 160/100 мм рт.ст, максимально зафиксированные значения АД - 210/110 мм рт.ст. Около 10 лет назад врачом доза периндоприла + амлодипина была увеличена до 10/10 мг, на фоне данной терапии АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт.ст. По поводу вторичного генеза АГ до 2019 г. не обследовался.

В мае 2019 г. обратился к кардиологу ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с жалобами на стойкое повышение уровня АД до 160-170/100 мм рт.ст. На приеме было зафиксировано АД 170/100 мм рт.ст. Начато обследование. 04.06.2019 впервые выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества: в телах обоих надпочечников определяются округлые образования до 20 мм, накапливающие контрастный препарат в артериальную фазу до +29 HU, в паренхиматозную - до +44 HU, с вымыванием в отсроченную фазу до +18 HU. Тогда же была выполнена проба с дексаметазоном (1 мг), оценен уровень кортизола крови на фоне проведения пробы 49,7 нмоль/л, данных за гиперкортицизм не получено. Отменен прием периндоприла + амлодипина, начата терапия верапамилом (40 мг) и моксонидином (0,2 мг).

В августе 2019 г. впервые выявлена гипокалиемия до 2,9-3,5 ммоль/л (3,5-5,1). В сентябре 2019 г. оценены уровни метанефринов суточной мочи, показатели в пределах нормальных значений. 25.09.2019 пациент планово госпитализирован в отделение эндокринологии для продолжения обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, индекс массы тела - 33,6 кг/м2, ожирение I степени. Окружность талии (ОТ) - 116 см, окружность бедер (ОБ) - 113 см, индекс ОТ/ОБ - 1,02 (0,8-0,95), абдоминальное ожирение. АД 160/100 мм рт.ст.

За время госпитализации были оценены уровень гликированного гемоглобина - 4,7%, индекс HOMA-IR - 2,08 (в пределах референса), выполнен пероральный глюкозотолерантный тест - данных за нарушение углеводного обмена не получено. При поступлении выявлена гипокалиемия - 3,4 ммоль/л (3,5-5,1).

Результаты сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников у пациента С.

Примечание. В левой надпочечниковой вене уровень альдостерона повышен до 748,0 пг/мл (22,1-353,0), уровень кортизола значимо повышен - до 1660,8 нмоль/л. В правой надпочечниковой вене уровень альдостерона в норме - 158,0 пг/мл (22,1-353,0), уровень кортизола в норме - 197,8 нмоль/л (180-620).

Начата терапия препаратами калия и магния. Оценен уровень альдостерона - повышен до 523,0 пг/мл (22,1-353,0), уровень ренина снижен до 1,31 мкМЕ/мл (4,40-46,10) на фоне низконормального уровня калия крови - 3,9 ммоль/л (3,5-5,1). Получено значимое превышение АРС (до 39,9), что указывает на автономную секрецию альдостерона.

Таким образом, сложилось представление о наличии у пациента первичного гиперальдостеронизма, вторичной АГ. В связи с наличием образований обоих надпочечников (после нормализации уровня калия) выполнена селективная катетеризация надпочечниковых вен. Результаты ССВЗК представлены в таблице.

По данным офтальмологического осмотра от августа 2019 г.: без патологии. Скорость клубочковой фильтрации -86 мл/мин/1,73 м2, микроальбуминурия <30 мг/сут - данных за гипертоническую нефропатию не получено. По данным эхокардиографии: фракция выброса по Simpson - 63,1%, давление в легочной артерии - 29,0 мм рт.ст., зон гипо- и акинезии нет. Дилатация левого предсердия (41 мм). Выраженная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по типу нарушения расслабления. Умеренные склеродегенеративные изменения аорты с расширением ее в восходящем отделе. Выполнено ультразвуковое исследование почечных артерий: признаки стеноза почечных артерий не выявлены.

На основании полученных данных был рассчитан коэффициент селективности: справа - 0,89, слева - 6,0. Как указывалось ранее, коэффициент селективности выше 2,0 указывает на эффективность катетеризации. Крайне низкий коэффициент селективности справа, вероятно, может быть связан с техническими трудностями при катетеризации правой надпочечниковой вены. Коэффициент латерализации составил 0,56, что предполагает возможность двусторонней автономной секреции альдостерона. В связи с полученным высоким уровнем кортизола левой надпочечниковой вены пациент обследован далее. АКТГ на низконормальном уровне - 9,5 пг/мл (4,7-48,8); кортизол слюны в норме - 1,6 нмоль/л (0,5-11,4). Циркадность ритма кортизола крови сохранена. Выполнена проба с 2 мг дексаметазона, уровень кортизола крови - 57,2 нмоль/л: полного подавления секреции кортизола не произошло, что может указывать на наличие субклинического гиперкортицизма. Принимая во внимание отсутствие подавления уровня кортизола на фоне проведения пробы с дексаметазоном, ряд авторов допускают расчет коэффициента латерализации без учета концентрации кортизола [10]. В таком случае коэффициент латерализации - 4,73, что предполагает одностороннее поражение надпочечника слева.

Заключение

В исследовании описан опыт применения ССВЗК у пациента с доказанным первичным гиперальдостеронизмом. Выполнение ССВЗК целесообразно в сложных клинических случаях, в частности у пациентов с двусторонним поражением надпочечников. Однако методика ССВЗК представляется технически сложной: в большинстве случаев катетеризация правой надпочечниковой вены неуспешна и трактовка результатов исследования крайне затруднительна [12].

На основании проведенного обследования пациента с ПГА далее строится лечебная тактика: либо односторонняя адреналэктомия при доказанной односторонней автономной секреции альдостерона, либо пожизненная медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов.

У пациента С. проводимая терапия препаратами калия, антагонистами минералокортикоидных рецепторов в сочетании с адекватной гипотензивной терапией достаточно успешна: отмечается снижение уровня АД до 140/80 мм рт.ст., уровень калия - 4,1 ммоль/л. В связи с хорошей эффективностью консервативной терапии в настоящее время от оперативного вмешательства решено воздержаться. Пациенту рекомендована повторная госпитализация через 6 мес, наблюдение эндокринологом и кардиологом по месту жительства.

Литература

1. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 837-849.

2. Мельниченко Г.А., Платонова Н.М., Бельцевич Д.Г., Юкина М.Ю., Молашенко Н.В., Трошина Е.А. Первичный гиперальдостеронизм диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. 2017. Т. 19, № 4. С. 75-85.

3. Коротин А.С., Посненкова О.М., Киселев А.Р., Шевченко О.В., Попова Ю.В., Генкал Е.Н. Первичный гиперальдостеронизм под маской резистентной эссенциальной гипертензии: редкое заболевание или редкий диагноз? // РМЖ. 2015. № 15. С. 908-912.

4. Клинические рекомендации по материалам Консенсуса по первичному гиперальдостеронизму // Эндокринная хирургия. 2008. Т. 2, № 3. С. 6-18.

5. Funder J.W., Carey R.M., Mantero F., Murad M.H., Reincke M., Shibata H. et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 101, N 5. P. 1889-1916. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2015-4061

6. Wrenn S.M., Vaidya A., Lubitz C.C. Primary aldosteronism // Gland Surg. 2020. Vol. 9, N 1. P. 14-24. DOI: https://doi.org/10.21037/gs.2019.10.23

7. Ситкин И.И., Фадеев В.В., Бельцевич Д.Г., Рогаль Е.Ю., Молашенко Н.В, Колесникова Г.С. Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма: роль и место сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен // Проблемы эндокринологии. 2011. № 2. С. 52-56.

8. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Салухов В.В., Труфанов Г.Е. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. Москва : ГЭОТАР-Медиа. 2017. С. 211-212.

9. Rossi G.P The adrenal vein sampling international study (AVIS) for identifying the major subtypes of primary aldosteronism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 97, N 5. P. 1606-1614. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2011-2830

10. Шифман Б.М., Платонова Н.М., Молашенко Н.В. и др. Первичный гиперальдостеронизм: сложности диагностики (клинический случай и краткий обзор) // Терапевтический архив. 2019. Т. 91. № 10. С. 91-99.

11. Реброва Д.В., Шафигуллина З.Р., Лисицын А.А., Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Объедкова Е.В. и др. Критерии латерализации при селективном заборе крови из надпочечниковых вен у больных с первичным гиперальдостеронизмом по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. 2015. Т. 7, № 1. С. 34-39.

12. Buffolo F., Monticone S., Williams T.A. et al. Subtype diagnosis of primary aldosteronism: is adrenal vein sampling always necessary? // Int. J. Mol. Sci. 2017. Vol. 18, N 4. P. 848. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms18040848

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...

Конгресс по аллергологии и иммунологии

23 - 25 июня в Москве состоится 17-й Международный междисциплинарный конгресс по аллергологии и иммунологии Одной из ключевых тем станет обсуждение результатов испытания первого в мире ингаляционного препарата против коронавируса - МИР 19, разработанного ФМБА. Мероприятие...

III клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины.

ФЛМ приглашает к информационному сотрудничеству в рамках Третьего клиниколабораторного Форума специалистов лабораторной медицины. 24-25 июня 2021 года в г. Санкт-Петербург состоится Третий клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины. Место проведения: ФГБУ...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»