Гнойная патология - одно из самых грозных осложнений у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). Необходимо отметить, что большинство пациентов - трудоспособного возраста. Высокая частота встречаемости данной патологии обусловлена широким спектром причин. Одним из ведущих этиологических факторов считают микротравму, так как до 48% мелких повреждений кисти осложняются нагноительным процессом [1]. Одна из лидирующих позиций в общей структуре данной патологии принадлежит гнойно-воспалительным заболеваниям кисти. В связи с длительными сроками временной нетрудоспособности, у работающей категории данной группы больных возрастают экономические потери. По-прежнему частыми остаются неудовлетворительные результаты хирургического лечения, порой приводящие к инвалидизации работоспособных пациентов [2]. Зачастую данные больные попадают в стационар после длительного самостоятельного или амбулаторного лечения в связи с легкомысленным отношением к микротравме и такой грозной сопутствующей патологии, как СД.
Данные больные представляют особую категорию пациентов в связи с затяжным и более тяжелым течением гнойного заболевания [3, 4]. По результатам множества исследований, у пациентов с СД панариции протекают в более тяжелой форме и чаще осложняются глубокими формами данной патологии, а флегмоны кисти чаще имеют комбинированный характер и поражают большее количество клетчаточных пространств [1, 5, 6].
У пациентов с СД отмечают более ранее начало заболевания после воздействия этиологического фактора [3, 6]. У данной категории пациентов микротравматические повреждения чаще осложняются гнойно-воспалительным процессом. Инфекция чаще имеет более агрессивное течение, быстрее прогрессируют поверхностные формы панариция с развитием тяжелых осложнений на фоне микро- и макроангиопатий. Нередко пациенты с СД обращаются за первичной медицинской помощью позже, что связано с меньшей интенсивностью болевого синдрома на фоне невропатии. В данной группе пациентов чаще возникает необходимость повторного оперативного вмешательства, кроме того, отмечают более длительный период заживления послеоперационной раны.
В настоящее время при лечении гнойных заболеваний кисти широко используют методику ведения ран под швами с наложением дренажно-промывной системы (ДПС), которая стала практически классическим методом лечения флегмон и панарициев [1, 5, 7]. Однако у пациентов с СД нередко результаты наложения ДПС также остаются неудовлетворительными, вынуждая преждевременно снимать швы и переходить на открытый способ, что не только удлиняет стационарный период лечения, но и создает определенный дискомфорт у пациентов, даже несмотря на снижение болевого синдрома ввиду полиневропатии. Кроме того, существует ряд медицинских противопоказаний к данной технике (укушенные, размозженные раны, сомнительная жизнеспособность тканей в ране, признаки анаэробной инфекции), а также в связи с анатомическими особенностями кисти нередко возникает дефицит тканей для закрытия раны после операции. У пациентов с СД многие хирурги чаще избирают открытый способ в качестве приоритетного, опасаясь тяжелых осложнений.
Положительные результаты в лечении пациентов с гнойной патологией неоднократно демонстрировали исследователи, использовавшие в своих работах лазерное излучение [8, 9]. Широко известно и повсеместно применяется высокоэнергетическое лазерное излучение, в том числе в качестве скальпеля в гнойной хирургии для выполнения некрэктомии. Использование лазерной некрэктомии (ЛНЭ) существенно улучшает течение раневого процесса, ускоряет заживление раны, способствует раннему очищению раневого дефекта от фибринового детрита и экссудата, в том числе у пациентов, страдающих СД, имеющих обширные раны и трофические язвы.
Также хорошо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия (ФДТ), нашедшая широкое применение в онкологии [10-12] и все чаще используемая в гнойной хирургии [13-15]. Применение фотодинамической терапии позволяет сократить срок заживления раны, способствует раннему появлению грануляций, формированию мягкого рубца, оказывает противомикробное воздействие в ране.
Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе нет работ по воздействию высокоэнергетического лазера на гнойные раны кисти для установки ДПС, а также по применению ФДТ в раннем послеоперационном периоде при данной локализации патологии у пациентов с СД. Поэтому целью этого исследования стало улучшение результатов лечения гнойных заболеваний у пациентов с СД при использовании лазерного излучения и ФДТ.
Материал и методы
В исследование включены 98 пациентов с СД, госпитализированных в отделение гнойной хирургии ГБУЗ "ГКБ № 4 ДЗМ" с июня 2018 г. по март 2020 г. В исследованной группе были пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов старше 18 лет при наличии любых гнойных заболеваний кисти.
Всех обследуемых в зависимости от способа лечения методом случайной выборки разделили на 4 группы. Все группы были равнозначны по количеству и равноценны по составу. Контрольные группы получали традиционное хирургическое лечение. Пациентам 1-й группы (n=25, 25,5%) выполняли оперативное лечение и устанавливали ДПС при отсутствии противопоказаний. У пациентов 2-й группы (n=28, 28,6%) были выявлены противопоказания к ушиванию раны, в связи с чем выбирали открытый способ лечения. Пациентам 3-й группы (n=21, 21,4%) выполняли ЛНЭ интраоперационно, затем устанавливали ДПС при отсутствии противопоказаний. В 4-й группе (n=24, 24,5%) в связи с наличием противопоказаний к ушиванию раны также вели открыто, но в послеоперационном периоде выполняли сеанс ФДТ.
В проводимом исследовании возраст большинства пациентов был в диапазоне от 30 до 60 лет, около 22% - пациенты старше 60 лет, 3,5% - пациенты младше 20 лет. Мужчин было больше, чем женщин, - 75 и 23 соответственно. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) выявлен у 95 пациентов, из них 15 человек получали терапию инсулином. Сахарный диабет 1-го типа (СД1) - у 3 пациентов. СД2 выявлен впервые у 12 пациентов.
Объем и характер оперативного вмешательства определяли с учетом распространенности и локализации гнойного очага.
В предоперационном периоде выполняли исследования, входящие в стандартный перечень обязательного медицинского страхования.
Все пациенты оперированы в экстренном порядке, операции выполняли под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.
Для доступа к гнойным очагам использовали классические разрезы, описанные в традиционных методиках. Интраоперационно всем пациентам выполняли посев из раны для проведения микробиологического исследования и подбора лекарственного препарата для антибактериальной терапии. После удаления гноя сделали радикальную некрэктомию. В 3-й группе данный этап операции проведен лучом СО2-лазера "Ланцет-1" (Россия). Режим работы выбирали с учетом структуры обрабатываемой ткани. Ткани с низкой плотностью и высоким содержанием жидкости (кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная и соединительная ткань) обрабатывали в непрерывном режиме мощностью не более 5 Вт. При выявлении костной деструкции сначала выполняли лазерную некрсеквестрэктомию длиной волны 106 нм, мощностью до 15 Вт, в суперимпульсном режиме, с диаметром светового пятна 0,2 мм, далее - ЛНЭ в непрерывном режиме. Примечательно, что при резекции кости в режиме SuperPuls поверхность резецированной кости была гладкой и костные шипы не формировались, что положительно повлияло на дальнейшее формирование рубца и функцию культи (рис. 1, 2). После вапоризации тканей раны сделали микробиологический посев повторно.
Рис. 1. Образование костного шипа при некрсеквестрэктомии классическим способом (использованы кусачки)
Рис. 2. Гладкая поверхность резецированной кости после обработки лазером в режиме SuperPuls мощностью 7 Вт
В 3-й группе не отмечено ни одного случая кровотечения из раны в раннем послеоперационном периоде.
Пациентам с установленной ДПС проводили санацию ран растворами антисептиков с первого дня после операции. При появлении серозного отделяемого дренажи удаляли.
В случаях открытого ведения ран первую перевязку с полноценной санацией выполняли на 2-е сутки после операции. На 1-е сутки удаляли лишь верхние слои повязки, оценивали состояние и жизнеспособность кожи окружающих тканей, не затрагивая глубжележащие слои повязки из опасений возникновения кровотечения и резкого болевого синдрома. В последующем санацию ран проводили ежедневно.
Пациентам 4-й группы после радикальной некрэктомии раневой дефект не ушивали в связи с наличием противопоказаний. Сеанс ФДТ проводили на 2-е сутки после операции. В 1-е сутки выполнение ФДТ может осложняться кровотечением из раны в связи с необходимостью удаления марлевых турунд из раны для нанесения фотосенсибилизатора и проведения сеанса.
ФДТ проводили аппаратом "Аткус-2" (Россия) с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда Е6 Фотодитазин (ООО "Вета-гранд", Россия).
В результате активации фотосенсибилизатора при воздействии на рану лазерным излучением аппарата "Аткус-2" в тканях происходила фотохимическая реакция с выделением синглетного кислорода, что способствовало раннему очищению раны от струпа и наложений фибрина. Сеанс ФДТ проводили в условиях перевязочной. Во время облучения пациенты не отмечали дискомфорта, боли, субъективно часть больных (n=13) обращала внимание на парестезии в зоне воздействия луча. В течение сеанса ФДТ и после него гипертермии, местной воспалительной реакции не выявлено.
Противопоказание к выполнению лазерной ФДТ - наличие у больных тяжелой декомпенсированной кардиальной патологии: некорригированные высокие показатели артериального давления (свыше 160/90 мм рт.ст.), тяжелые формы нарушений ритма сердца, анасарка, угроза кровотечения из-за нарушений свертывания крови.
Для оценки бактериологического состава в ране после сеанса ФДТ был сделан посев раневого содержимого после воздействия лазерным аппаратом на фотосенсибилизатор.
После сеанса ФДТ раны лечили под повязками с антисептиками аналогично больным остальных групп. Проводить повторный курс ФДТ не требовалось.
Ежедневно у пациентов оценивали макроскопическую картину раневого процесса с измерением размера раны. Для оценки сроков заживления гнойных ран измеряли площадь раневой поверхности на 1-е и 5-е сутки после операции с определением ускорения заживления.
Для оценки субъективного болевого синдрома в послеоперационном периоде больному ежедневно при перевязке предлагалось оценить степень болевого синдрома в баллах согласно стандартной визуальной аналоговой шкале.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводили ежедневный контроль уровня глюкозы в крови, повторный клинический анализ крови, для оценки выраженности интоксикации - оценку лейкоцитарного индекса интоксикации. Для изучения течения раневого процесса использовали цитологические и морфологические исследования тканей из области гнойной раны.
Статистическую обработку полученных данных собственных наблюдений проводили посредством пакета прикладных программ Microsoft Office 2017 (Word, Excel). Вычисления выполнены в программе MedCalc Statistical Software version 17.0.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2017). В работе использованы методы описательной статистики. Параметры указаны с применением медианы, минимального и максимального значений. При сравнении данных осуществлен дисперсионный анализ (критерий Краскелла-Уоллиса), при повторных изменениях - дисперсионный анализ повторных измерений.
Выполнено сравнение средних величин, включая определение погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами. За уровень значимости (р) принято значение <0,05.
Результаты
В исследовании 98 пациентов с гнойными заболеваниями кисти при наличии СД выявлено влияние ЛНЭ и ФДТ на результаты лечения.
Оценку заживления ран проводили по скорости динамики раневого процесса и изменения размера раневой поверхности, продолжительности лечения в стационаре, периоду полного заживления раны, функциональным и косметическим результатам, а также по количеству необходимых повторных операций и частоте ампутаций после каждой конкретной оперативной техники.
Динамика течения раневого процесса при гнойных заболеваниях кисти у больных СД после выполнения хирургического вмешательства существенно различалась в группах.
При использовании традиционных методик лечения гнойных заболеваний кисти у пациентов, которым была наложена ДПС, повторная операция в течение первых 6 сут потребовалась в 8 случаях, что составляет 32% группы, из них 1 пациенту с пан-дактилитом II пальца выполнена ампутация. При традиционном открытом ведении послеоперационных ран повторная операция в раннем послеоперационном периоде выполнена 10 пациентам (что составляет 36% исследуемой группы), ампутация потребовалась 2 пациентам с пандактилитом I и II пальца. В случаях проведения ЛНЭ интраоперационно повторное оперативное лечение не потребовалось никому в группе. Пациентам, которым при открытом ведении в послеоперационном периоде выполнен сеанс ФДТ, повторное оперативное лечение потребовалось в 2 (8,3%) случаях (рис. 3).
Рис. 3. Частота повторных операций в зависимости от метода лечения
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
При анализе динамики раневого процесса выявлена зависимость его течения от метода лечения. У пациентов из группы с традиционным оперативным вмешательством с ДПС полное купирование экссудации и отсутствие отделяемого по дренажам отмечено на 10-е (9±0,3) сутки, при этом перифокальные воспалительные явления стихали в среднем на 6-е (5±0,2) сутки.
В 3-й группе, где пациентам выполняли интраоперационную некрэктомию перед наложением ДПС, дренажные трубки удалены на 5-е (4±0,3) сутки, при этом перифокальное воспаление существенно регрессировало на 4-е (3±0,4) сутки, что позволяет считать данные результаты лучшими по сравнению с другими группами.
У пациентов при открытом ведении ран макроскопическую картину оценивали ежедневно, при этом фиксировали сроки очищения ран от тканевого детрита и воспалительного экссудата, а также появление первых признаков эпителизации. Применение лазерного излучения ускорило динамику раневого процесса: перифокальные воспалительные явления у пациентов с ДПС стихали к 4-м (3±0,9) суткам, у пациентов, которым была выполнена ФДТ, - к 7-м (6±0,7) суткам. В группе с ДПС это позволило в более ранние сроки (4±0,6 сут) удалить дренажные трубки.
ФДТ существенно ускорила очищение ран от гнойного отделяемого и фибрина (7±0,7 сут). У пациентов в данной группе репаративные процессы (появление грануляций и начало эпителизации) начинались раньше (7,6±0,5 сут), в среднем через 2,5 сут по сравнению с группой с традиционным открытым ведением ран (10±0,8 сут).
Кроме того, на 1-е и 5-е сутки выполняли измерение размеров раневого дефекта, по которым рассчитывали ускорение раневого заживления (см. таблицу). Согласно научным данным, нормальной считается скорость заживления раны не менее 4% в сутки. В 1-й и 3-й группах измерение площади ран на 5-е сутки не проводили в связи с линейной формой раны и отсутствием видимой динамики площади раневой поверхности.
Изменение размеров ран в группах с отрытым ведением в зависимости от вида патологии на 5-е сутки
* В скобках указаны наибольшее и наименьшее значения, так как показатель не являлся параметрическим.
По всем анализируемым показателям 2-я и 4-я группа имели статистически значимые различия (р<0,0001).
Во 2-й группе с традиционной методикой ведения послеоперационной раны площадь поверхности раневого дефекта за 5 сут сократилась в среднем на 0,9 см2, это составило 18,8% первоначального размера послеоперационной раны, что свидетельствует о вялотекущем раневом процессе у данных пациентов. В группе пациентов, которым была выполнена ФДТ, процент изменения площади раны на 5-е сутки был статистически значимо больше (22,4%) (р<0,0001). Следовательно, ФДТ существенно ускорила заживление ран не только по качественным, но и по количественным показателям.
Применение лазерного излучения ускорило заживление ран, а следовательно, сократило сроки стационарного пребывания. В 1-й группе сроки пребывания больных в стационаре в среднем составили 12±0,3 сут, после чего пациенты на протяжении 6±0,4 сут получали медицинскую помощь в амбулаторном порядке, в результате чего сроки полного заживления составили 18±0,9 сут.
В 3-й группе больных, которым до наложения ДПС рану обрабатывали лазерным лучом, сроки как стационарного (7±0,6 сут), так и амбулаторного (5±0,7 сут) этапов были минимальными по сравнению с другими группами.
В группах с открытым ведением ран сроки заживления были выше, чем при ушивании, этим обусловлено удлинение не только стационарного, но и амбулаторного этапов лечения. Пациенты 2-й группы находились в стационаре в среднем 14±0,03 сут, после чего получали амбулаторную медицинскую помощь на протяжении 7±0,6 сут. Заживление ран в данной группе протекало замедленно, в среднем 21,4 сут. В 4-й группе, где пациенты дополнительно получали ФДТ, сроки стационарного лечения составляли 8±0,7 сут, амбулаторный этап был более длительным, чем в группах с ушитыми ранами, и составил 6±0,5 сут, раны заживали полностью через 14±0,8 сут. В группах с открытым ведением ран сроки заживления были статистически значимо выше (р<0,0001), чем при ушивании, этим обусловлено удлинение не только стационарного, но и амбулаторного этапа лечения.
Важным критерием улучшения качества лечения пациентов с СД служит уменьшение болевого синдрома. Больные всех групп в личной анкете самостоятельно отмечали выраженность болевого синдрома в баллах согласно стандартной визуальной аналоговой шкале боли. Ввиду обильной иннервации зоны кисти при поступлении у всех пациентов отмечался высокий уровень болевого синдрома (9±0,2 балла). У пациентов с СД данный показатель несколько ниже, чем у других пациентов с гнойными заболеваниями кисти, что обусловлено диабетической полиневропатией.
В 1-й группе пациенты отмечали снижение боли на 2-е сутки в среднем на 1,5 балла, далее следовало прогрессивное постепенное уменьшение высоты боли на протяжении практически всего срока стационарного лечения, достигая умеренного уровня (5±0,02 балла) на 6-е сутки. Во 2-й группе больные отмечали сохранение высокого уровня болевого синдрома, далее высота боли снижалась, достигая умеренного уровня (5±0,04 балла) на 8-9-е сутки. В 3-й группе на 2-е сутки после операции выявлено наиболее интенсивное снижение боли (2±0,9 балла), уже на 4-е сутки пациенты ощущали умеренную боль, далее пациенты оценивали болевой синдром как "низкоинтенсивный, не создающий дискомфорта". В 4-й группе на следующий день после операции пациенты, как и больные 2-й группы, отмечали интенсивную боль, однако после сеанса ФДТ происходило существенное снижение болевого синдрома, в том числе при перевязках. Болевой синдром к 5-м суткам становился умеренным, далее снижаясь до приемлемого уровня.
Таким образом, наименьший болевой синдром после операции испытывали пациенты, которым интраоперационно рана была ушита после выполнения ЛНЭ. Также снижала интенсивность боли ФДТ, существенно улучшая качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде не только из-за энергетического воздействия на клетки раны, но и за счет подсушивания и гемостатического эффекта, что снижало болевой синдром не только в покое, но и при перевязках, облегчало дискомфорт от ношения повязки.
Из всех пациентов, участвовавших в исследовании, никто не обратился повторно с развитием рецидивного гнойного воспаления. У пациентов, на раны которых воздействовали лазерным излучением, отмечали формирование более мягких рубцов, которые не подпаивались к окружающим тканям, не ограничивали функцию и визуально выглядели аккуратными. Осложнений после проведения ЛНЭ, ФДТ не выявлено. Нежелательных реакций на методы, используемые в ходе исследования, не зарегистрировано.
Побочных действий фотосенсебилизатора, аллергических реакций на препарат у обследованных пациентов не выявлено. Фотодитазин полностью элиминируется из раны после сеанса фотодинамической терапии.
В качестве доказательства успешного применения ЛНЭ и ФДТ приводим клинические случаи лечения пациентов с использованием данных методов.