Оценка вариабельности уровня гликемии на основе самоконтроля. Результаты пилотного проекта

Резюме

Современные подходы к терапии сахарного диабета (СД) 1-го типа предполагают оценку качества гликемического контроля по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови. Однако в последнее время приобретает важное значение оценка вариабельности гликемии (ВГ) как независимого фактора риска развития тяжелых гипогликемических состояний, диабетической микро- и макроангиопатии. Как правило, для оценки ВГ требуется проведение непрерывного мониторинга гликемии (НМГ). Представляет интерес возможность оценки ВГ посредством проведения структурированного самоконтроля гликемии (СКГ) с последующей статистической обработкой полученных данных.

Цель - изучение возможности использования СКГ для оценки ВГ в сравнении с НМГ.

Материал и методы. Пациентам был установлен сенсор НМГ (IPro) с одновременным проведением СКГ в течение 14 дней. Проведен статистический анализ полученных данных.

Результаты. Обследованы 25 пациентов с СД 1-го типа: 7 (28,0%) мужчин и 18 (72,0%) женщин. Возраст пациентов - 41,0±12,8 года, длительность заболевания - 18,7±12,7 года, индекс массы тела - 26,4±4,7 кг/м2, HbA1c - 7,9±1,8%. Выявлена сильная прямая корреляция между коэффициентом вариации (coefficients of variation, CV), полученным по данным СКГ и НМГ (r=0,965, p<0,001).

Заключение. Выявлена прямая сильная корреляция между CV, установленным при анализе данных НМГ, и СКГ (r=0,947, p<0,001). При этом CV, полученный в ходе проведения СКГ, в 96% случаев превышает показатель, рассчитанный по итогам НМГ. У 88% пациентов показатели ВГ, определенные с помощью НМГ и СКГ, статистически значимо не различаются (p>0,05). При CV по СКГ >40% вероятность CV >36,0% по НМГ превышает 95%.

Ключевые слова:непрерывный мониторинг гликемии, вариабельность гликемии, дневник вариабельности гликемии

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Анциферов М.Б., Демидов Н.А., Котешкова О.М., Маркова Т.Н., Пашкова Е.Ю., Мишра О.А., Курганович А.В. Оценка вариабельности уровня гликемии на основе самоконтроля. Результаты пилотного проекта // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. C. 26-31. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-26-31

Вариабельность уровня глюкозы в крови рассматривают как один из важнейших маркеров микро- и макрососудистого риска [1] у больных сахарным диабетом (СД). Кроме того, высокая вариабельность гликемии (ВГ) ассоциирована с риском развития тяжелой гипогликемии. В этой связи приобретает важное значение внедрение доступных методов оценки ВГ в реальную клиническую практику.

Согласно действующим клиническим рекомендациям, ВГ определяют с помощью проведения непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) в течение 14 дней. Устройства для НМГ определяют уровень глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 мин. Таким образом, за 14 дней выполняется примерно 4 тыс. измерений. Согласно действующим рекомендациям, расчетным показателем, характеризующим уровень вариабельности, считают коэффициент вариации (Coefficients of variation, CV), который рассчитывают по формуле: стандартное отклонение/ среднее значение полученных за 14 дней показателей. CV выше 36% трактуют как высокую ВГ, ниже 36% - как низкую.

Основная проблема, препятствующая широкому распространению данной методики,- низкий уровень доступности НМГ. Таким образом, в настоящее время актуальна разработка различных методов оценки ВГ на основе показателей самоконтроля глюкозы крови.

В Москве 19 июня 2018 г. состоялось заседание Научно-консультативного совета по оценке возможностей улучшения результатов лечения СД путем использования ВГ в качестве дополнительного критерия эффективности контроля гликемии. Были сделаны выводы о необходимости использования ВГ как дополнительного критерия эффективности проводимой терапии наряду с определением уровня HbA1c в крови всех пациентов с СД 1-го и 2-го типа, находящихся на интенсивной инсулинотерапии, не достигающих целей терапии, а также у пациентов при любом режиме инсулинотерапии, не достигших целей гликемического контроля из-за наличия гипогликемических состояний [2].

При проведении самоконтроля глюкозы крови с использованием индивидуального глюкометра его частота, как правило, не превышает 4-7 раз в сутки. Проведение более частого самоконтроля глюкозы крови в реальной жизни встречается крайне редко, так как частота самоконтроля глюкозы крови лимитируется необходимостью прокола пальца и использования большего количества тест-полосок.

Таким образом, при проведении самоконтроля глюкозы крови можно получить 60-90 показателей уровня глюкозы крови за 14 дней наблюдения. Возможность интерпретации состояния углеводного обмена на основании 60-90 показателей гликемии за 14 дней вызывает ряд вопросов.

1. Будут ли иметь статистическую значимость различия в показателях CV, полученных посредством НМГ и с помощью самоконтроля глюкозы крови у одного и того же человека за 14 дней?

2. Какой уровень CV, полученный с помощью самоконтроля глюкозы крови на основе реального числа измерений за 14 дней, с 95% вероятностью будет свидетельствовать о высокой ВГ?

Цель данной работы - исследование возможности использования самоконтроля гликемии (СКГ) для оценки вариабельности гликемии (CV) в сравнении с НМГ.

Задачи исследования:

1. Провести НМГ у 50 больных СД 1-го типа с параллельным измерением гликемии 4-7 раз в день в течение 14 дней.

2. Провести статистический анализ полученных данных для оценки статистической значимости различий между показателями СКГ и НМГ.

Критерии включения

1. Больные СД 1-го типа.

2. Возраст старше 18 лет.

3. HbA1c <10% и отсутствие кетоацидоза на момент включения в программу.

4. Желание и возможность пациента посещать врача в течение наблюдательной программы, а также использовать непрерывный мониторинг гликемии (IPro).

5. Желание и возможность пациента проводить СКГ 4-7 раз в день и фиксировать результаты в дневнике вариабельности гликемии.

Критерии исключения

1. Наличие любых сопутствующих заболеваний и состояний, которые могли бы помешать проведению НМГ или препятствовали бы проведению СКГ 4-7 раз в день и заполнению дневника ВГ.

2. Беременность и грудное вскармливание.

Материал и методы

Пациентам, включенным в наблюдательную программу, устанавливали сенсор IPro для суточного мониторинга уровня глюкозы. Так как длительность работы сенсора составляет 7 дней, для проведения данной работы было использовано по 2 сенсора на каждого пациента.

Для анализа данных самоконтроля использовали дневник ВГ - специально разработанный математический инструмент, который позволяет на основе проводимого ежедневного самоконтроля (4-7 измерений в сутки) рассчитывать основные (CV) и дополнительные показатели вариабельности гликемии: индекс риска гипогликемии (Low blood glucose index, LBGI), индекс риска гипергликемии (High blood glucose index, HBGI), среднесуточный диапазон риска (Average daily risk range, ADRR) (рис. 1).

Рис. 1. Дневник вариабельности гликемии (часть 1). Поля для заполнения показателей самоконтроля гликемии

Расчетные показатели формируются в цифровом виде, при этом меняется цвет текстового поля (красный, желтый, зеленый) (рис. 2).

Рис. 2 Дневник вариабельности гликемии (часть 2). Поля для автоматического расчета показателей вариабельности гликемии (CV, LBGI, HBGI, ADRR)

Таким образом, врач и пациент имеют дополнительную возможность интерпретации данных с учетом целевых параметров по каждому индексу (указаны в таблице рядом с соответствующими индексами) на основании цвета соответствующей ячейки (рис. 3).

Рис. 3. Дневник вариабельности гликемии (часть 3). Информация для интерпретации полученных показателей

После получения результатов за 14 дней наблюдения был проведен статистический анализ данных, полученных с помощью СКГ и НМГ с использованием программы Statistica 11.

Результаты

На момент проведения анализа получены результаты обследования 25 больных СД 1-го типа: 7 (28,0%) мужчин и 18 (72,0%) женщин. При этом 19 (76,0%) пациентов находились на базис-болюсной инсулинотерапии, 6 (24,0%) пациентов - на инсулинотерапии с использованием инсулинового дозатора.

Средний возраст пациентов составил 41,0±12,8 года, длительность заболевания - 18,7±12,7 года, индекс массы тела - 26,4±4,7 кг/м2, HbA1c - 7,9±1,8%.

У больных на базис-болюсной инсулинотерапии доза базального инсулина составила 27,3±20,4 ЕД, прандиального - 24,9±7,1 ЕД. Среди пациентов, использовавших инсулиновый дозатор, суточная доза инсулина составила 64,0±8,7 ЕД.

У пациентов диагностированы следующие осложнения СД: ретинопатия - у 11 (44,0%) человек, нефропатия - у 6 (24,0%), невропатия - у 15 (60,0%).

При сборе анамнеза 11 (44,0%) пациентов указывали на гипогликемические состояния в течение 4 нед до включения в исследование.

На основе проведенного анализа данных выявлена сильная прямая корреляция между CV, полученным при статистическом анализе показателей СКГ и НМГ (r=0,965, p<0,001).

На рис. 4 показано, что с ростом показателя CV, полученным посредством СКГ, пропорционально растет и показатель CV, определенный при НМГ. При этом в большинстве случаев показатель CV, рассчитанный при проведении СКГ, превышает, а реже - равен показателю CV, полученному при НМГ.

Рис. 4. Коэффициент вариации (CV) по данным самоконтроля гликемии и непрерывного мониторинга гликемии (IPro) у больных сахарным диабетом 1-го типа

В 22 (88,0%) из 25 случаев между показателями CV, полученными из двух разных источников, не выявлено статистически значимых различий. В 3 случаях различия носили статистически значимый характер (p<0,05).

Обсуждение

Полученные результаты указывают на наличие сильной положительной корреляции показателей ВГ, определенных с помощью двух различных методик: СКГ и НМГ. Между тем существуют определенные ограничения в интерпретации полученных результатов. Не вызывает сомнений, что большое влияние на качество данных оказывают особенности проведения самоконтроля глюкозы крови у каждого конкретного пациента. При проведении НМГ практически все колебания гликемии попадают в расчет ВГ. В случае же применения СКГ с оценкой только препрандиальных или только постпрандиальных точек измерения гликемии полученные данные не будут в полной мере отражены все аспекты ВГ. Таким образом, необходимо разработать стандартную методику проведения СКГ для оценки ВГ.

Между тем вывод о возможности скрининга больных СД 1-го типа с помощью оценки ВГ по результатам СКГ (выявление больных с CV >40%) имеет большое практическое значение. Удобным инструментом для проведения подобного скрининга служит использование дневника ВГ, который не только предоставляет информацию для врача, но и в простой и наглядной форме позволяет самому пациенту следить за изменением показателей ВГ. CV >40%, полученный по результатам проведения СКГ, можно считать объективным основанием для направления данного пациента на НМГ с целью более качественной оценки показателей ВГ с последующей коррекцией терапии. Таким образом можно повысить эффективность использования такого диагностического ресурса, как НМГ.

Учитывая вышеизложенное, необходимы дополнительные исследования для разработки методологии проведения СКГ и использования оценки показателей ВГ, полученных с помощью СКГ, с целью внедрения в реальную клиническую практику.

Выводы

1. Выявлена прямая сильная корреляция между CV, полученными на основе результатов НМГ и показателей СКГ (r=0,947, p<0,001).

2. У 88% пациентов показатели ВГ, полученные с помощью НМГ и СКГ, статистически значимо не различаются (p>0,05).

3. Показатели CV, определенные при проведении СКГ, в 96% случаев оказываются выше, чем полученные с помощью НМГ.

4. Если по результатам проведения СКГ CV >40%, то вероятность получения высокого показателя CV (>36,0%) по итогам НМГ превышает 95%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mazze R.S. Making sense of glucose monitoring technologies from SMBG to CGM // Diabetes Technol. Ther. 2005. Vol. 7. P. 784-787. DOI: https://doi.Org/10.1089/dia.2005.7.784

2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Зилов А.В., Майоров А.Ю., Маркова Т.Н., Демидов Н.А. и др. Резолюция по итогам первой рабочей встречи научно-консультативного совета по вопросу "Актуальные проблемы вариабельности гликемии как нового критерия гликемического контроля и безопасности терапии сахарного диабета" // Сахарный диабет. 2019. Т. 22, № 3. С. 281-288.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»