Распространенность и структура когнитивных нарушений у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа
РезюмеСовременные диабетологические рекомендации сходятся во мнении о необходимости проведения скрининга когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом (СД) старше 65 лет. В качестве скринингового теста мы использовали краткую шкалу оценки психического статуса; кроме того, проводилось расширенное нейропсихологическое тестирование. С декабря 2019 г. по декабрь 2020 г. в рамках одномоментного поперечного исследования были обследованы 135 пациентов, средний возраст которых составил 71,5 (68-77) года, а длительность СД - 13,0 (10-20) года. По результатам скрининга у 35,6% пациентов выявлены умеренные когнитивные нарушения, у 7,4% - тяжелые, но даже у пациентов с нормальными результатами MMSE при расширенном нейропсихологическом обследовании выявлен широкий спектр нарушений.
Ключевые слова:пожилой возраст, когнитивные нарушения, сахарный диабет 2-го типа
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии коммерческой и иной заинтересованности в результатах исследования.
Для цитирования: Балашова А.В., Николаев М.Д., Фадеев В.В., Глинкина И.В. Распространенность и структура когнитивных нарушений у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. C. 154-156. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-154-156
Когнитивные нарушения (КН) - это ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций: памяти, гнозиса, праксиса, речи или исполнительных функций [1]. Согласно рекомендациям ведущих диабетологических сообществ (American Diabetes Association и European Society of Endocrinology), для выбора целевых значений углеводного обмена и персонификации терапии у всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) старше 65 лет необходимо проводить ежегодную оценку когнитивных функций по скрининговым шкалам [2, 3]. В то же время в реальной клинической практике оценка когнитивного статуса практически не проводится.
Цель - оценить распространенность и структуру КН среди пациентов с СД2 в возрасте 65 лет и старше.
Материал и методы
В одномоментное поперечное исследование включали пациентов с СД2 в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных в эндокринологические отделения УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), без выраженных сенсорных дефицитов и ранее выявленной деменции, согласившихся на комплексное гериатрическое обследование. Для оценки когнитивных функций использовали нейропсихологические тесты: краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), тест с запоминанием 12 слов, тест с рисованием часов, тест с рисованием куба, тест на зрительно-моторную координацию (ТМТ-А), батарею тестов на лобную дисфункцию (FAB) и оценку беглости речи (литеральные и категориальные ассоциации). Данные обработаны в программе IBM SPSS Statistics 26. Все количественные переменные проверены на нормальность распределения, показатели представлены в виде Me [Q1-Q3]. Для сравнения непараметрических значений применяли критерий Манна-Уитни. Для выявления корреляционной связи использовали коэффициент Спирмена.
Результаты
С декабря 2019 г. по декабрь 2020 г. были обследованы 135 пациентов, среди которых преобладали женщины - 69%. Половина из них имели высшее образование, 35% - среднее специальное, 15% - среднее. Средний возраст пациентов составил 71,5 (68-77) года, возраст дебюта СД - 58,5 (52-66) года, длительность заболевания - 13,0 (10-20) лет. Индивидуальный целевой HbA1c был достигнут у 32,8%; средний HbA1c составил 9,0 (8,2-10,1)% и в среднем был выше индивидуально целевого HbA1c на 1,25 (0,3-2,15)%. Треть пациентов сообщали о гипогликемиях в течение последнего года. При поступлении 5,3% пациентов не получали сахароснижающей терапии, 25% получали монотерапию, 34% - 2 препарата, а 35,7% - 3 препарата и более. Наиболее широко среди них были представлены метформин (62,3%), препараты сульфонилмочевины (39,2%) и ингибиторы ДПП-4 (25,4%). Инсулинотерапию получали 36,2%. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе было у 13,4% пациентов, транзиторная ишемическая атака (ТИА) - у 4,5%.
О субъективном снижении памяти сообщали 70% участников. Результаты MMSE у 35,6% пациентов соответствовали умеренным КН (25-27 баллов), у 7,4% - тяжелым КН (≤24 баллов). Была выявлена обратная слабая корреляционная связь между результатами MMSE и уровнем образования (p=0,002), возрастом пациентов (p=0,001), длительностью СД (p=0,001). Связь между MMSE и HbA1c, а также гипогликемией в анамнезе была статистически незначимой (p=0,817 и 0,572 соответственно). Статистически значимых различий в результатах MMSE у пациентов с HbA1c в целевом диапазоне и имеющих HbA1c выше целевого получено не было (p=0,333). Также не получено различий при сравнении групп с ОНМК и без цереброваскулярных событий в анамнезе (р=0,116). По результатам теста с запоминанием 12 слов мнестические нарушения (<20 баллов) выявлены у 74,2%, при этом у 77,4% снижено непосредственное воспроизведение, а у 47,3% и отсроченное. Выраженные нарушения праксиса в тесте с рисованием часов (<8 баллов) отмечены у 1/3 участников. В тесте рисования куба 41,3% не могли нарисовать фигуру самостоятельно, что указывает на вторичную диспраксию, а 3,3% затруднялись ее даже скопировать (первичная конструктивная диспраксия). Скорость выполнения ТМТ-А указывала на наличие умеренной брадифрении (78-90 с) у 11,8%, а у 19,4% - на наличие выраженного дефицита нейродинамики (>90 с). Результаты FAB соответствовали умеренной лобной дисфункции (12-15 баллов) у 32% участников, а у 7% были выявлены признаки выраженных нарушений управляющих функций (<12 баллов). При оценке семантической речевой активности умеренная недостаточность воспроизведения обнаружена у 54,8%, выраженная - у 29%. Литеральные ассоциации выявили снижение беглости речи (<9 слов) у 38,2%. В подгруппе пациентов без КН, по данным MMSE и дополнительных тестов, мнестические нарушения выявлены у 78,6%; нарушение праксиса - у 26,8%; брадифрения - у 28,5%; снижение семантической активности - у 84,3% и литеральной - у 30% пациентов.
Заключение
По результатам скрининга КН были выявлены у 43% пациентов, в то же время даже у пациентов с нормальными результатами MMSE при расширенном нейропсихологическом обследовании выявлен широкий спектр КН. Наличие мнестических нарушений может влиять на осуществление самоконтроля и комплаентность, брадифрения затрудняет обучение пациентов, а диспраксия сопровождается нарушениями техники инъекций. Интерес представляет оценка когнитивного статуса в этой группе в динамике с выявлением предикторов развития/прогрессирования КН, а также возможность коррекции и замедления прогрессирования умеренных КН, например за счет обучения или изменения терапевтического подхода.
Литература
1. Гериатрия: национальное руководство / под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 608 с.
2. 12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes - 2021. American Diabetes Association // Diabetes Care. 2021. Vol. 44, suppl. 1. P. S 168-S 179. DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S012
3. LeRoith D., Biessels G.J., Braithwaite S.S., Casanueva F.F., Draznin B., Halter J.B. et al. Treatment of diabetes in older adults: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019. Vol. 104, N 5. P. 1520-1574. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2019-00198