Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Сахарный диабет: анатомия и физиология островкового аппарата поджелудочной железы, нарушение углеводного обмена (дифференциальная диагностика)

Уважаемые коллеги! Мы продолжаем знакомить врачей-эндокринологов с тестовыми заданиями по программе "Московский врач" (специальность 14.01.02 "Эндокринология"). В этом номере журнала представлены вопросы для ознакомления и подготовки из раздела "Сахарный диабет: анатомия и физиология островкового аппарата поджелудочной железы, нарушение углеводного обмена (дифференциальная диагностика)".

Хотим напомнить, что компьютерное тестирование является первым этапом оценочных процедур. На основании его результатов принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Результат тестирования на статус "Московский врач" автоматически формируется с использованием информационных систем с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате ≥80% правильных ответов от общего числа тестовых заданий специалист направляется для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и привлечением стандартизированных пациентов.

1. Анатомия и физиология островкового аппарата поджелудочной железы

Контрольные вопросы

Эндокринную функцию в поджелудочной железе выполняют скопления гормон-продуцирующих (эндокринных) клеток эпителиального происхождения, получившие название островков Лангерганса и составляющие приблизительно 1-2% массы поджелудочной железы.

В островках различают несколько типов клеток, продуцирующих гормоны: в α-клетках образуется глюкагон (естественный антагонист инсулина), в β-клетках - инсулин (с помощью белков-рецепторов проводит глюкозу внутрь клеток организма, активизирует синтез гликогена в печени и мышцах, угнетает глюконеогенез), в δ-клетках - соматостатин (тормозит продукцию глюкагона и инсулина), в G-клетках - гастрин и в РР- или F-клетках - панкреатический полипептид (подавляет секрецию поджелудочной железы и стимулирует секрецию желудочного сока) (рис. 1). Помимо инсулина, в β-клетках синтезируется гормон амилин, оказывающий противоположные инсулину эффекты.

Всасывающиеся в желудке и кишечнике аминокислоты стимулируют функции всех клеточных элементов "миниоргана". Ведущий "внутриорганный" ингибитор секреции инсулина и глюкагона - соматостатин, активация его секреции происходит под влиянием всасывающихся в кишечнике аминокислот и гастроинтестинальных гормонов при участии ионов Са2+. Глюкагон стимулирует секрецию как соматостатина, так и инсулина.

В β-клетках инсулин образуется из препроинсулина - белка-предшественника, состоящего из 110 аминокислотных остатков. После переноса через мембрану шероховатого эндоплазматического ретикулума от препроинсулина отщепляется сигнальный пептид из 24 аминокислот и образуется проинсулин. Длинная цепь проинсулина в аппарате Гольджи упаковывается в гранулы, где в результате гидролиза отщепляются 4 основных аминокислотных остатка с образованием инсулина и С-пептида. Определение содержания последнего в крови - важный диагностический тест оценки секреторной способности β-клеток.

Молекула инсулина состоит из 2 полипептидных цепей. Одна из них содержит 21 аминокислотный остаток (цепь А), вторая - 30 аминокислотных остатков (цепь В).

Базальная секреция инсулина обеспечивает оптимальный уровень гликемии и обмена веществ в перерывах между приемами пищи и во время сна. На базальный инсулин приходится 40-50% суточной продукции инсулина. Скорость базальной секреции инсулина составляет 0,25-1,5 ед/ч.

Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ, способствует анаболическим процессам, увеличивая синтез гликогена, жиров и белков, тормозя эффекты многочисленных контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и соматотропина).

Рис. 1. Функциональная организация островков Лангерганса как "мини-органа"

Сплошные стрелки - стимуляция, пунктирные - подавление гормональных секретов. Ведущий регулятор - глюкоза при участии кальция стимулирует секрецию инсулина β-клетками и, напротив, тормозит секрецию глюкагона α-клетками.

Важнейший эффект инсулина в организме - увеличение в 20-50 раз транспорта глюкозы через мембраны мышечных и жировых клеток путем облегченной диффузии по градиенту концентрации с помощью чувствительных к гормону мембранных белковых переносчиков, называемых GLUT. В мембранах разных видов клеток выявлены 6 типов GLUT, но только одно из них - GLUT-4 - инсулинозависимый, он находится в мембранах клеток скелетных мышц, миокарда, жировой ткани. GLUT-1 отвечает за усвоение базальной глюкозы, необходимой для обеспечения процесса дыхания всех клеток.

Ответ инсулина на воздействие глюкозой является двухфазным: первая фаза - быстрая, соответствует выбросу запасов синтезированного инсулина (1-й пул), вторая - медленная, характеризует скорость его синтеза (2-й пул). Инсулин дает множественный эффект на инсулинозависимые ткани (печень, мышцы, жировую ткань). На почечную и нервную ткани, хрусталик, эритроциты он не оказывает непосредственного действия.

Кроме самой глюкозы, важное значение в секреции инсулина придается эндокринному регулированию функции островков Лангерганса. До 2/3 инсулина, обычно секретируемого на прием пищи, происходит из-за инсулинотропного действия так называемых гормонов-инкретинов. Самыми важными из них являются глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП, GIP) и глюкагоноподобный пептид (ГПП-1, GLP-1).

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С., Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Эндокринология : учебник для студентов мед. вузов. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 352 с.: ил. ISBN 978-5-9704-3613-4.

2. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1106 с:

3. Аметов А.С. Роль р-клеток в регуляции гомеостаза глюкозы в норме и при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. 2008. Т. 11, № 4. С. 6-11. DOI: https://doi.org/10.14341/2072-0351-5581

2. Нарушение углеводного обмена (дифференциальная диагностика)

Контрольные вопросы

Диагноз СД может быть установлен при положительных результатах одного из следующих тестов:

1) клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимое уменьшение массы тела) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл);

2) уровень глюкозы в сыворотке крови натощак (состояние натощак - это отсутствие любой пищи не менее 8 ч) ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл);

3) уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл).

Отсутствие соответствующего уровня гипергликемии и признаков острой метаболической декомпенсации должно быть подтверждено результатами повторного определения гликемии в крови в другие дни. Пероральный глюкозотолерантный тест не рекомендуется использовать в клинической практике в качестве рутинного метода.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) утверждены критерии диагностики СД и других нарушений гликемии, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Диагностические критерии сахарного диабета (СД) и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)

1 Диагностика проводится на основании лабораторного определения уровня гликемии.

2 Возможно использование сыворотки.

3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз "гестационный сахарный диабет" (ГСД) может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

4 При наличии классических симптомов гипергликемии. Используемые термины

Натощак - уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч.

Случайное - уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест. Его можно использовать для диагностики СД при таких состояниях, как, например, беременность, в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ: тест следует проводить утром на фоне не менее 3-дневного неограниченного питания (>150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 ч (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на 1 кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курить. Через 2 ч проводится повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов концентрацию глюкозы определяют сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0-4 °C, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится на фоне:

■ острого заболевания;

■ кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др.).

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования гликированного гемоглобина (HbA1c) для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

При отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании 2 показателей, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Согласно современной классификации СД, отдельно выделяют особую форму заболевания, развивающуюся во время беременности,- ГСД (табл. 2, 3).

Таблица 2. Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

* Кроме манифестного СД.

Таблица 3. Другие специфические типы сахарного диабета

* Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес.

ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД.

Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа (рис. 2):

1. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7-й недели до 24 нед рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак.

2. При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c.

3. Всем женщинам, у которых не выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 нед рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32-й недели беременности).

Рис. 2. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД представлены в табл. 1.

Лечение гестационного сахарного диабета

1. Модификация образа жизни.

2. Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов.

3. Цели гликемического контроля:

■ глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью <5,1 ммоль/л;

■ глюкоза плазмы через 1 ч после еды <7,0 ммоль/л.

4. Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 нед.

5. Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (≥2 нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1-2 нед самоконтроля. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально.

Тактика после родов при гестационном сахарном диабете (ГСД)

■ После родов у всех пациенток с ГСД отменяются инсулинотерапия и диета.

■ В течение первых 2 сут после родов обязательно измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

■ Через 4-12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

■ Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.

■ Расширение физической активности.

■ Планирование последующих беременностей.

Вторичные формы СД (симптоматический СД) характеризуются наличием у пациента какой-либо основной болезни либо патологического состояния, повреждающих поджелудочную железу и/или нарушающих чувствительность клеток к инсулину, а также действие на нее физических или химических факторов. Такими факторами могут стать эндокринопатии (болезнь и синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома и др.), заболевания поджелудочной железы (панкреатиты), генетические дефекты структуры инсулина, инсулинорецепторов или β-клеточной функции, прием лекарственных препаратов (циклоспорин, тиазидные диуретики и др.), отдельные генетические синдромы (Дауна, Клайнфельтера, Шерешев-ского-Тернера и др.) и иные причины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып. (доп.). Москва, 2019.

2. Аметов А.С., Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш .Эндокринология : учебник для студентов мед. вузов. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 352 с.: ил. ISBN 978-5-9704-3613-4.

3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии : учебное пособие. 3-е изд., доп. и перераб. Москва : ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2016. 720 с.: ил. ISBN 978-5-99860257-3.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»