Гликлазид МВ: очевидные преимущества

Резюме

Препараты сульфонилмочевины - эффективные сахароснижающие средства для приема внутрь, длительное время используемые в клинической практике. Хотя все они имеют общий механизм действия, на их фармакокинетические и фармакодинамические свойства влияют режим дозирования, скорость всасывания, продолжительность действия, путь элиминации, тканевая специфичность и аффинность в отношении рецепторов β-клеток поджелудочной железы. В их ряду выделяют лекарственный препарат, характеризующийся не только наибольшей эффективностью в отношении снижения гликированного гемоглобина (HbA1c), но и доказанными преимуществами в отношении риска развития гипогликемии, а также сердечно-сосудистой и почечной безопасности. Это оригинальный гликлазид МВ (Диабетон МВ®), который по эффективности снижения уровня HbA1c (в среднем на 1,04%) превосходит представителей других классов сахароснижающих препаратов для приема внутрь, в частности ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (снижение на 0,58-0,72%), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (снижение на 0,65-1,01%) и тиазолидиндионов (снижение на 0,62-0,98%).

Гликлазид МВ обладает гибкостью титрации и удобным режимом приема. Препарат характеризуется низким риском развития гипогликемии и может быть использован без опасений в период Рамадана, во время голодания. Гликлазид МВ также снижает вариабельность гликемии. Его можно комбинировать с другими гипогликемическими средствами.

Ключевые слова:гликлазид МВ, сахарный диабет, Рамадан, гипогликемия, безопасность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Моргунов Л.Ю., Ерина Е.Э. Гликлазид МВ: очевидные преимущества // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. C. 74-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-74-81

В последние годы в лечении сахарного диабета 2-го типа (СД2) произошли заметные изменения. Появление множества новых лекарств и классов препаратов обогатило и расширило выбор доступных методов терапии этого широко распространенного заболевания. Кроме того, общий подход к ведению заболевания эволюционировал от тактики лечения, отражающей исключительно позицию врача, до комплексной помощи, направленной на пациента.

С момента первого внедрения более 50 лет назад в клиническую практику препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) они устойчиво и стабильно присутствуют в качестве важных компонентов в терапии СД2 [1]. Сам класс препаратов на протяжении этих лет был дополнен и обновлен, а также разработана модифицированная форма высвобождения действующего вещества, которая обеспечивает максимальную эффективность при минимальном риске побочных эффектов.

В последние годы появление новых классов лекарственных средств привело к дебатам относительно полезности и жизнеспособности ПСМ в качестве терапевтического решения для лечения СД2. Участники дискуссий нередко рассматривают ПСМ как однородную группу с высоким риском гипогликемии и сердечно-сосудистых осложнений. Такая оценка может быть справедлива только для производных сульфонилмочевины первой генерации.

Новое поколение ПСМ заслуживает того, чтобы его рассматривать в лучшем свете, поскольку клинический опыт и растущее количество научных данных, включая результаты недавних исследований по оценке сердечно-сосудистых исходов, показывают, что оригинальные и инновационные лекарственные средства этого класса зарекомендовали себя как безопасные и эффективные терапевтические агенты. Тот факт, что они к тому же доступны по цене, следует рассматривать как дополнительное преимущество, позволяющее обществу справляться с таким экономическим бременем, как непрерывно растущее число пациентов с СД2 [2].

Хотя все производные сульфонилмочевины имеют общий механизм действия и выраженный сахароснижающий эффект, на их фармакокинетические и фармакодинамические свойства влияют такие факторы, как режим дозирования, скорость всасывания, продолжительность действия, путь выведения, тканевая специфичность и аффинность к рецепторам р-клеток поджелудочной железы. Поэтому в их ряду можно выделить препарат с доказанными отличиями в отношении риска развития гипогликемии, безопасности для сердечно-сосудистой системы и почек. Гликлазид МВ - ПСМ II поколения, обладающий всеми этими свойствами, включая удобство применения внутрь 1 раз в сутки [3].

У больных СД2, которым требуется снижение уровня гликемии, в дополнение к монотерапии препаратами первой линии сульфонилмочевину можно рассматривать как предпочтительный вариант второй очереди. Данные рандомизированных контролируемых исследований неизменно демонстрируют, что лекарственные формы сульфонилмочевины нового поколения служат эффективными гипогликемическими средствами, а риск тяжелой гипогликемии при их применении низок. Как рандомизированные контролируемые, так и обсервационные исследования в реальной клинической практике показали отсутствие повышенного риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при использовании ПСМ более поздней генерации по сравнению с другими сахароснижающими препаратами, в том числе в пределах одного класса. Так, применение гликлазида МВ ассоциировано со значительно более низким риском общей смертности или летальности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с глибенкламидом, а также самой низкой частотой гипогликемии по сравнению с другими препаратами этой группы [4].

Тем не менее некоторая неопределенность в отношении выбора сахароснижающего препарата второй линии все еще сохраняется. Американская диабетическая ассоциация (American Dietetic Association, ADA) для пациентов с СД2 и недостаточностью гликемического контроля метформином предлагает следующие классы: производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) [5]. ADA и Европейская ассоциация по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) группируют все ПСМ в один класс, не принимая во внимание их различия и не позволяя подчеркнуть преимущества отдельных представителей этой группы [6].

Доказано, что ПСМ поздней генерации эффективны, безопасны и хорошо переносятся в различных клинических ситуациях. Было подтверждено в исследованиях, что оригинальный гликлазид МВ (Диабетон МВ®) улучшает сердечно-сосудистые исходы, обеспечивает благоприятное долгосрочное влияние на контроль гликемии и увеличивает продолжительность жизни. Надежные доказательства, полученные в результате таких исследований, как ADVANCE [7], ADVANCE-ON [8] и Steno-2 [9], подтвердили это и позволили взглянуть на гликлазид по-новому. Веские доказательства, полученные в исследовании ADVANCE, нашли отражение в регистрации нового показания для оригинального гликлазида МВ (Диабетон МВ®) и звучат как "профилактика осложнений СД2, снижение риска микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) и макрососудистых (инфаркт миокарда, инсульт) осложнений у пациентов с СД2 путем интенсивного гликемического контроля" [10].

Сердечно-сосудистые заболевания считаются наиболее тяжелыми осложнениями СД. Гликлазид МВ демонстрирует безопасность у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Этот препарат, в отличие от глибенкламида, не нарушает механизмы ишемического прекондиционирования. Его применение не ассоциируется с риском увеличения инсульта или ампутации пальцев стопы, поэтому может использоваться у больных СД2 с цереброваскулярными заболеваниями или заболеванием периферических артерий либо риском их развития. Отсутствуют данные о негативном влиянии гликлазида МВ у больных с СД2 и сердечной недостаточностью. Таким образом, согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, он может быть выбран для лечения пациентов с СД2 и хронической сердечной недостаточностью как безопасный/нейтральный, в то время как глибенкламид категорически не рекомендован таким больным [11].

В ходе исследования ADVANCE, в котором оценивали интенсивную стратегию снижения уровня глюкозы на основе оригинального гликлазида МВ по сравнению со стандартной терапией, выявили нефропротективное действие оригинального гликлазида МВ на всех стадиях почечного континуума, способствующее предупреждению прогрессирования диабетической нефропатии. Первичная профилактика характеризовалась снижением риска впервые возникшей микро- и макроальбуминурии, как -9 и -30% соответственно, а в 20% случаев был отмечен регресс до альбуминурии. Также интересно отметить отсроченный эффект этой ранней интенсивной стратегии на основе гликлазида МВ, что подтверждается значительным уменьшением случаев терминальной стадии хронической почечной недостаточности в конце исследования ADVANCE-ON, 5,4-летнего периода наблюдения ADVANCE без разницы в средних значениях HbA1c между 2 группами в конце наблюдения: -65% терминальной стадии хронической почечной недостаточности в общей популяции и -84% терминальной стадии хронической почечной недостаточности у пациентов без диабетической нефропатии на исходном этапе [12, 13].

В реальной клинической практике полученные результаты свидетельствуют о том, что в сопоставимой когорте пациентов с СД2 применение гликлазида ассоциировалось со значительно более низким риском развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности и удвоением уровня креатинина по сравнению с глимепиридом. Как и в исследовании ADVANCE, эти результаты подтверждают пользу раннего начала и поддержания интенсивного лечения оригинальным гликлазидом МВ для предотвращения серьезных, клинически значимых осложнений в дальнейшем, поддерживая отличительные ренопротективные свойства гликлазида [14]. Более того, при хронической болезни почек I-III стадии не требуется коррекции дозы гликлазидом МВ [15] и, согласно позиции российских экспертов, отраженной в клинических рекомендациях "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", пациентам с СД2 и хронической почечной недостаточностью из всех представителей ПСМ только гликлазид МВ отмечен в качестве приоритетной рекомендации в случае хронической болезни почек С 1-3а [11].

В ретроспективном когортном исследовании Clinical Practice Research Datalink (CPRD) - первом прямом сравнительном анализе оценивали возможности гликлазида МВ и ситаглиптина в реальной клинической практике. Исследование было ретроспективной оценкой базы данных клинической практики в Великобритании за 9-летний период. Когорта состояла из взрослых пациентов с СД2, впервые получивших гликлазид МВ или ситаглиптин в качестве терапии второй линии, добавленной к метформину, при уровне HbA1c >7,0%. Пациенты были сопоставлены в соотношении 1:1, при этом оценка подбора подобного по вероятности (склонности) была осуществлена до и после подбора пар. Перед началом исследования уровень HbA1c у 1986 пациентов обеих групп составил в среднем 8,5%. Цель состояла в том, чтобы определить, у какого процента больных HbA1c снизится до уровня <7% на фоне терапии гликлазидом МВ или ситаглиптином.

Достижение вышеописанных ориентиров оценивали с учетом продолжительности лечения (время до замены лекарственного препарата, добавления нового метода лечения или прекращения гипогликемической терапии) и приверженности терапии с учетом обычных ограничений для исследований такого рода. Вторичные конечные точки включали время до достижения уровня HbA1c ≤6,5%, время снижения HbA1c от исходного уровня на ≥1%, постоянство и длительность терапии, а также гипогликемические события. Пациенты, получавшие гликлазид МВ, с большей вероятностью достигали HbA1c <7,0% (относительный риск: 1,35; 95% доверительный интервал: 1,15-1,57), HbA1c ≤6,5% (относительный риск: 1,51; 95% доверительный интервал: 1,19-1,92) или снижение HbA1c ≥1% исходного уровня (относительный риск: 1,11; 95% доверительный интервал: 1,00-1,24) по сравнению с теми, кто принимал ситаглиптин. У пациентов, принимающих гликлазид МВ, вероятность достижения целевого показателя оказалась на 35% выше, чем у получающих ситаглиптин. Гипогликемические события регистрировали редко (всего 23 тяжелых и нетяжелых случая за весь 9-летний период наблюдения), а частота составила 4,7 и 2,6 события на 1000 пациенто-лет при лечении гликлазидом МВ и ситаглиптином соответственно. Таким образом, гликлазид МВ в качестве второй линии терапии СД2 был более эффективным, чем ситаглиптин, в отношении компенсации углеводного обмена, с аналогичной продолжительностью, устойчивостью гликемического контроля и низкой частотой гипогликемических событий [16].

Гликлазид МВ по своей эффективности превзошел не только ситаглиптин. Это подтвердил важнейший с точки зрения оценки сахароснижающего действия метаанализ 24 препаратов (иДПП-4 - алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин и вилдаглиптин; агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 - албиглутид, дулаглутид, эксенатид, лираглутид, ликси-сенатид и семаглутид; иНГЛТ-2 - канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин и эртуглифлозин; ПСМ - гликлазид, глипизид, глимепирид и глибенкламид; тиазолидиндионы - пиоглитазон, росиглитазон; бигуаниды - метформин), в котором также исследовали их влияние на массу тела и риск развития гипогликемии. Это первый всесторонний метаанализ с изучением 3 конечных точек при СД2, который позволил выявить значимые различия как между классами препаратов, так и между лекарственными средствами внутри каждого класса.

В него вошли 229 рандомизированных контролируемых исследований с участием 121 914 пациентов. Для обеспечения справедливого и беспристрастного сравнения препаратов результаты корректировали с учетом значимых различий между исследованиями, в том числе по продолжительности лечения, исходному уровню HbA1c и дозам. В исследования включали больных без какого-либо лечения в прошлом (35% исследований; 80/229); получавших стабильную базисную терапию, в основном метформином (59% исследований; 135/229), а также обе категории (6% исследований; 14/229).

Как показал метаанализ, наибольшей гипогликемической эффективностью, как правило, обладали агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, а наименьшей - иДПП-4. Гликлазид МВ при этом по эффективности снижения уровня HbA1c (в среднем на 1,04%) превзошел иДПП-4 (снижение на 0,58-0,72%), иНГЛТ-2 (снижение на 0,65-1,01%) и тиазолидиндионы (снижение на 0,62-0,98%).

Что касается массы тела, то на фоне применения иНГЛТ-2 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, за исключением албиглутида, масса тела снижалась. Метформин приводил к небольшому снижению массы тела, тогда как иДПП-4, как правило, - к его незначительному увеличению. Более значительное увеличение массы тела выявлено при использовании ПСМ и тиазолидиндионов, при этом прибавка составляла, как правило, ~2-3 кг, в то время как при применении гликлазида - лишь 2,4 кг.

Увеличение относительного риска гипогликемии по сравнению с плацебо ожидаемо оказалось самым высоким при использовании сульфонилмочевины, хотя внутриклассовые риски существенно различались. Так, для гликлазида МВ риск гипогликемии составил всего 3,6 (2,5, 5,1), что существенно меньше, чем для глимепирида [8,9 (7,3, 10,9)], глибурида (международное непатентованное наименование глибенкламида в США) [10,2 (7,9, 13,2)] и глипизида [13,9 (10,6, 18,4)]. Величина риска гипогликемии представляет собой сложную интеграцию фармакологических различий между лекарственными препаратами (например, по фармакокинетике и фармакодинамике) в сочетании со множественными физиологическими, биологическими и поведенческими факторами на уровне пациента (например, соблюдение режима лечения, физические упражнения и диета) и, что наиболее важно, внутри- и внегоспитальной изменчивостью всех этих факторов. Таким образом, были выявлены значимые различия как между классами, так и внутри каждого класса, и риск гипогликемии оказался для гликлазида МВ значимо ниже [17].

Полученные результаты могут быть использованы практикующими врачами для быстрого сравнения лекарств при принятии решения о терапии. Выбор сахароснижающего препарата всегда будет зависеть от соотношения пользы и риска каждого из них для данного конкретного пациента с учетом его индивидуальных характеристик. Результаты проведенного метаанализа позволят врачам лучше понять сходства и различия между 24 антигипер-гликемическими препаратами в отношении их влияния на эти 3 важные клинические конечные точки.

Большинству больных СД2 требуется комбинированная терапия. Гликлазид МВ допускается комбинировать с любым классом препаратов для приема внутрь, кроме глинидов, а также рационально сочетать с различными схемами инсулинотерапии (за исключением сочетания с инсулином короткого действия и его аналогов).

Другой аспект гибкости применения гликлазида МВ - безопасность при широком спектре клинических состояний. Его можно назначать пациентам пожилого возраста без коррекции дозы, поскольку не наблюдается существенных изменений фармакокинетических параметров, а также в связи с низким риском гипогликемии при титрации до максимальной дозы. Это было продемонстрировано в наблюдательной программе DIAMOND, основная цель которой - изучить эффективность применения оригинального гликлазида МВ в моно- или комбинированной терапии больных с недостаточной компенсацией углеводного обмена, а также безопасность титрации до максимальной (120 мг/сут). В исследовании приняли участие 12 центров из различных регионов РФ, общее число пациентов - 394, средний возраст -59,0±9,2 года; средний исходный уровень HbA1c - 8,4±0,9%, гликемии натощак - 9,0±1,9 ммоль/л. Первой исследуемой группе назначали гликлазид МВ в начальной дозе 30 мг 1 раз в сутки при уровне HbA1c, не превышающем 8,5%, или 60 мг 1 раз в сутки при HbA1c выше 8,5%. В случае ранее назначенной терапии сахароснижающими препаратами для приема внутрь допускали возможность ее сохранения с дополнительным назначением гликлазида МВ или отмены с переводом на гликлазид МВ в дозе 30 или 60 мг в зависимости от уровня HbA1c. Оценивали частоту гипогликемических событий и динамику компенсации углеводного обмена. Через 6 мес от начала исследования отмечали снижение концентрации глюкозы плазмы натощак в среднем на 3,1 ммоль/л, уровня HbA1c в среднем на 1,7%. Частота гипогликемий составила 2,28%, тяжелую степень не выявили совсем. Результаты исследования DIAMOND продемонстрировали, что терапия гликлазидом МВ позволяет эффективно достигать целевых уровней глюкозы в крови без увеличения риска развития гипогликемий [18].

Гибкость при подборе дозы важна для врача и пациента. Иногда пациент может предвидеть или заподозрить гипогликемию, не измеряя уровень глюкозы в крови. В таких случаях больному рекомендуют самостоятельно снизить дозу препарата. Таблетки гликлазида МВ облегчают такую возможность, поскольку при необходимости дозу можно корректировать в диапазоне от 30 до 120 мг.

L.A. Leiter и соавт. (2016) изучали возможность титрации гликлазида МВ у пациентов с СД2 в течение 6 мес. В международном исследовании EASYDia приняли участие 7170 человек в возрасте ≥35 лет с уровнем HbA1c ≥7,5%, ранее не получавших инсулинотерапии. Участники начинали лечение с 30-120 мг гликлазид МВ 1 раз в день в качестве инициации (1-я группа), дополнения к существующей сахароснижающей терапии (2-я группа) или перехода с иного препарата, принимаемого внутрь, на гликлазид МВ (3-я группа). Максимальная доза ограничивалась 120 мг. Женщины составляли 58,5% когорты, средний возраст исследуемых - 58,9 года, индекс массы тела 30,1 кг/м2, длительность СД2-5,1 года. Средний исходный уровень HbA1c для 1-й (n=2023), 2-й (n=3136) и 3-й групп (n=1834) составил 8,9; 8,8 и 8,8% соответственно. Вероятность достижения оптимальной дозы за 1, 2, 3 и 6 мес составила 15, 39, 59 и 92% соответственно. Среднее снижение HbA1c от исходного уровня через 6 мес составило для 1-й группы - 1,98%, для 2-й 2-1,74% и для 3-й - 1,61% (все р<0,01). В целом 65,3% исследуемых достигли уровня HbA1c ≤7,0%. Средний срок достижения целевого уровня гликемии составил 80,1 дня. Средняя потеря массы тела колебалась от -1,45 до -1,27 кг. Тяжелая гипогликемия была зарегистрирована у 0,06% участников. Большинство (95,5%) обследованных указали на большую комплаентность терапии гликлазидом МВ по сравнению с получаемой ранее. В данном исследовании, проводимом в реальных условиях, титрация гликлазида МВ оказалась эффективной и безопасной у людей с субоптимальным гликемическим контролем [19]. Исследование EASYDia продемонстрировало, что тактика поэтапной интенсификации терапии, основанная на применении 60 мг гликлазида МВ, позволяет достигать и поддерживать целевые значения гликемии, обеспечивая хорошую переносимость даже в максимальных дозах при низком риске гипогликемии и отсутствии прибавки массы тела [20].

Рандомизированное открытое контролируемое исследование, проведенное A.G.D. Vianna и соавт. (2018), было посвящено оценке влияния иДПП-4 вилдаглиптина и гликлазида МВ на вариабельность гликемии у пациентов c СД2, проводимой с помощью постоянного мониторинга уровня глюкозы в крови. Исследование включало пациентов с СД2, получавших монотерапию метформином в постоянной дозе, а также вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 раза в день или 60-120 мг гликлазида МВ однократно. Расчет параметров суточного мониторирования гликемии и показателей ее вариабельности проводили в начале исследования и через 24 нед. Всего отобрано 42 пациента (возраст - 61,9±5,9 года, исходный HbA1c 7,3±0,56, 37 обследуемых вошли в 24-недельный протокол). Гликлазид МВ и вилдаглиптин снижали вариабельность гликемии, что измеряли по средней амплитуде гликемических колебаний (Mean amplitude of glycemic excursions, MAGE, p=0,007 и 0,034 соответственно) [21].

Как было сказано выше, главным поводом для настороженности в отношении представителей класса сульфонилмочевины, а иногда и фактором, уменьшающим приверженность к лечению, остается вопрос риска гипогликемии при использовании этих лекарственных препаратов. Ретроспективные когортные исследования, в которых провели сравнение эффективности ранних производных сульфонилмочевины и гликлазида МВ как представителя поздней генерации, продемонстрировали существенно более низкий риск гипогликемии при приеме последнего [22]. Особенно это становится значимым при соблюдении религиозных постов. В мире проживают более 1 млрд мусульман [23]. Рамадан - период религиозного поста, который мусульмане соблюдают в течение 9-го лунного месяца исламского календаря. Это один из 5 столпов ислама. Риски, связанные с голоданием, включая гипогликемию из-за уменьшения потребления пищи в светлое время суток и гипергликемию из-за снижения доз противодиабетических препаратов и изменения диеты, могут увеличить вероятность острых осложнений, в частности гипогликемии [24]. Исследования показали, что гликлазид МВ можно безопасно принимать во время Рамадана без повышения этого риска. Пациентам, получающим ПСМ 1 раз в день, рекомендовано принимать их в ифтар (прием пищи после захода солнца), тогда как принимающие их 2 раза в день могут переносить утреннюю дозу на ифтар и половину вечерней дозы на сухур (утренний прием пищи) [25].

В Рамадан нередко встречаются изменения в рационе питания и гипогликемия. В исследовании, проведенном A.H. Zargar и соавт. (2010), оценивали возможность гликлазида МВ поддерживать гликемический контроль у пациентов с СД2 при его применении в вечернее время в течение 29 дней. Участники из Бангладеш, Пакистана и Индии, получающие гликлазид МВ в дозе 60 мг, перешли на вечерний прием той же дозы во время Рамадана и затем вернулись к утреннему графику. В качестве оценки принимали разницу в уровне глюкозы в плазме крови натощак до и после Рамадана. У 136 обследуемых средняя гликемия натощак снизилась на 0,01 ммоль/л (0-0,2, р=0,3) при вечернем приеме лекарственного препарата к концу голодания и увеличилась на 0,2 ммоль/л (0,1-0,3, р=0,01) после возвращения на утреннюю схему через 20 дней. Было зарегистрировано 5 (3,7%) эпизодов гипогликемии: 3 (2,2%) во время и 2 (1,5%) после окончания Рамадана. Таким образом, пациенты с СД2, держащие пост во время Рамадана, могут без опасений осуществлять контроль гликемии при вечернем приеме гликлазида МВ в дозе 60 мг (время первого приема пищи) с возвращением к утреннему графику после окончания поста [26].

Хотя было показано, что гликлазид МВ демонстрирует низкий риск гипогликемии во время Рамадана по сравнению с другими ПСМ [27], безопасность и эффективность такого лечения в период религиозного мусульманского поста в реальных условиях еще не изучали. Целью исследования DIA-RAMADAN была оценка безопасности и эффективности гликлазида МВ в условиях реальной клинической практики у пациентов с СД2 во время Рамадана. Оно представляло собой проспективное международное наблюдательное исследование, проведенное в 9 странах (Бангладеш, Египет, Индия, Индонезия, Кувейт, Малайзия, Пакистан, Саудовская Аравия и Объединенные Арабские Эмираты), в котором приняли участие пациенты старше 18 лет с СД2 (n=1244). Гликлазид МВ принимали 1 раз в день в течение 14-18 нед. Первичной конечной точкой была доля сообщивших более чем об 1 эпизоде симптоматической гипогликемии (с подтверждением путем выявления концентрации глюкозы крови ≤3,9 ммоль/л или без подтверждения). Вторичными конечными точками были изменения уровня HbA1с, гликемии натощак и массы тела.

Были запланированы 2 посещения: за 6-8 нед до начала и после окончания Рамадана. Пациентам предоставили дневник, чтобы они могли сообщать о следующих моментах: 1) любые изменения в рекомендованном ими противодиабетическом лечении; 2) любые симптомы, указывающие на гипогликемию, возникшие во время исследования; 3) любые другие нежелательные явления, возникшие во время исследования. Второе посещение было через 4-6 нед после окончания Рамадана.

Критерии включения: возраст старше 18 лет с СД2, прием гликлазида МВ в течение минимум 90 дней до начала исследования либо в виде монотерапии, либо в комбинации с любым другим сахароснижающим препаратом, кроме инсулина; опыт самоконтроля гликемии; желание поститься во время Рамадана; индекс массы тела ≥25 и ≤45 кг/м2.

Исходные параметры: среднее значение HbA1c 7,5±0,9% и средняя продолжительность СД2 5,4±5,7 года. Большая часть (40,8%) обследуемых получали монотерапию гликлазидом МВ, 2,8% получали препарат в дозе 30 мг, 77,8% - 60 мг, 3,7% - 90 мг и 15,8% - 120 мг. Более 60% пациентов сообщили о малой или средней физической активности. Чтобы руководствоваться стандартной клинической практикой во время Рамадана, врач советовал принимать гликлазид МВ во время ифтара, вечернего приема пищи во время месяца Рамадан, фактически становившегося "завтраком" для пациента. Также оценивали приверженность к лечению. Так как исследование проводили в условиях реальной клинической практики, пациенты продолжали получать необходимые средства для лечения СД, гипертензии, дислипидемии и других заболеваний. Серьезные нежелательные явления были определены как события, которые соответствовали хотя бы одному из следующих критериев: смерть, госпитализация или продление госпитализации, значимое с медицинской точки зрения событие, жизнеугрожающее состояние, стойкая или значительная утрата трудоспособности (дееспособности), появление дефекта развития.

Из 1244 участников 1214 были включены в набор для окончательного анализа. Из окончательного анализа были исключены 30 человек по причинам, включавшим несоблюдение критериев включения/исключения и отзыв согласия. Из 1214 пациентов 1160 (95,6%) завершили исследование, 47 совершили внеплановые визиты, среди них только 1 посетил врача из-за гипогликемии на протяжении всего исследования.

Результаты исследования оказались впечатляющими. Доля сообщивших более чем об 1 случае симптоматической гипогликемии во время Рамадана была незначительной (2,2%), при этом случаев тяжелой гипогликемии не зарегистрировано. Произошло значимое снижение уровня HbA1c (-0,3%), уровня гликемии натощак (-0,5 ммоль/л), массы тела (-0,5 кг) и индекса массы тела (-0,2 кг/м2) между визитами (p<0,001). Во время исследования нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не зарегистрировано.

Данное исследование показало, что больные СД2, получавшие оригинальный гликлазид МВ без корректировки дозы во время Рамадана, могут смело соблюдать пост, зная о низком риске гипогликемии и отсутствии тяжелой гипогликемии даже в период длительного голодания, при сохранении адекватного гликемического контроля и массы тела [28].

Важно отметить, что полученные результаты актуальны для всех пациентов, а не только для тех, кто соблюдает различные посты, поскольку они четко демонстрируют безопасность гликлазида МВ, а также его преимущества в ситуациях, когда риск гипогликемии повышен.

Таким образом, оригинальный гликлазид МВ (Диабетон МВ®), ПСМ модифицированного высвобождения, демонстрирует эффективность и безопасность, обладает низким риском гипогликемии. В своем классе гликлазид МВ занимает особое место, отличаясь высокой надежностью и гибкостью применения. По эффективности снижения гликемии препарат превосходит иДПП-4, тиазолидиндионы и иНГЛТ-2, а учитывая его хорошую переносимость может успешно применяться во время религиозных постов и периодов голодания. Гликлазид МВ обладает кардиобезопасностью и нефропротекцией, эффективен у разных возрастных групп. Его широко применяют в разных странах мира, успешно используют в комбинированной сахароснижающей терапии. Этот лекарственный препарат перспективен для дальнейшего использования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sola D., Rossi L., Schianca G.P.C., Maffioli P., Bigliocca M., Mella R. et al. Sulfonylureas and their use in clinical practice // Arch. Med. Sci. 2015. Vol. 11, N 4. P. 840-848.

2. Alzaid A. Sulfonylureas in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a fresh look and new insights // Diabetes Ther. 2020. Vol. 11, suppl. 1. P. 1-3. DOI: https://doi.org/10.1007/s13300-020-00810-4

3. Colagiuri S., Matthews D., Leiter L.A., Chan S.P., Sesti G., Marre M. The place of gliclazide МВ in the evolving type 2 diabetes landscape: a comparison with other sulfonylureas and newer oral antihyperglycemic agents // Diabetes Res. Clin. Pract. 2018. Vol. 143. P. 1-14. DOI: https://doi.org/10.1016Adia-bres.2018.05.028

4. Khunti K., Hassanein M., Lee M.-K., Mohan V., Amod A. Role of gliclazide MB in the management of type 2 diabetes: report of a symposium on real-world evidence and new perspectives // Diabetes Ther. 2020. Vol. 11, suppl. 2. P. 33-48. DOI: https://doi.org/10.1007/s13300-020-00833-x

5. Riddle M.C. et al. Standards of medical care in diabetes. The American Diabetes Association (ADA) // Diabetes Care. 2020. Vol. 43, suppl. 1. P. S 98-S 110. DOI: https://doi.org/10.2337/dc20-S009

6. Buse J.B., Wexler D.J., Tsapas A., Rossing P, Mingrone G., Mathieu C. et al. 2019 Update to: management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. 2020. Vol. 43, N 2. P. 487-493. DOI: https://doi.org/10.2337/dci19-0066 Epub 2019 Dec 19.

7. Zoungas S., Chalmers J., Kengne A.P., Pillai A., Billot L. et al. The efficacy of lowering glycated haemoglobin with a gliclazide modified release-based intensive glucose lowering regimen in the ADVANCE trial // Diabetes Res. Clin. Pract. 2010. Vol. 89. P. 126-133.

8. Wong M.G., Perkovic V., Chalmers J., Woodward M., Li Q., Cooper M.E. et al., ADVANCE-ON Collaborative Group. Long-term benefits of intensive glucose control for preventing end-stage kidney disease: ADVANCE-ON // Diabetes Care. 2016. Vol. 39. P. 694-700.

9. Gffide P, Oellgaard J., Carstensen B., Rossing P, Lund-Andersen H., Parving H. et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial // Diabetologia. 2016. Vol. 59. P. 2298-2307.

10. Инструкция по медицинскому применению препарата Диабетон МВ. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c7ca665a12a9-44d6-a6f5-672069650494&t= (дата обращения: 23.03.2021)

11. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова; 9-й вып. // Сахарный диабет. 2019. № 22. № S 1. DOI: https://doi.org/10.14341/DM221S1

12. Perkovic V., Heerspink H.L, Chalmers J., Woodward M., Jun M., Li Q. et al. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes // Kidney Int. 2013. Vol. 83, N 3. P. 517-523.

13. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, N 24. P. 2560-2572.

14. Lee Y.-H. et al. Comparing kidney outcomes in type 2 diabetes treated with different sulphonylureas in real-life clinical practice // Diabetes Metab. 2015. Vol. 41, N 3. P. 208-215. DOI: http://doi.org/10.1016Adi-abet.2015.01.004

15. Rocco M.V., Berns J.S. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update // Am.J. Kidney Dis. 2012. Vol. 60. P. 850-886.

16. Zaccardi F., Jacquot E., Cortese V., Tyrer F., Seidu S., Davies M.J. et al. Comparative effectiveness of gliclazide modified release versus sitagliptin as second-line treatment after metformin monotherapy in patients with uncontrolled type 2 diabetes // Diabetes Obes. Metab. 2020. Vol. 22, N 12. P. 2417-2426. DOI: http://doi.org/10.1111/dom.14169

17. Maloney A., Rosenstock J., Fonseca V. A Model-based meta-analysis of 24 antihyperglycemic drugs for type 2 diabetes: comparison of treatment effects at therapeutic doses // Clin. Pharmacol. Ther. 2019. Vol. 105, N 5. P. 1213-1223. DOI: http://doi.org/10.1002/cpt.1307

18. Шестакова М.В., Викулова О.К. Результаты открытой наблюдательной программы DIAMOND // Сахарный диабет. 2011. Т. 14, № 3. С. 96-102.

19. Leiter L.A., Shestakova M.V., Trubitsyna N.P., Piletic M., Satman I. Implementing an optimized glucose-lowering strategy with a novel once daily modified release gliclazide formulation // Diabetes Res. Clin. Pract. 2016. Vol. 112. P. 50-66. DOI: http://doi.org/10.1016Adia-bres.2015.11.001

20. Трубицына Н.П., Шестакова М.В. Обзор результатов международного наблюдательного исследования EASYDia. Влияние титрации дозы диабетона МВ на эффективность терапии сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 2019. Т 22, № 2. С. 159-164. DOI: https://doi.org/10.14341/DM10185

21. Vianna A.G.D., Lacerda C.S., Pechmann L.M., Polesel M.G., Marino E.C., Faria-Neto J.R. A randomized controlled trial to compare the effects of sulphony-lurea gliclazide МВ (modified release) and the DPP-4 inhibitor vildagliptin on gly-cemic variability and control measured by continuous glucose monitoring (CGM) in Brazilian women with type 2 diabetes // Diabetes Res. Clin. Pract. 2018. Vol. 139. P. 357-365. DOI: https://doi.org/10.1016Adiabres.2018.03.035

22. Clemens K.K., McArthur E., Dixon S.N., Fleet J.L., Hramiak I., Garg A.X. The hypoglycemic risk of glyburide (glibenclamide) compared with modified-release gliclazide // Can. J. Diabetes. 2015. Vol. 39, suppl. 4. P. 32-40. DOI: https://doi.org/10.1016/jjcjd.2015.09.087

23. Salti I., Benard E., Detournay B., Bianchi-Biscay M., Le Brigand C., Voinet C. et al.; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 2306-2311.

24. Al-Arouj M., Assaad-Khalil S., Buse J., Fahdil I., Fahmy M., Hafez S. et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: Update 2010 // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. P. 1895-1902.

25. Kalra S., Gupta Y., Unnikrishnan A.G. Flexibility in insulin prescription // Indian J. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 20. P. 408-411.

26. Zargar A.H., Siraj M., Jawa A.A., Hasan M., Mahtab H. Maintenance of glycaemic control with the evening administration of a long acting sulphonylurea in male type 2 diabetic patients undertaking the Ramadan fast // Int. J. Clin. Pract. 2010. Vol. 64, N 8. P. 1090-1094. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2009.02262.x

27. Al-Arouj M., Hassoun A.A., Medlej R., Pathan M.F., Shaltout I., Chawla M.S. et al. The effect of vildagliptin relative to sulphonylureas in Muslim patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the VIRTUE study // Int. J. Clin. Pract. 2013. Vol. 67. P. 957-963.

28. Hassanein M., Al Sifri S., Shaikh S., Raza S.A., Akram J., Pranoto A. et al. A real-world study in patients with type 2 diabetes mellitus treated with gliclazide modified-release during fasting: DIA-RAMADAN // Diabetes Res. Clin. Pract. 2020. Vol. 163. Article ID 108154.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»