Использование высокоэнергетического лазера и фотодинамической терапии в лечении гнойных заболеваний кисти у пациентов с сахарным диабетом

Резюме

Одно из наиболее грозных сопутствующих заболеваний у пациентов с сахарным диабетом (СД) - гнойная патология, которая стала частой причиной обращения в стационары данной категории больных. Известно, что гнойно-воспалительные заболевания у этой группы протекают особенно тяжело и долго. Особое место среди гнойной патологии занимают пациенты с гнойными заболеваниями кисти. Чаще всего печальными последствиями затяжного лечения у данной категории пациентов становятся операции, приводящие к потере пальца или даже кисти, что обусловливает высокий уровень инвали-дизации, а следовательно, особую социальную и экономическую значимость озвученной проблемы.

Цель данного исследования - изучить влияние лазерного излучения и фотодинамической терапии на результаты лечения гнойных заболеваний кисти у пациентов с СД.

Материал и методы. В настоящей работе проведен анализ лечения гнойных заболеваний кисти у 98 пациентов с СД, поступивших в отделение гнойной хирургии ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ". Пациентов разделили на группы в зависимости от метода лечения. Пациентам 1-й группы после операции рану ушивали и устанавливали дренажно-промывную систему (ДПС). Больным 2-й группы рану вели открыто. Больным 3-й группы устанавливали ДПС, однако некрэктомию выполняли лазерным лучом. Пациентам 4-й группы рану вели открыто, но провели сеанс фотодинамической терапии. В исследовании сделан сравнительный анализ уровня интоксикации, динамики раневого процесса, уровня болевого синдрома, сроков лечения.

Результаты. При сравнении итогов терапии в группах выявлено положительное влияние лазерного излучения на результаты лечения. Сроки стационарного лечения пациентов, которым применяли лазерную некрэктомию, сократились на 5 сут. В группе с открытым ведением ран использование фотодинамической терапии сократило пребывание в стационаре на 6-е сутки (р<0,0001). После обработки раневой поверхности лазерным изучением существенно быстрее стихало перифокальное воспаление, завершалась экссудация и начинались репаративные процессы, что отразилось и на динамике изменения размеров раневой поверхности. При анализе уровня лейкоцитарного индекса интоксикации в экспериментальных группах отмечено более быстрое купирование воспалительного процесса.

Заключение. Применение лазерной некрэктомии улучшило результаты лечения при использовании ДПС у пациентов с СД, а фотодинамическая терапия положительно повлияла на течение раневого процесса в группах с открытым ведением. Следовательно, методики с применением лазерного излучения имеют широкие перспективы для использования в гнойной хирургии кисти для пациентов с СД.

Ключевые слова:сахарный диабет, высокоэнергетический лазер, фотодинамическая терапия, гнойные заболевания, кисть, панариций, флегмона, некрэктомия

Финансирование. Исследование выполнено при полном материально-техническом обеспечении ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ".

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Для цитирования: Чепурная Ю.Л., Мелконян Г.Г., Гульмурадова Н.Т., Сорокин А.А. Использование высокоэнергетического лазера и фотодинамической терапии в лечении гнойных заболеваний кисти у пациентов с сахарным диабетом // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 3. C. 22-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-3-22-30

Гнойная патология - одно из самых грозных осложнений у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). Необходимо отметить, что большинство пациентов - трудоспособного возраста. Высокая частота встречаемости данной патологии обусловлена широким спектром причин. Одним из ведущих этиологических факторов считают микротравму, так как до 48% мелких повреждений кисти осложняются нагноительным процессом [1]. Одна из лидирующих позиций в общей структуре данной патологии принадлежит гнойно-воспалительным заболеваниям кисти. В связи с длительными сроками временной нетрудоспособности, у работающей категории данной группы больных возрастают экономические потери. По-прежнему частыми остаются неудовлетворительные результаты хирургического лечения, порой приводящие к инвалидизации работоспособных пациентов [2]. Зачастую данные больные попадают в стационар после длительного самостоятельного или амбулаторного лечения в связи с легкомысленным отношением к микротравме и такой грозной сопутствующей патологии, как СД.

Данные больные представляют особую категорию пациентов в связи с затяжным и более тяжелым течением гнойного заболевания [3, 4]. По результатам множества исследований, у пациентов с СД панариции протекают в более тяжелой форме и чаще осложняются глубокими формами данной патологии, а флегмоны кисти чаще имеют комбинированный характер и поражают большее количество клетчаточных пространств [1, 5, 6].

У пациентов с СД отмечают более ранее начало заболевания после воздействия этиологического фактора [3, 6]. У данной категории пациентов микротравматические повреждения чаще осложняются гнойно-воспалительным процессом. Инфекция чаще имеет более агрессивное течение, быстрее прогрессируют поверхностные формы панариция с развитием тяжелых осложнений на фоне микро- и макроангиопатий. Нередко пациенты с СД обращаются за первичной медицинской помощью позже, что связано с меньшей интенсивностью болевого синдрома на фоне невропатии. В данной группе пациентов чаще возникает необходимость повторного оперативного вмешательства, кроме того, отмечают более длительный период заживления послеоперационной раны.

В настоящее время при лечении гнойных заболеваний кисти широко используют методику ведения ран под швами с наложением дренажно-промывной системы (ДПС), которая стала практически классическим методом лечения флегмон и панарициев [1, 5, 7]. Однако у пациентов с СД нередко результаты наложения ДПС также остаются неудовлетворительными, вынуждая преждевременно снимать швы и переходить на открытый способ, что не только удлиняет стационарный период лечения, но и создает определенный дискомфорт у пациентов, даже несмотря на снижение болевого синдрома ввиду полиневропатии. Кроме того, существует ряд медицинских противопоказаний к данной технике (укушенные, размозженные раны, сомнительная жизнеспособность тканей в ране, признаки анаэробной инфекции), а также в связи с анатомическими особенностями кисти нередко возникает дефицит тканей для закрытия раны после операции. У пациентов с СД многие хирурги чаще избирают открытый способ в качестве приоритетного, опасаясь тяжелых осложнений.

Положительные результаты в лечении пациентов с гнойной патологией неоднократно демонстрировали исследователи, использовавшие в своих работах лазерное излучение [8, 9]. Широко известно и повсеместно применяется высокоэнергетическое лазерное излучение, в том числе в качестве скальпеля в гнойной хирургии для выполнения некрэктомии. Использование лазерной некрэктомии (ЛНЭ) существенно улучшает течение раневого процесса, ускоряет заживление раны, способствует раннему очищению раневого дефекта от фибринового детрита и экссудата, в том числе у пациентов, страдающих СД, имеющих обширные раны и трофические язвы.

Также хорошо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия (ФДТ), нашедшая широкое применение в онкологии [10-12] и все чаще используемая в гнойной хирургии [13-15]. Применение фотодинамической терапии позволяет сократить срок заживления раны, способствует раннему появлению грануляций, формированию мягкого рубца, оказывает противомикробное воздействие в ране.

Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе нет работ по воздействию высокоэнергетического лазера на гнойные раны кисти для установки ДПС, а также по применению ФДТ в раннем послеоперационном периоде при данной локализации патологии у пациентов с СД. Поэтому целью этого исследования стало улучшение результатов лечения гнойных заболеваний у пациентов с СД при использовании лазерного излучения и ФДТ.

Материал и методы

В исследование включены 98 пациентов с СД, госпитализированных в отделение гнойной хирургии ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ" с июня 2018 г. по март 2020 г. В исследованной группе были пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов старше 18 лет при наличии любых гнойных заболеваний кисти.

Всех обследуемых в зависимости от способа лечения методом случайной выборки разделили на 4 группы. Все группы были равнозначны по количеству и равноценны по составу. Контрольные группы получали традиционное хирургическое лечение. Пациентам 1-й группы (n=25, 25,5%) выполняли оперативное лечение и устанавливали ДПС при отсутствии противопоказаний. У пациентов 2-й группы (n=28, 28,6%) были выявлены противопоказания к ушиванию раны, в связи с чем выбирали открытый способ лечения. Пациентам 3-й группы (n=21, 21,4%) выполняли ЛНЭ интраоперационно, затем устанавливали ДПС при отсутствии противопоказаний. В 4-й группе (n=24, 24,5%) в связи с наличием противопоказаний к ушиванию раны также вели открыто, но в послеоперационном периоде выполняли сеанс ФДТ.

В проводимом исследовании возраст большинства пациентов был в диапазоне от 30 до 60 лет, около 22% - пациенты старше 60 лет, 3,5% - пациенты младше 20 лет. Мужчин было больше, чем женщин, - 75 и 23 соответственно. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) выявлен у 95 пациентов, из них 15 человек получали терапию инсулином. Сахарный диабет 1-го типа (СД1) - у 3 пациентов. СД2 выявлен впервые у 12 пациентов.

Объем и характер оперативного вмешательства определяли с учетом распространенности и локализации гнойного очага.

В предоперационном периоде выполняли исследования, входящие в стандартный перечень обязательного медицинского страхования.

Все пациенты оперированы в экстренном порядке, операции выполняли под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.

Для доступа к гнойным очагам использовали классические разрезы, описанные в традиционных методиках. Интраоперационно всем пациентам выполняли посев из раны для проведения микробиологического исследования и подбора лекарственного препарата для антибактериальной терапии. После удаления гноя сделали радикальную некрэктомию. В 3-й группе данный этап операции проведен лучом СО2-лазера "Ланцет-1" (Россия). Режим работы выбирали с учетом структуры обрабатываемой ткани. Ткани с низкой плотностью и высоким содержанием жидкости (кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная и соединительная ткань) обрабатывали в непрерывном режиме мощностью не более 5 Вт. При выявлении костной деструкции сначала выполняли лазерную некрсеквестрэктомию длиной волны 106 нм, мощностью до 15 Вт, в суперимпульсном режиме, с диаметром светового пятна 0,2 мм, далее - ЛНЭ в непрерывном режиме. Примечательно, что при резекции кости в режиме SuperPuls поверхность резецированной кости была гладкой и костные шипы не формировались, что положительно повлияло на дальнейшее формирование рубца и функцию культи (рис. 1, 2). После вапоризации тканей раны сделали микробиологический посев повторно.

Рис. 1. Образование костного шипа при некрсеквестрэктомии классическим способом (использованы кусачки)

Рис. 2. Гладкая поверхность резецированной кости после обработки лазером в режиме SuperPuls мощностью 7 Вт

В 3-й группе не отмечено ни одного случая кровотечения из раны в раннем послеоперационном периоде.

Пациентам с установленной ДПС проводили санацию ран растворами антисептиков с первого дня после операции. При появлении серозного отделяемого дренажи удаляли.

В случаях открытого ведения ран первую перевязку с полноценной санацией выполняли на 2-е сутки после операции. На 1-е сутки удаляли лишь верхние слои повязки, оценивали состояние и жизнеспособность кожи окружающих тканей, не затрагивая глубжележащие слои повязки из опасений возникновения кровотечения и резкого болевого синдрома. В последующем санацию ран проводили ежедневно.

Пациентам 4-й группы после радикальной некрэктомии раневой дефект не ушивали в связи с наличием противопоказаний. Сеанс ФДТ проводили на 2-е сутки после операции. В 1-е сутки выполнение ФДТ может осложняться кровотечением из раны в связи с необходимостью удаления марлевых турунд из раны для нанесения фотосенсибилизатора и проведения сеанса.

ФДТ проводили аппаратом "Аткус-2" (Россия) с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда Е6 Фотодитазин (ООО "Вета-гранд", Россия).

В результате активации фотосенсибилизатора при воздействии на рану лазерным излучением аппарата "Аткус-2" в тканях происходила фотохимическая реакция с выделением синглетного кислорода, что способствовало раннему очищению раны от струпа и наложений фибрина. Сеанс ФДТ проводили в условиях перевязочной. Во время облучения пациенты не отмечали дискомфорта, боли, субъективно часть больных (n=13) обращала внимание на парестезии в зоне воздействия луча. В течение сеанса ФДТ и после него гипертермии, местной воспалительной реакции не выявлено.

Противопоказание к выполнению лазерной ФДТ - наличие у больных тяжелой декомпенсированной кардиальной патологии: некорригированные высокие показатели артериального давления (свыше 160/90 мм рт.ст.), тяжелые формы нарушений ритма сердца, анасарка, угроза кровотечения из-за нарушений свертывания крови.

Для оценки бактериологического состава в ране после сеанса ФДТ был сделан посев раневого содержимого после воздействия лазерным аппаратом на фотосенсибилизатор.

После сеанса ФДТ раны лечили под повязками с антисептиками аналогично больным остальных групп. Проводить повторный курс ФДТ не требовалось.

Ежедневно у пациентов оценивали макроскопическую картину раневого процесса с измерением размера раны. Для оценки сроков заживления гнойных ран измеряли площадь раневой поверхности на 1-е и 5-е сутки после операции с определением ускорения заживления.

Для оценки субъективного болевого синдрома в послеоперационном периоде больному ежедневно при перевязке предлагалось оценить степень болевого синдрома в баллах согласно стандартной визуальной аналоговой шкале.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили ежедневный контроль уровня глюкозы в крови, повторный клинический анализ крови, для оценки выраженности интоксикации - оценку лейкоцитарного индекса интоксикации. Для изучения течения раневого процесса использовали цитологические и морфологические исследования тканей из области гнойной раны.

Статистическую обработку полученных данных собственных наблюдений проводили посредством пакета прикладных программ Microsoft Office 2017 (Word, Excel). Вычисления выполнены в программе MedCalc Statistical Software version 17.0.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2017). В работе использованы методы описательной статистики. Параметры указаны с применением медианы, минимального и максимального значений. При сравнении данных осуществлен дисперсионный анализ (критерий Краскелла-Уоллиса), при повторных изменениях - дисперсионный анализ повторных измерений.

Выполнено сравнение средних величин, включая определение погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами. За уровень значимости (р) принято значение <0,05.

Результаты

В исследовании 98 пациентов с гнойными заболеваниями кисти при наличии СД выявлено влияние ЛНЭ и ФДТ на результаты лечения.

Оценку заживления ран проводили по скорости динамики раневого процесса и изменения размера раневой поверхности, продолжительности лечения в стационаре, периоду полного заживления раны, функциональным и косметическим результатам, а также по количеству необходимых повторных операций и частоте ампутаций после каждой конкретной оперативной техники.

Динамика течения раневого процесса при гнойных заболеваниях кисти у больных СД после выполнения хирургического вмешательства существенно различалась в группах.

При использовании традиционных методик лечения гнойных заболеваний кисти у пациентов, которым была наложена ДПС, повторная операция в течение первых 6 сут потребовалась в 8 случаях, что составляет 32% группы, из них 1 пациенту с пан-дактилитом II пальца выполнена ампутация. При традиционном открытом ведении послеоперационных ран повторная операция в раннем послеоперационном периоде выполнена 10 пациентам (что составляет 36% исследуемой группы), ампутация потребовалась 2 пациентам с пандактилитом I и II пальца. В случаях проведения ЛНЭ интраоперационно повторное оперативное лечение не потребовалось никому в группе. Пациентам, которым при открытом ведении в послеоперационном периоде выполнен сеанс ФДТ, повторное оперативное лечение потребовалось в 2 (8,3%) случаях (рис. 3).

Рис. 3. Частота повторных операций в зависимости от метода лечения

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

При анализе динамики раневого процесса выявлена зависимость его течения от метода лечения. У пациентов из группы с традиционным оперативным вмешательством с ДПС полное купирование экссудации и отсутствие отделяемого по дренажам отмечено на 10-е (9±0,3) сутки, при этом перифокальные воспалительные явления стихали в среднем на 6-е (5±0,2) сутки.

В 3-й группе, где пациентам выполняли интраоперационную некрэктомию перед наложением ДПС, дренажные трубки удалены на 5-е (4±0,3) сутки, при этом перифокальное воспаление существенно регрессировало на 4-е (3±0,4) сутки, что позволяет считать данные результаты лучшими по сравнению с другими группами.

У пациентов при открытом ведении ран макроскопическую картину оценивали ежедневно, при этом фиксировали сроки очищения ран от тканевого детрита и воспалительного экссудата, а также появление первых признаков эпителизации. Применение лазерного излучения ускорило динамику раневого процесса: перифокальные воспалительные явления у пациентов с ДПС стихали к 4-м (3±0,9) суткам, у пациентов, которым была выполнена ФДТ, - к 7-м (6±0,7) суткам. В группе с ДПС это позволило в более ранние сроки (4±0,6 сут) удалить дренажные трубки.

ФДТ существенно ускорила очищение ран от гнойного отделяемого и фибрина (7±0,7 сут). У пациентов в данной группе репаративные процессы (появление грануляций и начало эпителизации) начинались раньше (7,6±0,5 сут), в среднем через 2,5 сут по сравнению с группой с традиционным открытым ведением ран (10±0,8 сут).

Кроме того, на 1-е и 5-е сутки выполняли измерение размеров раневого дефекта, по которым рассчитывали ускорение раневого заживления (см. таблицу). Согласно научным данным, нормальной считается скорость заживления раны не менее 4% в сутки. В 1-й и 3-й группах измерение площади ран на 5-е сутки не проводили в связи с линейной формой раны и отсутствием видимой динамики площади раневой поверхности.

Изменение размеров ран в группах с отрытым ведением в зависимости от вида патологии на 5-е сутки

* В скобках указаны наибольшее и наименьшее значения, так как показатель не являлся параметрическим.

По всем анализируемым показателям 2-я и 4-я группа имели статистически значимые различия (р<0,0001).

Во 2-й группе с традиционной методикой ведения послеоперационной раны площадь поверхности раневого дефекта за 5 сут сократилась в среднем на 0,9 см2, это составило 18,8% первоначального размера послеоперационной раны, что свидетельствует о вялотекущем раневом процессе у данных пациентов. В группе пациентов, которым была выполнена ФДТ, процент изменения площади раны на 5-е сутки был статистически значимо больше (22,4%) (р<0,0001). Следовательно, ФДТ существенно ускорила заживление ран не только по качественным, но и по количественным показателям.

Применение лазерного излучения ускорило заживление ран, а следовательно, сократило сроки стационарного пребывания. В 1-й группе сроки пребывания больных в стационаре в среднем составили 12±0,3 сут, после чего пациенты на протяжении 6±0,4 сут получали медицинскую помощь в амбулаторном порядке, в результате чего сроки полного заживления составили 18±0,9 сут.

В 3-й группе больных, которым до наложения ДПС рану обрабатывали лазерным лучом, сроки как стационарного (7±0,6 сут), так и амбулаторного (5±0,7 сут) этапов были минимальными по сравнению с другими группами.

В группах с открытым ведением ран сроки заживления были выше, чем при ушивании, этим обусловлено удлинение не только стационарного, но и амбулаторного этапов лечения. Пациенты 2-й группы находились в стационаре в среднем 14±0,03 сут, после чего получали амбулаторную медицинскую помощь на протяжении 7±0,6 сут. Заживление ран в данной группе протекало замедленно, в среднем 21,4 сут. В 4-й группе, где пациенты дополнительно получали ФДТ, сроки стационарного лечения составляли 8±0,7 сут, амбулаторный этап был более длительным, чем в группах с ушитыми ранами, и составил 6±0,5 сут, раны заживали полностью через 14±0,8 сут. В группах с открытым ведением ран сроки заживления были статистически значимо выше (р<0,0001), чем при ушивании, этим обусловлено удлинение не только стационарного, но и амбулаторного этапа лечения.

Важным критерием улучшения качества лечения пациентов с СД служит уменьшение болевого синдрома. Больные всех групп в личной анкете самостоятельно отмечали выраженность болевого синдрома в баллах согласно стандартной визуальной аналоговой шкале боли. Ввиду обильной иннервации зоны кисти при поступлении у всех пациентов отмечался высокий уровень болевого синдрома (9±0,2 балла). У пациентов с СД данный показатель несколько ниже, чем у других пациентов с гнойными заболеваниями кисти, что обусловлено диабетической полиневропатией.

В 1-й группе пациенты отмечали снижение боли на 2-е сутки в среднем на 1,5 балла, далее следовало прогрессивное постепенное уменьшение высоты боли на протяжении практически всего срока стационарного лечения, достигая умеренного уровня (5±0,02 балла) на 6-е сутки. Во 2-й группе больные отмечали сохранение высокого уровня болевого синдрома, далее высота боли снижалась, достигая умеренного уровня (5±0,04 балла) на 8-9-е сутки. В 3-й группе на 2-е сутки после операции выявлено наиболее интенсивное снижение боли (2±0,9 балла), уже на 4-е сутки пациенты ощущали умеренную боль, далее пациенты оценивали болевой синдром как "низкоинтенсивный, не создающий дискомфорта". В 4-й группе на следующий день после операции пациенты, как и больные 2-й группы, отмечали интенсивную боль, однако после сеанса ФДТ происходило существенное снижение болевого синдрома, в том числе при перевязках. Болевой синдром к 5-м суткам становился умеренным, далее снижаясь до приемлемого уровня.

Таким образом, наименьший болевой синдром после операции испытывали пациенты, которым интраоперационно рана была ушита после выполнения ЛНЭ. Также снижала интенсивность боли ФДТ, существенно улучшая качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде не только из-за энергетического воздействия на клетки раны, но и за счет подсушивания и гемостатического эффекта, что снижало болевой синдром не только в покое, но и при перевязках, облегчало дискомфорт от ношения повязки.

Из всех пациентов, участвовавших в исследовании, никто не обратился повторно с развитием рецидивного гнойного воспаления. У пациентов, на раны которых воздействовали лазерным излучением, отмечали формирование более мягких рубцов, которые не подпаивались к окружающим тканям, не ограничивали функцию и визуально выглядели аккуратными. Осложнений после проведения ЛНЭ, ФДТ не выявлено. Нежелательных реакций на методы, используемые в ходе исследования, не зарегистрировано.

Побочных действий фотосенсебилизатора, аллергических реакций на препарат у обследованных пациентов не выявлено. Фотодитазин полностью элиминируется из раны после сеанса фотодинамической терапии.

В качестве доказательства успешного применения ЛНЭ и ФДТ приводим клинические случаи лечения пациентов с использованием данных методов.

Клинический случай 1

Пациент Р., 70 лет, поступил с жалобами на боли во II пальце левой кисти.

Из анамнеза известно: около 3 мес назад травмировал II палец левой кисти электропилой - неполная ампутация ногтевой фаланги. Выполнен остеосинтез металлической спицей. После удаления металлофиксатора стал отмечать боли в области II пальца, отек, гиперемию. Длительно лечился амбулаторно (принимал нестероидные противовоспалительные средства), что не принесло положительных результатов, поэтому обратился в ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ". Был госпитализирован с диагнозом: "пандактилит II-I пальца левой кисти". Сопутствующая патология: СД2, неинсулинзависимый. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Нарушение кровообращения 2А. Аплазия почки. При поступлении: гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 4,5х1012, лейкоциты - 11,9х109, глюкоза - 14 ммоль/л. На рентгенограмме очаги костной деструкции костей ногтевой фаланги и средней фаланги (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма (А) и местный статус (Б) до операции

В экстренном порядке выполнена операция: разрез, лазерная некрсеквестрэктомия, установлена ДПС. Сформирована бескостная ногтевая фаланга с целью сохранения остаточной функции пальца. В отделении проводили комплексную анальгетическую (кеторол), антибактериальную (лефлобакт) терапию, коррекцию гипергликемии (глюкофаж), перевязки, ДПС санировали водным раствором хлоргексидина 0,01%. В послеоперационном периоде пациент отметил снижение болевого синдрома на 1-е сутки после операции на 3 балла. Полный отказ от приема аналгезирующей терапии на 2-е сутки после операции. Выделение серозного экссудата из ДПС прекратилось на 3-и сутки (рис. 5). Уровень глюкозы в крови - 6 ммоль/л на 3-и сутки, далее подъема не отмечалось.

Рис. 5. Состояние на 2-е сутки после операции

Пациент находился на стационарном лечении 8 сут.

Состояние при выписке: рана длиной до 2 см, под швами, без отделяемого. Рана покрыта струпом, часть струпа отторглась, под ним - красноватые грануляции. Воспаление стихло. Швы сняты амбулаторно на 10-е сутки после операции. Рана полностью зажила, опорная функция пальца сохранилась частично, хватательная функция при контрольном осмотре несколько снижена из-за ограниченной подвижности бескостной ногтевой фаланги.

Клинический случай 2

Пациент К., 42 года, находился на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ" с 05.12.2017 по 11.12.2017 с диагнозом "флегмона тыла левой кисти, сахарный диабет 2-го типа, неинсулинзависимый".

При поступлении предъявлял жалобы на боли в левой кисти, гипертермию.

Со слов пациента, за 2 дня до поступления в драке травмировал левую кисть, спустя 1 сут отметил появление воспалительных явлений. При поступлении: температура тела 38,9 °C, состояние средней тяжести. Лейкоцитоз до 18х109/л. Содержание глюкозы в крови - 17 ммоль/л.

Клиническая картина при поступлении: тыл левой кисти отечен, гиперемирован, в проекции третьего межпястного промежутка имеется рана размером 2,0х4,0 мм с выраженным перифокальным отеком и гиперемией. При пальпации тыла кисти выявлена резкая болезненность, определяется флуктуация. Движения в III и IV пястно-фаланговых суставах ограничены, болезненны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

На рентгенограмме кисти костных деструктивных и травматических изменений не выявлено. Ультразвуковое исследование мягких тканей правой кисти, выполненное при поступлении, показало инфильтрацию мягких тканей с множеством жидкостных скоплений.

В день поступления пациенту выполнена операция: разрезы, некрэктомия. Однако в послеоперационном периоде сохранялись воспалительные явления, гнойное отделяемое из раны, отек тыла кисти, температура тела до 38,3 °С (рис. 6).

Рис. 6. Клиническая картина флегмоны левой кисти на 3-и сутки после операции

При посеве из раны выявили золотистый стафилококк, кишечную палочку чувствительные к цефалоспоринам III и IV поколения.

На 2-е сутки после операции пациенту назначена ФДТ с фотосенсибилизатором на основе хлорина Е6 и экспозицией 15 мин. Облучение раны производили аппаратом "Аткус-2" в течение 4,5 мин при мощности лазерного излучения 2 Вт, длиной волны 662 нм с плотностью энергии 25 Дж/см2. Во время сеанса пациент ощущал покалывание в области раны. После сеанса ФДТ больной отметил снижение болевого синдрома, при визуальном осмотре - количество отделяемого из раны уменьшилось.

В отделении пациент получал корригирующую инфузионную, аналгезирующую терапию, коррекцию гипергликемии (пациент переведен с пероральных препаратов на инсулин двукратно) и ежедневные перевязки с наложением асептической повязки. Физиотерапию не проводили. Через 2 сут после сеанса ФДТ отмечено выраженное снижение перифокального воспаления, уменьшение отека мягких тканей, отсутствие раневого отделяемого (рис. 7).

Рис. 7. Клиническая картина флегмоны левой кисти на 5-й день после операции

Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационная рана без признаков воспаления, дно раны покрыто красными крупнозернистыми грануляциями, отделяемого нет, рана полностью очистилась. Края раны без воспаления, с признаками эпителизации. Пациент выписан на амбулаторное долечивание на 6-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением.

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлен выраженный положительный эффект применения лазерного излучения в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти у пациентов с СД. ЛНЭ не имеет противопоказаний для проведения. Многие авторы [8, 9] подчеркивают, что малый и регулируемый оператором диаметр лазерного луча, малая глубина воздействия, контролируемый объем резекции служат существенным преимуществом ЛНЭ. В данном исследовании, как и во многих других, был отмечен хороший гемостатический эффект в результате абляции раневой поверхности, а также ее стерилизация, что существенно улучшало течение гнойного заболевания у пациентов с микро- и макроангиопатиями при СД. Различные режимы позволяют работать с разными типами тканей, оказывая бережное прецизионное воздействие не только на мягкие ткани, но и на костные структуры. Экономическим преимуществом высокоэнергетического лазера считают бесконтактное применение и отсутствие расходных материалов.

ФДТ, по данным ученых, оказывает бактерицидный и противовоспалительный эффект, активирует фагоцитоз и стимулирует появление грануляций за счет поглощения энергии окружающими тканями, улучшает микроциркуляцию, что существенно ускоряет репаративные процессы [10]. Высокие точность и избирательность воздействия обусловлены избирательным поглощением фотосенсибилизатора воспаленными тканями и бактериальными агентами, что, безусловно, важно для пациентов с нарушениями обмена веществ. Особенностью применения данной методики следует считать отсутствие выраженных деструктивных поражений тканей раны, безболезненность процедуры, возможность воздействия на глубоко расположенные ткани. При проведении сеанса ФДТ кровотечение практически отсутствует.

Цель лечения гнойных заболеваний при СД заключается в достижении баланса гликемических, метаболических и сосудистых показателей, оптимальной компенсации и клинической ремиссии основного заболевания, с максимально радикальным лечением гнойно-воспалительного заболевания [16]. Применение ФДТ и лазерной некрсеквестрэктомии позволило этого достичь. Снижение количества повторных операций в исследуемых группах позволило разорвать порочный круг между декомпенсированным гликемическим профилем и длительно незаживающей гнойной раной. Лечение с использованием лазерного излучения позволило отказаться от выполнения ампутаций в исследуемых группах.

Влияние ФДТ и ЛНЭ на обсемененность раневой поверхности при отсутствии системного воздействия имеет существенные преимущества перед антибиотикотерапией в связи с наличием у данных больных нефропатии - частого и грозного осложнения СД, что подтверждают некоторые авторы [16,17].

Пациенты, участвовавшие в исследовании, не обращались повторно с развитием рецидивного гнойного воспаления данной локализации. Следует отметить, что пациенты из групп сравнения чаще сообщали об ограничении функции пальца или кисти в связи с развитием плотного рубца, спаянного подлежащими тканями. Пациенты, на раны которых воздействовали лазерным излучением, напротив, отмечали формирование мягких рубцов, которые не подпаивались к окружающим тканям, не ограничивали функцию и визуально выглядели аккуратными. Ускорение заживления ран, выявленное в данном исследовании, позволило улучшить не только косметические и функциональные результаты, но и положительный психологический эффект для больных благодаря ранней выписке пациентов из стационара и отсутствию повторных операций.

Результаты данного исследования клинически значимы для развития и улучшения результатов лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти при наличии СД.

Заключение

Применение лазерного излучения существенно улучшило результаты лечения гнойных заболеваний у пациентов с сахарным диабетом. В исследуемых группах удалось не только сократить сроки стационарного лечения, но и улучшить качество лечения, снизить болевой синдром, улучшить функциональный результат, что крайне важно для пациентов с заболеваниями кисти при наличии сахарного диабета. Таким образом, применение ЛНЭ и ФДТ оправдано и экономически выгодно для использования в стационарах с гнойными отделениями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Семенова Т.В., Кузнецов Н.А. Специфическая хирургическая инфекция. Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т. 1. С. 760-798.

2. Крайнюков П.Е., Матвеев С.А. Хирургия гнойных заболеваний кисти : руководство для врачей : учебное пособие. Москва : Планета, 2016. 272 с.

3. Кульчиев А.А., Тигиев С.В., Хестанов А.К. и др. Гнойно-инфекционные заболевания при сахарном диабете // Альманах мировой науки. 2016. № 4. С. 69-75.

4. Shaw K.M., Cummings M.H. Diabetes: Chronic Complications. Chichester : John Wiley and Sons, 2012. P 35-42.

5. Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гаджикеримов Т.А. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава // Российский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 23-28.

6. Goldstein-Ellie J., Citron D.M., Goldman PJ., Goldman R.J. National hospital survey of anaerobic culture and susceptibility methods: III // Anaerobe. 2008. Vol. 14, N 2. P 68-72.

7. Reichert B., Oeynhausen-Petsch P, Mailander P Hand infections resulting from underestimation of minimal injuries // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2007 Vol. 39, N 2. P 124-127.

8. Дербенев В.А. Раджабов А.А. Современная стратегия использования лазерного излучения в гнойной хирургии // Лазерная медицина. 2019. Т. 23, № S 3. С. 17-18.

9. Вишняков В.В., Талалаев В.Н., Атлашкин Д.Н. Оценка эффективности использования СО2-лазера в хирургическом лечении больных острым средним отитом с выпотом // Лазерная медицина. 2019. Т. 23, вып. 2. С. 22-26.

10. Филоненко Е.В., Серова Л.Г Фотодинамическая терапия в клинической практике // Biomedical Photonics. 2016. Т. 5, № 2. С. 26-37.

11. Karwicka M., Pucelik B., Gonet M., Elas M., D^browski J.M. Effects of photodynamic therapy with redaporfin on tumor oxygenation and blood flow in a lung cancer mouse model // Sci. Rep. 2019. Vol. 9, N 1. Article ID 12655. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-019-49064-6

12. Laszlo C. Complete Healing from Cancer Diabetes. Leukemia and Other Chronic Disorders. Lulu Press, 2014.

13. Dehghan Esmatabadi M.J., Bozorgmehr A., Hajjari S.N. et al. Review of new insights into antimicrobial agents // Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2017. Vol. 63, N 2. P 40-48. DOI: https://doi.org/10.14715/cmb/201763.2.6

14. Luz A.F., Pucelik B., Pereira M.M., D^browski J.M., Arnaut L.G. Translating phototherapeutic indices from in vitro to in vivo photodynamic therapy with bacteriochlorins // Lasers Surg. Med. 2018. Vol. 50. P 451-459.

15. Максимова Н.В., Тихонов В.Э. Оценка эффективности фотодинамической антибактериальной терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении // В мире научных открытий. 2016. № 11 (83). С. 99-107.

16. Хандамов Б.З., Сайфиддинов С.И. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 3. С. 22-24.

17. Романенко И.Г., Петров Д.С., Демьяненко И.А. Фотодинамическая терапия в лечении заболеваний пародонта у больных с сахарным диабетом // Таврический медико-биологический вестник. 2018. Т. 21, № 3. С. 200-204.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»