Оценка вариабельности уровня гликемии на основе самоконтроля. Результаты пилотного проекта
РезюмеСовременные подходы к терапии сахарного диабета (СД) 1-го типа предполагают оценку качества гликемического контроля по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови. Однако в последнее время приобретает важное значение оценка вариабельности гликемии (ВГ) как независимого фактора риска развития тяжелых гипогликемических состояний, диабетической микро- и макроангиопатии. Как правило, для оценки ВГ требуется проведение непрерывного мониторинга гликемии (НМГ). Представляет интерес возможность оценки ВГ посредством проведения структурированного самоконтроля гликемии (СКГ) с последующей статистической обработкой полученных данных.
Цель - изучение возможности использования СКГ для оценки ВГ в сравнении с НМГ.
Материал и методы. Пациентам был установлен сенсор НМГ (IPro) с одновременным проведением СКГ в течение 14 дней. Проведен статистический анализ полученных данных.
Результаты. Обследованы 25 пациентов с СД 1-го типа: 7 (28,0%) мужчин и 18 (72,0%) женщин. Возраст пациентов - 41,0±12,8 года, длительность заболевания - 18,7±12,7 года, индекс массы тела - 26,4±4,7 кг/м2, HbA1c - 7,9±1,8%. Выявлена сильная прямая корреляция между коэффициентом вариации (coefficients of variation, CV), полученным по данным СКГ и НМГ (r=0,965, p<0,001).
Заключение. Выявлена прямая сильная корреляция между CV, установленным при анализе данных НМГ, и СКГ (r=0,947, p<0,001). При этом CV, полученный в ходе проведения СКГ, в 96% случаев превышает показатель, рассчитанный по итогам НМГ. У 88% пациентов показатели ВГ, определенные с помощью НМГ и СКГ, статистически значимо не различаются (p>0,05). При CV по СКГ >40% вероятность CV >36,0% по НМГ превышает 95%.
Ключевые слова:непрерывный мониторинг гликемии, вариабельность гликемии, дневник вариабельности гликемии
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Анциферов М.Б., Демидов Н.А., Котешкова О.М., Маркова Т.Н., Пашкова Е.Ю., Мишра О.А., Курганович А.В. Оценка вариабельности уровня гликемии на основе самоконтроля. Результаты пилотного проекта // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. C. 26-31. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-26-31
Вариабельность уровня глюкозы в крови рассматривают как один из важнейших маркеров микро- и макрососудистого риска [1] у больных сахарным диабетом (СД). Кроме того, высокая вариабельность гликемии (ВГ) ассоциирована с риском развития тяжелой гипогликемии. В этой связи приобретает важное значение внедрение доступных методов оценки ВГ в реальную клиническую практику.
Согласно действующим клиническим рекомендациям, ВГ определяют с помощью проведения непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) в течение 14 дней. Устройства для НМГ определяют уровень глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 мин. Таким образом, за 14 дней выполняется примерно 4 тыс. измерений. Согласно действующим рекомендациям, расчетным показателем, характеризующим уровень вариабельности, считают коэффициент вариации (Coefficients of variation, CV), который рассчитывают по формуле: стандартное отклонение/ среднее значение полученных за 14 дней показателей. CV выше 36% трактуют как высокую ВГ, ниже 36% - как низкую.
Основная проблема, препятствующая широкому распространению данной методики,- низкий уровень доступности НМГ. Таким образом, в настоящее время актуальна разработка различных методов оценки ВГ на основе показателей самоконтроля глюкозы крови.
В Москве 19 июня 2018 г. состоялось заседание Научно-консультативного совета по оценке возможностей улучшения результатов лечения СД путем использования ВГ в качестве дополнительного критерия эффективности контроля гликемии. Были сделаны выводы о необходимости использования ВГ как дополнительного критерия эффективности проводимой терапии наряду с определением уровня HbA1c в крови всех пациентов с СД 1-го и 2-го типа, находящихся на интенсивной инсулинотерапии, не достигающих целей терапии, а также у пациентов при любом режиме инсулинотерапии, не достигших целей гликемического контроля из-за наличия гипогликемических состояний [2].
При проведении самоконтроля глюкозы крови с использованием индивидуального глюкометра его частота, как правило, не превышает 4-7 раз в сутки. Проведение более частого самоконтроля глюкозы крови в реальной жизни встречается крайне редко, так как частота самоконтроля глюкозы крови лимитируется необходимостью прокола пальца и использования большего количества тест-полосок.
Таким образом, при проведении самоконтроля глюкозы крови можно получить 60-90 показателей уровня глюкозы крови за 14 дней наблюдения. Возможность интерпретации состояния углеводного обмена на основании 60-90 показателей гликемии за 14 дней вызывает ряд вопросов.
1. Будут ли иметь статистическую значимость различия в показателях CV, полученных посредством НМГ и с помощью самоконтроля глюкозы крови у одного и того же человека за 14 дней?
2. Какой уровень CV, полученный с помощью самоконтроля глюкозы крови на основе реального числа измерений за 14 дней, с 95% вероятностью будет свидетельствовать о высокой ВГ?
Цель данной работы - исследование возможности использования самоконтроля гликемии (СКГ) для оценки вариабельности гликемии (CV) в сравнении с НМГ.
Задачи исследования:
1. Провести НМГ у 50 больных СД 1-го типа с параллельным измерением гликемии 4-7 раз в день в течение 14 дней.
2. Провести статистический анализ полученных данных для оценки статистической значимости различий между показателями СКГ и НМГ.
Критерии включения
1. Больные СД 1-го типа.
2. Возраст старше 18 лет.
3. HbA1c <10% и отсутствие кетоацидоза на момент включения в программу.
4. Желание и возможность пациента посещать врача в течение наблюдательной программы, а также использовать непрерывный мониторинг гликемии (IPro).
5. Желание и возможность пациента проводить СКГ 4-7 раз в день и фиксировать результаты в дневнике вариабельности гликемии.
Критерии исключения
1. Наличие любых сопутствующих заболеваний и состояний, которые могли бы помешать проведению НМГ или препятствовали бы проведению СКГ 4-7 раз в день и заполнению дневника ВГ.
2. Беременность и грудное вскармливание.
Материал и методы
Пациентам, включенным в наблюдательную программу, устанавливали сенсор IPro для суточного мониторинга уровня глюкозы. Так как длительность работы сенсора составляет 7 дней, для проведения данной работы было использовано по 2 сенсора на каждого пациента.
Для анализа данных самоконтроля использовали дневник ВГ - специально разработанный математический инструмент, который позволяет на основе проводимого ежедневного самоконтроля (4-7 измерений в сутки) рассчитывать основные (CV) и дополнительные показатели вариабельности гликемии: индекс риска гипогликемии (Low blood glucose index, LBGI), индекс риска гипергликемии (High blood glucose index, HBGI), среднесуточный диапазон риска (Average daily risk range, ADRR) (рис. 1).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,645,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Дневник вариабельности гликемии (часть 1). Поля для заполнения показателей самоконтроля гликемии
Расчетные показатели формируются в цифровом виде, при этом меняется цвет текстового поля (красный, желтый, зеленый) (рис. 2).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,645,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 2 Дневник вариабельности гликемии (часть 2). Поля для автоматического расчета показателей вариабельности гликемии (CV, LBGI, HBGI, ADRR)
Таким образом, врач и пациент имеют дополнительную возможность интерпретации данных с учетом целевых параметров по каждому индексу (указаны в таблице рядом с соответствующими индексами) на основании цвета соответствующей ячейки (рис. 3).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,645,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Дневник вариабельности гликемии (часть 3). Информация для интерпретации полученных показателей
После получения результатов за 14 дней наблюдения был проведен статистический анализ данных, полученных с помощью СКГ и НМГ с использованием программы Statistica 11.
Результаты
На момент проведения анализа получены результаты обследования 25 больных СД 1-го типа: 7 (28,0%) мужчин и 18 (72,0%) женщин. При этом 19 (76,0%) пациентов находились на базис-болюсной инсулинотерапии, 6 (24,0%) пациентов - на инсулинотерапии с использованием инсулинового дозатора.
Средний возраст пациентов составил 41,0±12,8 года, длительность заболевания - 18,7±12,7 года, индекс массы тела - 26,4±4,7 кг/м2, HbA1c - 7,9±1,8%.
У больных на базис-болюсной инсулинотерапии доза базального инсулина составила 27,3±20,4 ЕД, прандиального - 24,9±7,1 ЕД. Среди пациентов, использовавших инсулиновый дозатор, суточная доза инсулина составила 64,0±8,7 ЕД.
У пациентов диагностированы следующие осложнения СД: ретинопатия - у 11 (44,0%) человек, нефропатия - у 6 (24,0%), невропатия - у 15 (60,0%).
При сборе анамнеза 11 (44,0%) пациентов указывали на гипогликемические состояния в течение 4 нед до включения в исследование.
На основе проведенного анализа данных выявлена сильная прямая корреляция между CV, полученным при статистическом анализе показателей СКГ и НМГ (r=0,965, p<0,001).
На рис. 4 показано, что с ростом показателя CV, полученным посредством СКГ, пропорционально растет и показатель CV, определенный при НМГ. При этом в большинстве случаев показатель CV, рассчитанный при проведении СКГ, превышает, а реже - равен показателю CV, полученному при НМГ.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,645,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Коэффициент вариации (CV) по данным самоконтроля гликемии и непрерывного мониторинга гликемии (IPro) у больных сахарным диабетом 1-го типа
В 22 (88,0%) из 25 случаев между показателями CV, полученными из двух разных источников, не выявлено статистически значимых различий. В 3 случаях различия носили статистически значимый характер (p<0,05).
Обсуждение
Полученные результаты указывают на наличие сильной положительной корреляции показателей ВГ, определенных с помощью двух различных методик: СКГ и НМГ. Между тем существуют определенные ограничения в интерпретации полученных результатов. Не вызывает сомнений, что большое влияние на качество данных оказывают особенности проведения самоконтроля глюкозы крови у каждого конкретного пациента. При проведении НМГ практически все колебания гликемии попадают в расчет ВГ. В случае же применения СКГ с оценкой только препрандиальных или только постпрандиальных точек измерения гликемии полученные данные не будут в полной мере отражены все аспекты ВГ. Таким образом, необходимо разработать стандартную методику проведения СКГ для оценки ВГ.
Между тем вывод о возможности скрининга больных СД 1-го типа с помощью оценки ВГ по результатам СКГ (выявление больных с CV >40%) имеет большое практическое значение. Удобным инструментом для проведения подобного скрининга служит использование дневника ВГ, который не только предоставляет информацию для врача, но и в простой и наглядной форме позволяет самому пациенту следить за изменением показателей ВГ. CV >40%, полученный по результатам проведения СКГ, можно считать объективным основанием для направления данного пациента на НМГ с целью более качественной оценки показателей ВГ с последующей коррекцией терапии. Таким образом можно повысить эффективность использования такого диагностического ресурса, как НМГ.
Учитывая вышеизложенное, необходимы дополнительные исследования для разработки методологии проведения СКГ и использования оценки показателей ВГ, полученных с помощью СКГ, с целью внедрения в реальную клиническую практику.
Выводы
1. Выявлена прямая сильная корреляция между CV, полученными на основе результатов НМГ и показателей СКГ (r=0,947, p<0,001).
2. У 88% пациентов показатели ВГ, полученные с помощью НМГ и СКГ, статистически значимо не различаются (p>0,05).
3. Показатели CV, определенные при проведении СКГ, в 96% случаев оказываются выше, чем полученные с помощью НМГ.
4. Если по результатам проведения СКГ CV >40%, то вероятность получения высокого показателя CV (>36,0%) по итогам НМГ превышает 95%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mazze R.S. Making sense of glucose monitoring technologies from SMBG to CGM // Diabetes Technol. Ther. 2005. Vol. 7. P. 784-787. DOI: https://doi.Org/10.1089/dia.2005.7.784
2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Зилов А.В., Майоров А.Ю., Маркова Т.Н., Демидов Н.А. и др. Резолюция по итогам первой рабочей встречи научно-консультативного совета по вопросу "Актуальные проблемы вариабельности гликемии как нового критерия гликемического контроля и безопасности терапии сахарного диабета" // Сахарный диабет. 2019. Т. 22, № 3. С. 281-288.