Управление кардиоренальными рисками у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Резюме

Описанный клинический случай демонстрирует преимущества использования в рутинной клинической практике ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа эмпаглифлозина в комбинированной терапии с метформином у пациента с сахарным диабетом 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым и почечным риском. Представленные данные динамического контроля массы тела, уровня висцерального жира по результатам биоимпедансометрии, показателям артериального давления, углеводного, липидного, пуринового обменов и маркеру активности жировой ткани (лептина) показывают важность изменения парадигмы лечения сахарного диабета 2-го типа от глюкозоцентрической модели к многофакторному управлению кардиоренальными и метаболическими рисками.

Ключевые слова:сахарный диабет 2-го типа, кардиоренальный континуум, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, эмпаглифлозин, EMPA-REG OUTCOME

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. Управление кардиоренальными рисками у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. C. 105-111. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-105-111

У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) установлен приблизительно вдвое больший риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем у пациентов без сахарного диабета [1]. Хотя риск атеросклеротических событий хорошо известен при СД2, сердечная недостаточность возникает даже при отсутствии серьезной ишемической болезни сердца, и ее считают одним из наиболее частых осложнений СД2 [2, 3]. Как атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, так и сердечная недостаточность - основные причины смертности у пациентов с СД2. Поэтому снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний остается важной целью в ведении этой группы пациентов. Результаты недавно завершенных исследований сердечно-сосудистых исходов (CardioVascuLar Outcomes Trial, CVOT) [4-6] привели к изменению парадигмы лечения СД2 от простого достижения гликемического контроля к снижению сердечно-сосудистого и почечного риска.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) снижают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий при СД2. Частично это объясняется гемодинамическими изменениями, снижением массы тела и несколькими возможными эффектами на миокардиальные, эндотелиальные и тубулогломерулярные функции, а также уменьшением глюкозотоксичности. Осмотические диуретические и натрийуретические эффекты иНГЛТ-2 способствуют сокращению объема плазмы и снижению систолического и диастолического артериального давления (АД) на 4-6 и 1-2 мм рт.ст. соответственно, что лежит в основе положительного влияния на сердечно-сосудистую систему и почки [7]. Эмпаглифлозин индуцирует клинически значимое снижение систолического АД и последовательно улучшает все исходы в условиях резистентной артериальной гипертензии [8]. Таким образом, эмпаглифлозин следует рассматривать для пациентов с артериальной гипертензией и СД2. Действие иНГЛТ-2 на снижение уровня мочевой кислоты также способствует снижению сердечно-почечного риска. Концентрации циркулирующей мочевой кислоты, хронически превышающие нормативные показатели, связаны с повышенным риском гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. Лечение СД2 иНГЛТ-2 увеличивает выведение мочевой кислоты, понижает циркуляцию мочевой кислоты и улучшает параметры сердечно-сосудистой системы и функции почек. Это повышает вероятность того, что снижение уровня мочевой кислоты за счет иНГЛТ-2 способствует уменьшению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и замедлению прогрессирования хронической болезни почек при СД2 [9]. В недавнем субанализе исследования EMPA-REG OUTCOME была изучена связь между уровнем мочевой кислоты и кардиоренальными исходами у пациентов с СД2 [10]. Этот анализ показал, что снижение уровня мочевой кислоты ассоциировано с 25% снижением сердечно-сосудистой смертности, зарегистрированным при применении эмпаглифлозина [11]. Стоит отметить, что эмпаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистой смерти, риск смерти по любой причине, риск госпитализаций по причине сердечной недостаточности и замедляет прогрессирование нефропатии независимо от уровня мочевой кислоты [10].

При ожирении, инсулинорезистентности и СД2 возрастает производство адипоцитокинов, что приводит к провоспалительным состояниям. При ожирении повышенный уровень лептина приводит к задержке натрия и увеличению объема циркулирующей крови, а также к воспалению и фиброзу почек и сердца. Натрийуретическое действие иНГЛТ-2 смягчает задержку натрия, вызванную лептином. Кроме того, иНГЛТ-2 уменьшают накопление и воспаление висцеральной жировой ткани, ограничивая секрецию лептина [12].

Хорошо известно, что метформин - рекомендованный препарат первой линии в терапии СД2 [13, 14]. Многие врачи до сих пор используют монотерапию метформином в течение длительного времени, не только не достигая целевого уровня гликемии, но и лишая своих пациентов возможности снизить кардиоренальный риск с помощью инновационных препаратов. За последние несколько лет произошли существенные изменения в международных алгоритмах лечения пациентов с СД2. Результаты исследования EMPA-REG OUTCOME стали отправной точкой для изменения клинической инертности во всем мире [15]. Первоначальная комбинированная терапия противодиабетическими препаратами для приема внутрь с дополнительными механизмами действия обеспечивает надежную и стойкую эффективность в снижении кардиоренальных рисков, улучшая прогноз жизни. Терапия эмпаглифлозином в сочетании с метформином воздействует на различные патогенетические звенья и усиливает положительный эффект каждого лекарственного препарата.

Клинический случай

Пациент К., 43 года, обратился в клинику с жалобами на общую слабость, сухость во рту, прогрессирующий набор массы тела, повышение уровня глюкозы крови преимущественно натощак до 9-10 ммоль/л в течение нескольких месяцев.

Из анамнеза: повышенная масса тела в течение последних 10 лет, что связывает со сменой работы, снижением физической активности и нарушенным режимом питания: преобладание в рационе простых углеводов, трансжиров в виде фастфуда, недостаточное количество пищевых волокон в виде овощей и фруктов, избыток алкоголя, поздний обильный ужин. Ранее, при обследовании во время диспансеризации, повышения уровня глюкозы в крови не выявлено. Периодически проводил самоконтроль гликемии по глюкометру в связи с появившейся сухостью во рту и отягощенной наследственностью по сахарному диабету. У пациента отмечается нарушение суточного ритма сна и бодрствования: ложится спать в 2-3 ч ночи, длительность сна менее 7 ч, 1-2 пробуждения за ночь. При оценке клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна выявлены храп, повышение АД в утренние часы, периодически головные боли после пробуждения. Не отмечает снижения либидо, нарушения эректильной функции. Хронические сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия в течение 10 лет, с максимальным повышением АД до 165/100 мм рт.ст., дислипидемия, хронический гастродуоденит. Наследственность: у отца СД2, инфаркт миокарда в 57 лет; у матери ожирение, артериальная гипертензия. Вредные привычки: крепкий алкоголь до 300 мл 2-3 раза в неделю, курение - 20 сигарет в день в течение 23 лет. Аллергологический анамнез: не отягощен. Прием лекарственных препаратов, биологически активных добавок отрицает.

Данные осмотра: масса тела - 104,5 кг, рост - 178 см, индекс массы тела - 33 кг/м2, объем талии - 112 см.

Общее состояние удовлетворительное. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу, телосложение нормостеническое. Кожный покров обычной окраски, влажности. Стрии бледные на боках, папиллярно-пигментная дистрофия (acanthosis nigricans) в области шеи и подмышек. При осмотре стоп: целостность кожи стоп не нарушена. АД - 155/95 мм рт.ст. Пульс -78 в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание - норма. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкоэластической консистенции, структура однородная, безболезненная.

Проведено лабораторное исследование. Результаты, выходящие за пределы референсных значений, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты первичного лабораторного обследования

Примечание. HbAlc - гликированный гемоглобин; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) - формула, разработанная группой ученых, сотрудничающих в области эпидемиологии хронических заболеваний почек.

Для оценки состава тела и уровня базального метаболизма пациенту был проведен биоимпедансный анализ с использованием прибора InBody 270 (протокол представлен на рисунке).

Протокол биоимпедансного анализа, проведенного на первичном приеме

Заключение: у пациента имеются избыток жировой массы тела, превышающий верхний уровень нормы на 11,3%, увеличение висцерального жира, задержка жидкости.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - умеренная гепатомегалия, диффузная неоднородность печени по типу жирового гепатоза.

По данным суточного мониторирования АД диагностирована стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия (среднесуточное АД 152/93 мм рт.ст.), умеренного уровня, с эпизодами повышения АД до высокого уровня на фоне физических нагрузок, нарушением циркадного профиля диастолического АД по типу non-dipper (недостаточное снижение диастолического АД ночью).

По результатам компьютерной сомнографии в течение ночи (WatchPAT200UCentraL) установлен синдром обстуктивного апноэ сна легкой степени (индекс апноэ-гипопноэ 12 в час, при норме до 5 в час).

Пациент был осмотрен офтальмологом - ретинопатия не выявлена. Проведен весь комплекс лабораторного и инструментального исследований, на основании которых сформулирован диагноз (табл. 2).

Таблица 2. Диагноз на основании проведенного обследования

В связи с выявленным СД2, снижением скорости клубочковой фильтрации, отягощенной наследственностью по инфаркту миокарда, большими факторами сердечно-сосудистого риска (курение, выраженная гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия), наличием стеатогепатита и синдрома обструктивного апноэ сна у пациента определен высокий кардиоренальный риск. Согласно современным международным клиническим рекомендациям, приоритетен индивидуальный подход к каждому пациенту при выборе тактики лечения [13, 14]. Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля и наличия коморбидной патологии. Поскольку исходный уровень HbAlc у пациента К. превышал индивидуальный целевой показатель на 2,4% в дебюте, было принято решение об инициации комбинированной терапии. В основе патогенеза СД2 на фоне выраженного висцерального ожирения, особенно в сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени, лежит инсулинорезистентность. При наличии у пациента хронической болезни почек, множественных сердечно-сосудистых факторов риска, гиперурикемии, гиперлептинемии, гипергомоцистеинемии показана терапия, направленная на предотвращение прогрессирования хронической болезни почек и снижение сердечно-сосудистого риска. Таким образом, комбинация метформина и эмпаглифлозина имеет доказанные преимущества. Медикаментозная терапия достигает цель только в случае высокой мотивации пациента к модификации образа жизни.

На основании вышеизложенного, пациенту К. даны следующие рекомендации.

Обеспечить режим питания - 3-4 раза в день. Суточная калорийность - 1800 ккал с учетом основного обмена. Сделать акцент на ограничении легкоусвояемых углеводов, трансжиров, соли, продуктов, повышающих мочевую кислоту и гомоцистеин, а также фруктозы. Исключить алкоголь.

Расширить физическую активность сначала в виде ежедневной ходьбы, затем добавить силовые тренировки в фитнес-клубе 1-2 раза в неделю.

Нормализировать режим сна.

Отказаться от курения.

Назначена медикаментозная терапия: на старте терапии эмпаглифлозин (Джардинс®) 10 мг/сут и метформин пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг®) с титрацией дозы от 750 до 2000 мг/сут с последующим переводом пациента на фиксированную комбинацию эмпаглифлозин + метформин (Синджарди®) 5/1000 мг 2 раза в день после завтрака и ужина. Также назначены валсартан 80 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты 2000 мг/сут, колекальциферол 10 000 МЕ/сут на 2 мес, далее 5000 МЕ/сут, ангиовит 1 таблетка в сутки (курс 2 мес).

На первом контрольном визите через 1 мес пациент отметил хорошую переносимость терапии, уменьшение массы тела, АД и уровня гликемии по данным самоконтроля. Биоимпедансный анализ показал снижение массы тела на 3,5 кг, жировой массы на 2,9 кг, включая висцеральный жир. В дальнейшем при проведении контрольных исследований состава тела отметили положительную динамику снижения массы тела, в основном за счет жировой массы, нормализацию уровня общей жидкости. К концу 6 мес терапии пациент похудел на 11 кг, жировая масса тела превышала верхнюю границу нормы на 3%, заметно снизилось количество висцерального жира, окружность талии уменьшилась на 9 см. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [16], решение об эффективности терапии принимают не позднее чем через 6 мес. В табл. 3 представлены результаты обследования пациента К. через 6 мес лечения.

Таблица 3. Результаты лабораторного обследования через 6 мес терапии

По данным суточного мониторирования АД отмечена положительная динамика (среднесуточное АД 128/81 мм рт.ст.), нарушений циркадного профиля АД не выявлено (dipper).

По результатам контрольной компьютерной сомнографии в течение ночи (WatchPAT200UCentraL) выявлено снижение эпизодов апноэ и гипопноэ (индекс апноэ-гипопноэ 6).

Из всех рекомендаций пациент проигнорировал лишь отказ от курения, хотя отметил снижение количества сигарет в день. Также не всегда удавалось соблюдать режим сна и достаточную физическую активность.

Заключение

Данный клинический пример продемонстрировал, что использование комбинированной терапии эмпаглифлозин + метформин (Синджарди®) - оптимальный выбор у пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском. За 6 мес лечения были достигнуты клинически значимые результаты, улучшение качества жизни пациента. Механизмы, лежащие в основе положительного эффекта данной комбинации, многофакторны и прежде всего направлены на снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий при СД2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Emerging Risk Factors Collaboration; Sarwar N., Gao P. et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 2215-2222.

2. Khan S.S., Butler J., Gheorghiade M. Management of comorbid diabetes mellitus and worsening heart failure // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 2379-2380.

3. Swoboda P.P., McDiarmid A.K., Erhayiem B. et al. Diabetes mellitus, microalbuminuria, and subclinical cardiac disease: identification and monitoring of individuals at risk of heart failure // J. Am. Heart Assoc. 2017. Vol. 6. Article ID e005539.

4. Mahaffey K.W., Neal B., Perkovic V. et al. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) // Circulation. 2018. Vol. 137. P. 323-334.

5. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P. et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380. P. 347-357.

6. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes // N. Engl. J Med. 2015. Vol. 373. P. 2117-2128.

7. Heerspink H.J., Perkins B.A ., Fitchett D.H., Husain M., Cherney D.Z. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus: cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications // Circulation. 2016. Vol. 134. P. 752-772. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021887

8. Ferreira J.P., Fitchett D., Ofstad A.P. et al. Empagliflozin for patients with presumed resistant hypertension: a post hoc analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial // Am.J. Hypertens. 2020. Vol. 33, N 12. P 1092-1101. DOI: https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa073

9. Bailey C.J. Uric acid and the cardio-renal effects of SGLT2 inhibitors // Diabetes Obes. Metab. 2019. Vol. 21, N 6. P 1291-1298. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.13670

10. Verma S., Ji Q., Bhatt D.L. et al. The association between uric acid levels and cardiorenal outcomes and death in patients with type 2 diabetes: a sub-analysis of EMPA-REG OUTCOME. In: American College of Cardiology 68th Annual Scientific Session. New Orleans, LA, 2019. P. 1134-1445.

11. Inzucchi S.E., Zinman B., Fitchett D. et al. How does empagliflozin reduce cardiovascular mortality? Insights from a mediation analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial // Diabetes Care. 2018. Vol. 41. P. 356-363.

12. Packer M. Do sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors prevent heart failure with a preserved ejection fraction by counterbalancing the effects of leptin? A novel hypothesis // Diabetes Obes. Metab. 2018. Vol. 20. P. 1361-1366.

13. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hy-perglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. In: Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetologia. 2015. Vol. 58. P. 429-442. PMID: 25583541.

14. American Diabetes Association // Diabetes Care. 2021. Vol. 44, suppl. 1. P. S 73-S 84. DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S006

15. Schernthaner G., Shehadeh N., Ametov A.S. et al. Worldwide inertia to the use of cardiorenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2020. Vol. 19. P. 185. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-020-01154-w

16. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып., доп. Москва, 2019. DOI: https://doi.org/10.14341/DM221S1

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»