Новые возможности в управлении сахарным диабетом с помощью Flash мониторирования глюкозы

Резюме

Рост числа пациентов с сахарным диабетом диктует необходимость применения инновационных подходов, включая современные цифровые технологии, для обеспечения контроля над заболеванием. Это касается в том числе и непрерывного мониторирования глюкозы. Flash мониторирование глюкозы позволяет осуществлять непосредственное наблюдение за изменением ее уровня, выявляя тенденции и закономерности данных изменений, а также принимать более взвешенные терапевтические решения и осуществлять персонализированный подход к лечению пациента. Единая цифровая экосистема, состоящая из облачной платформы LibreView, приложений для смартфонов FreeStyle LibreLink и LibreLinkUp, была разработана для осуществления Flash мониторирования глюкозы. Данная цифровая экосистема предоставляет врачу и пациенту непрерывный доступ в онлайн-режиме к данным гликемического профиля, а также возможность дополнительной поддержки пациента со стороны его родственников или людей, осуществляющих уход за пациентом.

В статье представлен анализ отчета амбулаторного гликемического профиля пациента с сахарным диабетом с использованием новой формы.

Ключевые слова:сахарный диабет, непрерывное мониторирование глюкозы, Flash мониторирование глюкозы, скрытые проблемы, клинические рекомендации, гипогликемия, гипергликемия, снижение частоты острых осложнений сахарного диабета

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Черникова Н.А. Новые возможности в управлении сахарным диабетом с помощью Flash мониторирования глюкозы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 3. C. 88-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-3-88-94

По данным, опубликованным Всемирной федерацией диабета в 2019 г., в мире насчитывается более 460 млн больных сахарным диабетом (СД) [1].

Рост заболеваемости СД обусловлен различными факторами, наиболее значимыми из них считают общее старение населения развитых стран, сдвиг в сторону малоподвижного образа жизни, увеличение распространенности ожирения, что наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах.

В основе современного управления СД лежит достижение безопасного и адекватного контроля гликемии. Чаще всего для оценки гликемического контроля и прогнозирования риска развития долгосрочных осложнений СД, а также для выбора дальнейшей медикаментозной тактики используют уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Однако у этого показателя существуют и ограничения [2].

1. Отражает только среднее содержание глюкозы за предыдущие 2-3 мес.

2. Не способен обнаружить гипо- или гипергликемию на ежедневной основе.

3. Это ненадежная мера у пациентов с анемией, гемоглобинопатией или дефицитом железа и во время беременности.

4. Не отражает быстрых изменений в ежедневном контроле уровня глюкозы.

5. Не дает данных о том, как регулировать режим лечения, когда уровни HbA1c в крови повышаются.

Необходимо отметить, что HbA1c служит чрезвычайно ценным параметром оценки эффективности лечения пациентов, остается проверенным показателем гликирования как фактора развития осложнений, но не обеспечивает персонализированный подход в современном управлении СД [3].

Таким образом, в современном управлении СД наряду с оценкой уровня HbA1c, гликемии натощак, постпрандиальной гликемии особое внимание необходимо уделять оценке суточной вариабельности гликемии как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. Вариабельность гликемии - параметр, более чувствительный в отношении развития диабетических осложнений, чем уровень HbA1c [4, 5]. M. Brownlee считает, что вариабельность гликемии - независимый фактор риска развития диабетических осложнений, а E.S. Kilpatrick рассматривает данный показатель как маркер риска развития гипогликемии [6]. С внедрением в клиническую практику непрерывного мониторирования гликемии появилась возможность оценивать экскурсии глюкозы в период от 1 до 14 сут. Непрерывное мониторирование гликемии оценивает ночные колебания глюкозы, постпрандиальные экскурсии не одним измерением, а записывает уровни гликемии каждые 1-5 мин на протяжении заданного времени, что позволяет адекватно скорректировать проводимую сахароснижающую терапию и выявить скрытые проблемы [7].

В декабре 2017 г. в журнале Diabetes Care был опубликован Международный консенсус по использованию непрерывного мониторирования гликемии [2], который в 2019 г. был обновлен, и эксперты рекомендовали применять для анализа полученных данных 10 ключевых показателей, представленных в таблице [7].

Ключевые показатели при непрерывном мониторировании гликемии

Система Flash мониторинга FreeStyle Libre, разработанная компанией Abbott, позволяет проводить анализ параметров, предложенных экспертами. Сегодня в России стали доступны 3 цифровых приложения, объединенных в единую экосистему:

1. Приложение FreeStyLe LibreLink для пациентов, которое позволяет измерять свой уровень глюкозы, оценивать полученные данные и делиться ими со специалистами.

2. Приложение LibreLinkUp позволяет пациентам делиться своими данными об уровне глюкозы с родными и близкими для их спокойствия.

3. LibreView - бесплатная и безопасная облачная система с веб-интерфейсом, с помощью которой медработники и пациенты могут создавать набор структурированных понятных отчетов и обмениваться ими. Происходит это следующим образом: врач устанавливает на свой компьютер данную программу, затем пациент передает данные из мобильного приложения FreeStyLe LibreLink в учетную запись пациента LibreView. С согласия обследованного медработники могут просматривать дистанционно загруженные показатели уровня глюкозы пациента в своей профессиональной учетной записи LibreView (рис. 1).

Рис. 1. Передача данных на платформу LibreView

Врач работает с данными пациента, составляя отчеты в любое время и в любом месте удаленно, где есть доступ в интернет. Набор отчетов можно сформировать за любой интересующий период и при необходимости оценивать данные в динамике. Сформированный отчет полностью соответствует рекомендациям консенсуса 2019 г. [7] (рис. 2).

Рис. 2. Отчет амбулаторного гликемического профиля (AGP) пациента: данные консенсуса (А)

На рис. 2А представлены данные консенсуса, а на рис. 2Б отчет на платформе LibreView.

Рис. 2. Отчет амбулаторного гликемического профиля (AGP) пациента: отчет на платформе LibreView (Б)

Анализ отчетов осуществляют по структурированным шагам. Уже на одностраничном комплексном отчете амбулаторного профиля глюкозы (AGP, англ. Ambulatory glucose profile) доступна простая оценка трендов и закономерностей (рис. 3). На примере реального пациента становится предельно понятно, как работать и анализировать полученные данные.

Рис. 3. Одностраничный комплексный отчет амбулаторного профиля глюкозы (AGP)

Далее приведен анализ нового (основного) отчета AGP (рис. 4). Кроме этого, как и в прежней версии, доступен целый набор отчетов, который представлен особенностями глюкозного профиля, ежемесячной сводкой, ежедневным журналом, отчетом, обзором, прандиальными профилями и т.д. Для наглядности приведем клинический пример.

Рис. 4. Первая часть обновленного отчета AGP

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Б., 53 года, болеет СД 1-го типа более 20 лет. Получает базис-болюсную инсулинотерапию инсулинами гларгин - 28 ЕД в 22 ч и аспарт: завтрак - на 1 хлебную единицу (ХЕ) - 2 ЕД инсулина, обед - на 1 ХЕ - 1,5 ЕД инсулина, ужин - на 1 ХЕ - 1 ЕД инсулина. Имеет лабильное течение СД, очень боится гипогликемий и плохо их распознает, поэтому чаще перестраховывается и вводит меньше инсулина. Из поздних осложнений СД выявлена диабетическая полиневропатия, других осложнений нет. Использует систему FreeStyle Libre в течение 2 лет, она помогает ему управлять заболеванием. На рис. 4 представлен отчет AGP, где можно проанализировать клинически важные особенности пациента.

Итак, в данном отчете представлены данные статистики и времени нахождения в целевых диапазонах. Имеются сведения о доле времени (%) нахождения датчика в активном состоянии. Данный показатель аналогичен показателю "доля принятых данных" и составил 87% у обследованного пациента, что соответствует высокой комплаентности.

На рис. 1-4 в таблицах на серой плашке представлены рекомендованные показатели времени в диапазонах для пациентов с СД 1-го и 2-го типа (взрослые, не беременные, без высокого риска). Это референсные значения, которые не отражают данные конкретного пациента. А вот рядом на графике с цветовой индикацией представлены индивидуальные результаты исследования. У обследованного время нахождения в целевом диапазоне на данный период времени составляет 69%, что немного не соответствует рекомендованному экспертами диапазону (>70%). Также видно, что 2% времени пациент находится в зоне гипогликемии со значением <3,9, но не <3 ммоль/л и еще 2% в диапазоне очень низкой глюкозы со значением <3 ммоль/л. Глубокие или клинически значимые гипогликемии очень опасны из-за развития неблагоприятных последствий для пациента как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и когнитивной дисфункции.

Пациент находился в зоне умеренной гипергликемии с уровнем глюкозы >10 ммоль/л, но не >13.9 ммоль/л 26% времени и всего лишь 1% времени в зоне выраженной гипергликемии с уровнем глюкозы >13.9 ммоль/л, что чуть больше рекомендованных экспертами целевых диапазонов.

Кроме того, на отчете сразу виден средний уровень глюкозы за анализируемый период, который равен 8,6 ммоль/л, а также новые показатели, которых не было в предыдущей версии отчета программного обеспечения (ПО) - это индекс GMI (показатель контроля уровня глюкозы, который отражает вероятный уровень HbA1c), равный 7% у данного пациента (что соответствует целевому уровню), и коэффициент вариабельности глюкозы - 28,6%.

Необходимо отметить, что эксперты считают целевым коэффициент вариабельнсти глюкозы <36%. Таким образом, наш пациент с СД 1-го типа имеет целевые показатели GMI и вариабельности, что считается прогностически благоприятным фактором в отношении риска развития поздних осложнений СД 1-го типа.

На следующей части отчета (рис. 5) виден сам амбулаторный профиль глюкозы. Обновленный формат отображает кривые профиля глюкозы, ограниченные 5-м и 95-м перцентилем (вместо 10-го и 90-го перцентилей в настольном ПО FreeStyLe Libre). Целевой диапазон обозначен зелеными линиями (3,9-10,0 ммоль/л). Появились верхнее и нижнее пороговые значения (13,9 и 3,0 ммоль/л).

Рис. 5. Вторая часть обновленного отчета AGP

Очень важную информацию мы получаем при анализе суточных профилей глюкозы. Так, использование цветовой индикации позволяет сразу увидеть проблемные зоны с нецелевой глюкозой у обследованного пациента. Желтым выделены участки гипергликемии, красным - гипогликемии. Основные проблемы пациента - ночные и вечерние гипогликемии, а также постпрандиальная гипергликемия после основных приемов пищи, чаще после завтрака и ужина. Пациенту уменьшили базальный инсулин и провели курс обучения расчету количества прандиального инсулина на основные приемы пищи. В динамике можно будет оценить эффективность назначенной коррекции инсулинотерапии.

Таким образом, платформа LibreView - очень удобная и эффективная программа, позволяющая анализировать и структурировать полученные результаты обследования, в том числе в динамике, корректировать терапию и устранять ошибки, допускаемые пациентами.

ЛИТЕРАТУРА

1. DF Diabetes Atlas. 9th ed., 2019 [Электронный документ]. 2019. URL: https://www.diabetesatlas.org/en/ (дата обращения: 14.10.2020)

2. Danne T., et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring // Diabetes Care. 2017. Vol. 40, N 12. P. 16311640.

3. American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes-2021 // Diabetes Care. 2021. Vol. 44. P. 73-S 84. DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S006

4. Rayman G. Glycaemic control, glucose variability and the triangle of diabetes care // Br.J. Diabetes Vasc. Dis. 2016. Vol. 16. P. S 3-S 6.

5. Черникова Н.А. Эволюция непрерывного мониторирования глюкозы в современных клинических рекомендациях для пациентов с сахарным диабетом. 2020. Vol. 9, N 4. P. 59-65. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-59-65

6. Brownlee M H.I. Glycemic variability: a hemoglobin A1c-independent risk factor for diabetic complications // JAMA. 2006. Vol. 295, N 14. P. 1707-1708.

7. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M., Amiel S.A., et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P 1593-1603. DOI: https://doi.org/10.2337/dci19-0028

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»