Flash мониторинг глюкозы в практике детского эндокринолога

Резюме

Технологии непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) стремительно завоевывают позиции в детской эндокринологической практике. По данным зарубежных авторов, количество детей, использующих технологии НМГ, с 2016 по 2018 г. увеличилось в 10 раз. В Российской Федерации исследование содержания глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования регламентировано клиническими рекомендациями "Сахарный диабет 1-го типа у детей", кроме того, метод НМГ внесен в обновленный стандарт медицинской помощи детям при сахарном диабете 1-го типа (диагностика и лечение) 2021 г. Поскольку использование устройств НМГ продолжает быстро расширяться, эффективное внедрение этого метода в клиническую практику станет центральным элементом обеспечения оптимального ухода за детьми и подростками с диабетом 1-го типа.

Ключевые слова:непрерывный мониторинг глюкозы, Flash мониторинг глюкозы, FreeStyleLibre, анализ амбулаторного гликемического профиля, гипогликемия, инсулинотерапия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Латышев О.Ю., Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н. Flash мониторинг глюкозы в практике детского эндокринолога // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. C. 130-137. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-130-137

В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом (СД) не только у взрослых, но и у детей. Так, согласно данным Всемирной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2019), 1,1 млн детей, подростков и молодых людей в возрасте до 20 лет страдают сахарным диабетом 1-го типа (СД1) [1]. В Российской Федерации на 1 января 2021 г. зарегистрировано 50 209 детей с СД1, причем у 7321 из них заболевание выявлено впервые, таким образом, ежегодный прирост заболеваемости составил 3% [2].

В настоящее время основным методом терапии СД1 считают заместительную инсулинотерапию в режиме многократных инъекций или непрерывной подкожной инфузии инсулина. Цель инсулинотерапии - поддержать в крови концентрацию глюкозы в пределах целевого диапазона, минимизировать частоту гипо- и гипергликемии, которые приводят к развитию острых и хронических осложнений заболевания. Правильно корректировать дозу инсулина позволяют данные, полученные при самоконтроле гликемии,- частые измерения глюкозы в капиллярной крови. В многочисленных исследованиях доказано, что продолжительность и качество жизни пациентов с СД зависят от грамотного управления заболеванием. Какие же объективные признаки свидетельствуют о том, что компенсация заболевания достигнута и носит стабильный характер? Это целевые показатели гликемии в различное время суток и гликированного гемоглобина (HbA1c), которые необходимо максимально приблизить к значениям данных показателей у здоровых людей [3-5].

Эксперты Международного общества по сахарному диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD) в 2018 г. опубликовали современные требования к целевым значениям гликемии и гликированного гемоглобина у детей, больных СД1 (табл. 1) [3].

Именно эти целевые значения и были приняты в обновленных клинических рекомендациях "Сахарный диабет 1-го типа у детей" [Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ), 2021] [6].

В рекомендациях также указаны необходимые условия для успешного гликемического контроля: исследование гликемии от 6 до 10 раз в сутки или проведение непрерывного мониторинга гликемии, регулярная оценка данных самоконтроля и коррекция терапии, а также измерения и оценка HbA1c каждые 3 мес [3, 6]. Однако показатель HbA1c нельзя считать универсальным критерием, так как он служит интегральным показателем и отражает компенсацию СД в ретроспективе, ограничен в оценке краткосрочных результатов и ежедневных колебаний глюкозы, не дает информации об острых осложнениях, таких как тяжелая гипогликемия или диабетический кетоацидоз [4].

Оптимальный гликемический контроль остается сложной задачей для пациентов с СД. Наиболее распространенный способ определения гликемии - экспресс-анализ образцов крови, обычно из пальца, с применением тест-полосок и глюкометров. Хотя современные глюкометры очень точны, требуют небольшого количества крови, постоянный контроль гликемии представляет собой стрессовую процедуру для детей и их родителей из-за боли и дискомфорта, связанных с травмой

Таблица 1. Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (ISPAD, 2018)

пальцев рук. Родители вынуждены каждый раз принимать решение о необходимости причинить ребенку боль при проведении самоконтроля гликемии перед едой, после еды, во время и после физической нагрузки, в ночное время. Кроме того, частота проведения самоконтроля увеличивается при интеркуррентных заболеваниях. Необходимо отметить, что проводимый самоконтроль гликемии, даже при частом исследовании, имеет несколько ограничений: забор крови проводят в определенные часы, полученные данные выявляют только фрагменты реальных колебаний глюкозы, поэтому эпизоды бессимптомной гипогликемии, а также гипергликемии можно не заметить и не учесть при принятии решений по коррекции инсулинотерапии.

В настоящее время в жизнь пациентов с СД внедряются новые технологии, позволяющие определять концентрацию глюкозы в интерстициальной жидкости с помощью непрерывного мониторирования (НМГ). На сегодняшний день в диабетологии применяют 2 типа систем: 1) система, в которой измеренные значения глюкозы автоматически отправляются на приемное устройство в режиме реального времени (Real-Time-CGM); 2) система, в которой пациенты считывают информацию с датчика, непрерывно отслеживающего и сохраняющего данные об уровне глюкозы за последние несколько часов с возможностью просмотра сохраненных ранее значений (мониторирование глюкозы с периодическим сканированием ее уровня - intermittent-scanning-CGM, iscCGM),- Flash мониторинг глюкозы (Flash glucose monitor, FGM). Flash мониторинг глюкозы - это новая технология, которая снижает нагрузку, связанную с необходимостью определения уровня гликемии за счет простого отображения информации о глюкозе, когда датчик системы, носимый на плече, сканируется портативным считывателем или смартфоном, в отличие от традиционного капиллярного определения гликемии глюкометром. Согласно инструкции, датчик FreeStyle Libre предназначен для измерения концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости у пациентов с СД в возрасте от 4 лет. Родителям или опекунам этого пациента необходимо либо самостоятельно проводить у ребенка измерения с помощью системы FreeStyle Libre и интерпретировать полученные результаты, либо оказывать ребенку помощь в проведении измерений и интерпретации результатов. Данная система разработана в качестве альтернативы самостоятельному определению гликемии при помощи глюкометра. Однако в некоторых ситуациях для проверки показаний датчика FreeStyle Libre следует использовать глюкометр и тест-полоску. Во время моментальных изменений концентрации глюкозы, например при гипогликемических состояниях, когда значение глюкозы быстро снижается, показания датчика FreeStyle Libre могут оказаться выше, чем текущий показатель гликемии.

Таблица 2. Стандартизированные показатели непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) для клинического применения у детей с сахарным диабетом 1-го типа

И, наоборот, когда концентрация глюкозы быстро повышается, показания датчика FreeStyle Libre могут оказаться ниже истинных значений гликемии.

Именно поэтому в обновленных клинических рекомендациях "Сахарный диабет 1-го типа у детей" (РАЭ, 2021) рекомендовано пациентам с сахарным диабетом 1-го типа измерять глюкометром содержание глюкозы в крови не менее 2 раз в сутки с целью оценить точность данных при использовании Flash мониторинга глюкозы [6].

Однако, несмотря на то что опыт применения этих технологий у детей пока ограничен, они стремительно завоевывают позиции в практике врача - детского эндокринолога [7]. Так, по данным зарубежных авторов, число детей, использующих технологии CGM, с 2016 по 2018 г. увеличилось в 10 раз [8]. В Российской Федерации исследование концентрации глюкозы методом непрерывного мониторирования внесено в Стандарт оказания медицинской помощи детям при сахарном диабете 1-го типа (диагностика и лечение), 2021 г.1.

1 Приказ Минздрава России от 22.01.2021 № 22Н "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение)".

Итак, при проведении НМГ в распоряжении врача и пациента оказывается большое количество данных, в связи с чем крайне важна их правильная оценка и интерпретация. В обновленных клинических рекомендациях "Сахарный диабет 1-го типа у детей" (РАЭ, 2021) регламентировано пациентам с СД1 для оценки гликемического контроля в дополнение к HbA1c использовать амбулаторный гликемический профиль и стандартизированные показатели НМГ: время нахождения в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона [6, 9].

Важно понимать, что Flash мониторинг - это не только возможность контролировать показатели гликемии, но и способ управлять СД. Для этого используют стандартизированный подход - методику оценки амбулаторного гликемического профиля по пяти шагам, которые позволяют понять изменения концентрации глюкозы и облегчить принятие клинических решений [см. Стандарт оказания медицинской помощи детям при сахарном диабете 1-го типа (диагностика и лечение), 2021 г.].

Шаг 1 подразумевает оценку качества данных, адекватность которых может быть гарантирована при непрерывном сборе в течение 14 (минимум) - 28 (максимум) дней. При выборе более длительного временного периода потенциальные профили будут размыты. Наличие повторяющихся временных пропусков в одни и те же часы уменьшает информативность данных и качество их анализа. Объем данных считают достаточным для принятия клинических решений, если продолжительность использования датчика превышает 70% времени анализа. При этом необходимо отсутствие длительных периодов без сканирования, редкие измерения значительно ухудшают качество интерпретации данных.

Шаг 2 - оценка времени нахождения в целевом диапазоне. Выбор целевого диапазона учитывает индивидуальные характеристики пациента, его образ жизни, занятия спортом и склонность к гипогликемическим состояниям. Стандартными значениями границ, рекомендованными международным консенсусом по времени в целевом диапазоне для пациентов с СД1, считают показатели глюкозы в плазме крови от 3,9 до 10,0 ммоль/л. Время нахождения в целевом диапазоне позволяет оценить адекватность гликемического контроля, поэтому сейчас этот показатель активно внедряют для оценки эффективности лечения и исходов заболевания в клинических исследованиях. Каждое дополнительное увеличение времени нахождения в целевом диапазоне на 5% связано с клинически значимыми преимуществами для пациентов с СД1.

Шаг 3 - оценка риска гипогликемии. Экспертная группа, представившая рекомендации по амбулаторному гипогликемическому профилю, предписывает ранжировать гипогликемии по 4 критериям: частоте (количеству) событий, продолжительности (в минутах), минимальному значению глюкозы и периодичности (количеству событий во временном интервале). В табл. 3 представлена оценка степени тяжести по данным амбулаторного гликемического профиля.

Таблица 3. Оценка степени тяжести гипогликемии по данным амбулаторного гликемического профиля

Данные амбулаторного гликемического профиля позволяют детально анализировать гипогликемические явления. Рекомендации по лечению необходимо скорректировать на основе этой информации. При концентрации глюкозы в крови 3,9-3,0 ммоль/л в течение >60 мин требуется коррекция образа жизни и терапии. Однако при периодическом уменьшении концентрации глюкозы <3,0 ммоль/л необходима срочная коррекция терапии независимо от продолжительности гипогликемии.

Шаг 4 предполагает анализ вариабельности глюкозы. Это критерий, который характеризует степень изменения гликемии как в течение дня, так и изо дня в день. Именно этот показатель используют при оценке эффективности новых препаратов инсулина. Амбулаторный гликемический профиль состоит из 5 кривых распределения, построенных на основании сводных показателей глюкозы - темно-синей медианы и серых кривых выше и ниже медианы (10-й, 25-й, 75-й и 90-й процентили). В идеале чем ближе эти серые линии к целевому диапазону, тем более эффективна проводимая инсулинотерапия.

Шаг 5 позволяет оценить стабильность гликемического профиля, т.е. абсолютного изменения медианы концентрации глюкозы в 1 ч. При этом рекомендовано как можно более ровное поддержание медианной кривой.

В качестве примера рассмотрим использование подобного стандартизированного подхода у подростка с СД1.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Подросток, 13 лет (мальчик). Рост - 165 см, масса тела -56 кг, индекс массы тела - 17 кг/м2, половая формула G3P3. Болеет СД1 в течение года. СД1 верифицирован на основании следующих данных: 1) клинических (полиурия, полидипсия, дегидратация), 2) лабораторных - гипергликемия 27 ммоль/л, HbA1c 8,8%, pH 7,25, кетонурия ++++, повышенный титр аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (GADA, Glutamic Acid Decarboxylase Antibody) - 15 ед.; аутоантитела к тирозинфосфотазе (IA-2) - 18 ед. Назначена инсулинотерапия в базис-болюсном режиме. На момент обращения пациент получал инсулин глулизин перед завтраком - 7 ЕД, перед обедом - 7 ЕД, перед ужином - 8 ЕД, инсулин гларгин (300 ЕД/мл) в 22:00 - 17 ЕД. Суточная доза инсулина - 39 ЕД (0,7 ЕД/кг). На фоне проводимой терапии жалобы на периодические гипогликемические состояния, HbA1c - 6,5%. В амбулаторных условиях самоконтроль осуществлял при помощи Flash мониторинга. Однако система FreeStyleLibre выполняла лишь функцию "бескровного глюкометра".

Проведен анализ данных Flash мониторинга с использованием стандартизированного подхода - методики оценки амбулаторного гликемического профиля по пяти шагам.

На рис. 1 и 2 представлены данные отчета Flash мониторинга, записанные за 28 дней.

Рис. 1. Данные отчета Flash мониторинга, записанные за 28 дней

Рис. 2. Данные отчета Flash мониторинга, записанные за 28 дней (суточные профили)

Шаг 1 - оценка качества данных. Качество данных хорошее, 94% записанных показателей датчика за 28 дней.

Шаг 2 - оценка времени нахождения в целевом диапазоне. Показатель времени нахождения в целевом диапазоне ниже рекомендованных значений составил 68%. Показатель времени выше целевого диапазона соответствует рекомендованным целевым значениям - 13%. Показатель времени ниже целевого диапазона - 19%, что свидетельствует о частых гипогликемических состояниях.

Шаг 3 - анализ гипогликемических состояний. Зарегистрировано 46 периодических (4 периода) гипогликемических эпизода со средней длительностью 189 мин, с показателями содержания глюкозы в крови ниже 3,0 ммоль/л, что соответствовало IV степени тяжести.

Шаг 4 - анализ вариабельности и стабильности гликемии. Интерквартильный диапазон (Interquartile range, IQR) узкий в ночные часы, в то время как в дневные - широкий. Интердецильный диапазон (Interdecile range, IDR) широкий в утренние и дневные часы.

Шаг 5 - анализ стабильности. Медианная кривая гликемии неровная, но находится в целевом диапазоне.

Анализ данных показал, что на фоне проводимой инсулинотерапии выявлены гипогликемические состояния IV степени тяжести, это требовало безотлагательного терапевтического вмешательства - коррекции инсулинотерапии. Суточную дозу инсулина снизили на 15% за счет как болюсного, так и базального инсулина и она составила 33 ЕД (0,6 ЕД/кг). Пациенту назначен инсулин глулизин перед завтраком - 6 ЕД, перед обедом - 6 ЕД, перед ужином - 7 ЕД, инсулин гларгин (300 ЕД/мл) в 22:00-14 ЕД.

После коррекции инсулинотерапии, повторно проведен анализ показателей Flash мониторинга (рис. 3).

Рис. 3. Данные отчета Flash мониторинга, записанные за 16 дней (обзор)

Шаг 1 - оценка качества данных. Качество данных хорошее, 96% записанных показателей датчика за 16 дней.

Шаг 2 - оценка времени нахождения в целевом диапазоне. Показатели времени нахождения в целевом диапазоне (80%) и времени выше целевого диапазона (16%) соответствуют рекомендованным целевым значениям. Показатель времени ниже целевого диапазона составил 4% и практически достиг рекомендованных значений, что свидетельствует об отсутствии тяжелых гипогликемических состояний.

Шаг 3 - анализ гипогликемических состояний. Эпизодов снижения показателя глюкозы в крови <3,0 ммоль/л не зарегистрировано, т.е. у пациента не было тяжелых гипогликемий.

Шаг 4 - анализ вариабельности и стабильности гликемии. Интерквартильный диапазон (IQR) узкий в ночные часы, в то время как в дневные - широкий. Интердецильный диапазон (IDR) широкий в утренние и дневные часы (рис. 4).

Рис. 4. Данные отчета Flash мониторинга, записанные за 16 дней (суточные профили)

Шаг 5 - анализ стабильности. Медианная кривая гликемии неровная, но находится в целевом диапазоне.

Анализ данных показал, что после проведенной коррекции инсулинотерапии зарегистрирована явная положительная динамика в отношении гипогликемических состояний: время ниже диапазона (4%) практически достигло рекомендованных значений, эпизодов снижения показателя глюкозы <3,0 ммоль/л не выявлено, т.е. у пациента не было тяжелых и длительных гипогликемий. Проведен анализ 5 гипогликемических явлений, которые были зарегистрированы за прошедшие 16 дней мониторинга (II степень тяжести гипогликемии). В эти дни (летние каникулы) были физические нагрузки в вечерние часы, что могло привести к низким показателям гликемии. Пациенту даны рекомендации по дополнительному приему углеводов во время физической нагрузки для профилактики отсроченных гипогликемических состояний. Пациента и его родителей обучили грамотной интерпретации данных, полученных при проведении НМГ. Регулярный самоконтроль заболевания, правильная оценка полученных данных и грамотная коррекция дозы инсулина позволят достичь компенсации заболевания.

Представленный клинический случай служит одним из примеров анализа показателей, полученных при проведении Flash мониторинга, используя стандартизированный подход - методику оценки амбулаторного гликемического профиля по 5 шагам. У пациента зарегистрированы частые и продолжительные гипогликемические явления, которые характеризовались периодичностью, носили жизнеугрожающий характер и требовали срочного терапевтического вмешательства, т. е. коррекции инсулинотерапии. Как известно, подростковый возраст - это период высокого риска формирования острых и хронических осложнений СД, поэтому в данный период жизни ребенка гликемиче-ский контроль особенно важен. При этом у подростков на современном уровне терапевтических возможностей есть все условия, для того чтобы успешно пройти пубертатный период и вступить во взрослую жизнь без осложнений, характерных для нестабильного течения СД. Проведение самоконтроля при помощи Flash мониторинга позволяет использовать данные гликемии, полученные сканером в течение дня, т.е. система FreeStyleLibre заменяет частое использование глюкометра. Однако недопустимо использование НМГ лишь в роли "бескровного глюкометра". Также необходимо правильно интерпретировать результаты непрерывного мониторирования, т.е. важна не только визуализация показателей глюкозы, но и тщательный анализ всех полученных данных. Как известно, повышение мотивации на постоянный эффективный самоконтроль - одна из важнейших задач врача и родителей при работе с подростками. Поскольку использование устройств НМГ продолжает быстро расширяться, эффективное внедрение этого метода в клиническую практику станет центральным элементом обеспечения оптимального ухода за детьми и подростками с СД1.

Заключение

Внедрение технологий Flash мониторинга содержания глюкозы в крови выводит на новый уровень управление СД. Однако, помимо рекомендаций постоянно мониторировать уровень глюкозы в крови, очень важно научить пациента правильно интерпретировать полученные результаты. Эта задача пока недостаточно реализована как среди пациентов, так и среди врачей, поэтому требует организации дополнительного обучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th Edition, 2019. https://www.diabetesatlas.org/en/ (дата обращения: 27.07.2020)

2. Федеральный регистр больных сахарным диабетом. http://www.diaregistry.ru

3. DiMeglio L.A., Acerini C.L., Codner E., Craig M.E., Hofer S.E., Pillay K. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes // Pediatr. Diabetes. 2018. Vol. 19, Suppl. 27. P. 105-114. DOI: https://doi.org/10.1111/pedi.12737 PMID: 30058221.

4. Redondo M.J., Libman I., Maahs D.M., Lyons S.K., Saraco M., Re-usch J. et al. The evolution of hemoglobin A1c targets for youth with type 1 diabetes: rationale and supporting evidence // Diabetes Care. 2021. Vol. 44, N 2. P. 301-312. DOI: https://doi.org/10.2337/dc20-1978 PMID: 33431422; PMCID: PMC 7818324.

5. Dovc K., Battelino T. Time in range centered diabetes care. Clin Pediatr Endocrinol. 2021;30 (1):1-10. DOI: https://doi.org/10.1297/ cpe.30.1 PMID: 33446946; PMCID: PMC 7783127.

6. Сахарный диабет 1 типа у детей. Клинические рекомендации. https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/klinicheskie_rekomendacii_sd1_deti_2021_4.pdf

7. Laffel L.M., Kanapka L.G., Beck R.W., Bergamo K., Clements M.A., Criego A. et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adolescents and young adults with type 1 diabetes: A randomized clinical trial // JAMA. 2020. Vol. 323, N 23. P. 2388-2396. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6940 PMID: 32543683; PMCID: PMC 7298603.

8. Foster N.C., Beck R.W., Miller K.M., Clements M.A., Rickels M.R., DiMeglio L.A. et al. State of type 1 diabetes management and outcomes from the T1D exchange in 2016-2018 // Diabetes Technol. Ther. 2019. Vol. 21, N 2. P. 66-72. doi: https://doi.org/10.1089/dia.2018.0384

9. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M., Amiel S.A., Beck R., Biester T., et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P. 1593-1603. DOI: https://doi.org/10.2337/dci19-0028 PMID: 31177185; PMCID: PMC 6973648.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»