Сахарный диабет 2-го типа (СД2) - широко распространенное заболевание, которое существенно снижает качество жизни пациентов и приводит к возрастанию сердечно-сосудистого риска.
Ключевой фактор контроля над осложнениями сахарного диабета (СД) - поддержание гликемии в пределах индивидуальных целевых значений. Как правило, гликемию удается контролировать путем модификации образа жизни и применения пероральных сахароснижающих препаратов. Тем не менее часть пациентов нуждается в интенсификации терапии за счет назначения препаратов инсулина. В настоящее время назначение инсулинотерапии пациентам с СД2 показано в том случае, если исходный показатель гликированного гемоглобина (HbA1c) превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5% [1]. Инсулинотерапию получают 18,5% больных с СД2 (Регистр сахарного диабета, данные от 2019 г.) [2]. На сегодняшний день инсулинотерапия у пациентов с СД2 осуществляется в следующих режимах: базис-болюсном, базальном и введении готовых смесей инсулина. При этом применение препаратов инсулина не всегда приводит к достижению гликемических целей даже при использовании сверхфизиологичных доз инсулина. По данным исследования ФОРСАЙТ-СД2 (2017), 61,6% пациентов с СД2 не достигали целевых значений гликемии, несмотря на применение пероральных сахароснижающих препаратов и инсулинотерапии [3].
Инсулинотерапия, особенно при применении высоких доз инсулина, сопряжена с высоким риском гипогликемических состояний, в том числе нераспознаваемых, и развития фатальных аритмий [4, 5]. Помимо этого, инсулинотерапия нередко ассоциируется с повышением массы тела, что усугубляет инсулинорезистентность. В связи с этим представляется актуальным сравнение различных режимов инсулинотерапии по достижению целевых значений гликемии, влиянию на массу тела и частоту гипогликемических состояний.
Вне зависимости от режима инсулинотерапии крайне важный фактор достижения нормогликемии - приверженность пациента к лечению (самоконтроль гликемии, поддержание оптимальной массы тела, адекватная физическая активность) [6-8]. Существенно улучшает показатели гликемии и обучение в школе диабета [9]. Пациенты с СД2, получающие препараты инсулина, помимо стандартного обучения (особенности питания и физической активности, уход за стопами, осложнения СД), нуждаются в наглядном обучении технике инъекций, методам расчета доз прандиального инсулина, правилам распознавания гипогликемий [10]. Современные обучающие программы для пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию, помимо образовательного компонента, включают элементы психологической поддержки, что позволяет повысить приверженность к терапии. Представляется актуальным оценить эффективность обучения пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию, в клинической практике.
Цель - оценить эффективность терапевтического обучения пациентов с СД2 при различных режимах инсулинотерапии.
Материал и методы
Исследование проводили с 2017 по 2020 г. на базе отделения эндокринологии клиники НИИ сердечно-сосудистых заболеваний ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. В него были включены 116 пациентов с установленным диагнозом СД2, которые не менее 3 лет получали терапию препаратами инсулина в базальном, базис-болюсном режиме, а также терапию готовыми смесями инсулина. В исследование не включали пациентов, которым проводили смену режима инсулинотерапии в течение 1 года до госпитализации.
У пациентов, госпитализированных в отделение эндокринологии, оценивали данные анамнеза: возраст на момент установки диагноза СД2, длительность установленного диагноза СД2, суммарную суточную дозу инсулина на момент госпитализации, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, наличие и выраженность хронических осложнений СД2, эпизоды зарегистрированных гипогликемий в анамнезе, длительность инсулинотерапии, пероральную сахароснижающую терапию.
Всем пациентам проводили лабораторное исследование: глюкоза плазмы натощак, контроль гликемии в динамике (1 раз в 4 ч на протяжении 14 дней), HbA1c, а также определяли С-пептид для оценки степени секреторной недостаточности. Целевые значения HbA1c и гликемии оценивали отдельно для каждого пациента на основании Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1]. У всех обследованных исключено наличие антител к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD).
За время госпитализации со всеми пациентами проведены разъяснительные беседы о правилах диеты, самоконтроля гликемии и правилах инсулинотерапии. Затем им было предложено принять участие в обучающей программе для пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию. Обучающая программа состояла из 8 групповых занятий в течение года, направленных на коррекцию образа жизни, обучение распознаванию и купированию гипогликемических состояний. Кроме того, проводили подробный анализ пищевых дневников, индивидуальный подбор физической активности. Пациенты, отказавшиеся от обучения в рамках программы, находились под отдельным наблюдением в составе группы сравнения.
Через 1 год пациенты были повторно госпитализированы и обследованы.
Результаты
В исследование были включены 116 пациентов (36 мужчин и 80 женщин) с установленным диагнозом СД2, получающих заместительную терапию инсулином. Средний возраст пациентов - 64,4±8,9 года, при этом возраст мужчин и женщин не различался. Длительность установленного диагноза СД2 составила 16 лет (9-25 лет), при этом длительность СД2 у мужчин была ниже, чем у женщин - 12 (8-17 лет) и 18 лет (10-26 лет) соответственно (p=0,001). Эти данные могут быть связаны с более поздним обращением мужчин за медицинской помощью.
Индекс массы тела (ИМТ) обследованных пациентов равен 32,8 кг/м2 (26,0-38,6 кг/м2), при этом разницы между мужчинами и женщинами не выявлено. Было установлено, что ИМТ пациентов с длительностью СД2 <15 лет значимо выше, чем у пациентов с длительностью СД2 >15 лет: 35,8 кг/м2 (29,4-37,6 кг/м2) и 31,2 кг/м2 (24,7-33,7 кг/м2) соответственно (p=0,031).
Сравнительная характеристика различных режимов инсулинотерапии у госпитализированных пациентов с сахарным диабетом 2 типа
В зависимости от режима проводимой инсулинотерапии пациенты были разделены на группы: базальной инсулинотерапии, базис-болюсной инсулинотерапии, терапии готовыми смесями инсулинов. На фоне терапии индивидуальных целевых значений HbA1c достигли 42 (24,1%) пациента, при этом значимых различий между пациентами в группах базис-болюсной инсулинотерапии, базальной инсулинотерапии и терапии готовыми смесями инсулинов не выявлено.
Монотерапию инсулином получали 29 (25,0%) пациентов. 86 (74,1%) пациентов получали пероральные сахароснижающие препараты: бигуаниды (n=84), препараты сульфонилмочевины (n=11), ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (n=38), агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (n=6), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2; n=8).
Суточная доза инсулина варьировала от 28 до 163 ЕД/сут и существенно различалась у пациентов с различными режимами инсулинотерапии. У пациентов, получающих базисболюсную инсулинотерапию, применяли инсулин в дозе 76 (38-114) ЕД/сут, что значимо выше показателей в группе базальной инсулинотерапии и терапии готовыми смесями инсулинов: 46 (29-58) и 52 (26-64) ЕД/сут соответственно (p<0,001 для обеих групп). Выявлена сильная положительная корреляция между суточной дозой инсулина и ИМТ (RS=0,68; p=0,011). С учетом этого представляется закономерным более высокий ИМТ у пациентов, получающих базис-болюсную инсулинотерапию (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, получающих различные режимы инсулинотерапии
&hide_Cookie=yes)
Примечание. Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте; * - при условии регулярного контроля гликемии не менее 2 раз в сутки, вне зависимости от симптомов гипогликемии.
Уровень С-пептида находился в интервале от 0,01 до 13,8 нг/мл и составил 4,6 (2,5-8,1) нг/мл. Низкий уровень С-пептида (<1,1 нг/мл) выявлен у 17 (14,6%) пациентов, нормальный (1,1-4,4 нг/мл) - у 43 (48,4%) пациентов. У оставшихся 66 (37,0%) пациентов уровень С-пептида превышал нормальные значения (>4,4 нг/мл). При этом не выявлено корреляции между уровнем С-пептида и суточной дозой инсулина. Таким образом, на момент госпитализации суточная доза инсулина не зависела от функциональной активности поджелудочной железы и степени секреторного дефицита.
При поступлении пациентов расспрашивали о количестве гипогликемий (<3,9 ммоль/л) за месяц, предшествовавший госпитализации. Учитывали результаты опроса тех пациентов, которые регулярно измеряли гликемию не менее 2 раз в сутки (74 из 116 пациентов). У пациентов в группе базис-болюсной инсулинотерапии количество гипогликемий по результатам самоконтроля было выше, что, впрочем, не позволяет оценить наличие и частоту нераспознаваемых гипогликемий. В группе пациентов с зафиксированными эпизодами гликемии ≤3,9 ммоль/л в течение месяца, предшествовавшего госпитализации, 18 (33,3%) из 54 пациентов не испытывали симптомов гипогликемии.
Таким образом, инсулинотерапия в базис-болюсном режиме у пациентов с СД2 характеризовалась более высокой суточной дозой инсулина и частыми эпизодами гипогликемии, была ассоциирована с более высоким ИМТ, при этом не давала значимых преимуществ в достижении целевых значений гликированного гемоглобина.
Опыт применения обучающей программы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии
За время госпитализации в связи с достижением целевых значений гликемии у 14 пациентов удалось снизить дозу инсулина, а у 6 пациентов - отменить инсулинотерапию. Таким образом, продолжить терапию инсулином было рекомендовано 110 пациентам. Из них 34 пациента приняли участие в обучающей программе для пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию, а оставшиеся пациенты от участия воздержались или посетили <50% занятий.
Групповые обучающие занятия проводил врач-эндокринолог. Пациенты, принимавшие участие в обучающей программе, были несколько моложе по сравнению с пациентами группы контроля: 57,3±6,8 и 62,4±8,9 года, однако различия не были статистически значимы. Средняя суточная доза инсулина, уровень С-пептида у пациентов были сопоставимы, ИМТ также значимо не различался. Пациенты, получающие готовые смеси инсулина, не принимали участие в обучающей программе. Доля пациентов, которые находились на базисболюсной терапии, в группах была сопоставима. Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клинико-лабораторные характеристики у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа исходно и через 1 год после обучения
&hide_Cookie=yes)
До начала занятий пациентов опрашивали для оценки знаний о СД, а также о тех трудностях в самоконтроле и лечении СД2, которые представлялись пациентам наиболее актуальными. Результаты представлены на рисунке.
&hide_Cookie=yes)
Основные сложности, возникающие при лечении у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на инсулинотерапии
Пациентов предупредили о необходимости регулярно контролировать гликемию капиллярной крови, на каждом занятии проводили контроль техники определения гликемии. Поскольку многие пациенты испытывали трудности с интерпретацией полученных результатов и не могли назвать свои индивидуальные целевые значения, результаты самоконтроля гликемии на каждом занятии анализировали совместно с врачом-эндокринологом. В рамках обучающей программы пациентов обучали распознаванию симптомов гипер- и гипогликемии, правилам купирования гипогликемии и изменения дозы инсулина при возникновении гипогликемии. Пациентов с ожирением обучали особенностям диеты при ожирении и СД2 при инсулинотерапии. С учетом различных функциональных возможностей пациентов подбор адекватной физической нагрузки проводили индивидуально. На каждом занятии проводили контроль усвоенных ранее знаний, пациентам демонстрировали клинические задачи и предлагали выбрать тактику дальнейших мероприятий.
Из группы пациентов (n=110), которым было рекомендовано продолжить инсулинотерапию, через 1 год (10-16 мес) повторно госпитализировали 84 пациента, из них 32 пациента, принявших участие в обучающей программе.
Таким образом, обучение пациентов с СД2, находящихся на инсулинотерапии, ассоциировано с уменьшением суммарной суточной дозы инсулина, достижением индивидуальных целевых показателей гликемии, а также снижением массы тела и уменьшением количества гипогликемий.
Выводы
1. Базис-болюсная инсулинотерапия не имеет преимуществ перед другими режимами инсулинотерапии по достижению целевого HbA1c и ассоциирована с высокой суммарной суточной дозой инсулина, большей массой тела и частыми гипогликемиями.
2. Обучение пациентов с СД2, находящихся на инсулинотерапии, позволяет снизить суммарную суточную дозу инсулина и массу тела, а также улучшить гликемический контроль и уменьшить количество гипогликемий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып. Москва : УП ПРИНТ, 2019. ISBN 978-5-91487136-6. DOI: https://doi.org/10.14341/DM221S 1
2. Регистр сахарного диабета. ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России, 2019.
3. Дедов И.И., Калашникова М.Ф., Белоусов Д.Ю. и др. Анализ стоимости болезни сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации: результаты Российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2 // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 6. С. 403-419.
4. Халимов Ю.Ш., Ефимова А.А. Самоконтроль гликемии в структуре эффективного контроля сахарного диабета // Справочник поликлинического врача. 2015. № 3. С. 44-46.
5. Ионова Т.И., Один В.И., Никитина Т.П. и др. Изучение качества жизни и симптомов гипогликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию, как модель пациент-ориентированного подхода // Сахарный диабет. 2015. № 4. С. 48-58.
6. Панова С.Ю., Петров А.В., Стронгин Л.Г Приверженность рекомендациям и эффективность сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулинотерапию, по данным мобильного лечебно-диагностического центра "Сахарный диабет" в Нижегородской области // Саратовский научно-медицинский журнал. 2016. № 1. С. 71-76.
7. Петров А.В., Логутова Д.В., Панова С.Ю. Повседневная физическая активность пациентов с СД 2 типа и эффективность гликемического контроля по результатам работы передвижного лечебно-диагностического модуля "Сахарный диабет в Нижегородской области" // Медицинский альманах. 2015. № 4. С. 215-218.
8. Freitas S., Freitas da Silva G., Neta Dinah Sa Rezende et al. Analysis of the self-care of diabetics according to by the Summary of Diabetes SelfCare Activities Questionnaire (SDSCA) // Acta Scientiarum. Health Sciences Maringa. 2014. Vol. 36, N 1. P 73-81.
9. Джавахишвили Т.Ш., Романцова Т.И., Роик О.В. Динамика массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа в течение первого года инсулинотерапии // Ожирение и метаболизм. 2010, № 4. С. 13-19.
10. Guo X.H., Ji L.N., Lu J.M. et al. Efficacy of structured education in patients with type 2 diabetes mellitus receiving insulin treatment // J. Diabetes. 2014. Vol. 6. P. 290-297.