Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
В этот раз речь пойдет о СД 1-го типа (СД1), который возникает в результате деструкции р-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Примерно в 1/3 случаев предрасполагающим фактором в развитии СД1 является генетическая предрасположенность. К развитию заболевания имеют отношение более 20 различных локусов человеческого генома, наиболее часто встречающаяся и изученная связь с HLA (Human Leukocyte Antigen - лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека), а также с генами DQA, DQB, DR. Заболевание развивается только у 30-40% однояйцевых близнецов, больных СД1. У большинства больных СД1 к моменту установления заболевания и даже задолго до начала болезни выявляются аутоантитела в сыворотке крови к клеткам поджелудочной железы (ICA), инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазам (IA-2, IA-2P) и транспортеру цинка (Zn-Т8А). Определение данных антител имеет клиническое значение для проведения дифференциальной диагностики различных типов СД. Со временем уровень аутоантител в крови снижается.
Большую роль в развитии клинической экспрессии заболевания играют факторы внешней среды, среди которых выделяют вирусные инфекции (вирус эпидемического паротита, Коксаки В4, ретровирус, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), токсичные химические средства (вакор -крысиный яд, N-3-пиридил-метил-N’-нитрофенил-мочевина) и другие цитотоксичные вещества.
Косвенные данные поддерживают теорию, что бычий сывороточный альбумин (БСА) - главный компонент коровьего молока может влиять на развитие СД1. БСА может всасываться в кишечнике новорожденного и вызывать продукцию антител, которые способны вызвать иммунологическое повреждение β-клеток. В связи с этим можно предположить, что дети на искусственном вскармливании, вероятно, более подвержены развитию СД1, чем дети на грудном вскармливании.
Стресс также может провоцировать развитие СД, стимулируя секрецию контринсулярных гормонов и, возможно, изменяя их иммунологическую активность.
СД1 обычно возникает в молодом возрасте, до 30 лет, с пиком заболеваемости в 12 лет. Гипергликемия, сопровождающаяся классическими симптомами СД, возникает при разрушении 70-90% β-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе. Ярко выраженная клиническая картина уже в дебюте заболевания обусловлена развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. К основным клиническим проявлениям СД, как правило, относят сочетание ряда симптомов, таких как полиурия, полидипсия, снижение массы тела до 10-15 кг в дебюте заболевания, выраженная общая и мышечная слабость, склонность к кетоацидозу, сопровождающаяся появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе (псевдоперитонит), тяжелым обезвоживанием и заканчивающаяся развитием коматозного состояния и т.д.
Лечение СД1 представляет собой назначение заместительной инсулинотерапии в сочетании с рекомендациями по питанию и физической активности. Прежде всего питание пациента с СД должно быть направлено на поддержание нормальной массы тела, быть сбалансированным и содержать достаточное количество макро- (белки, жиры и углеводы) и микронутриентов (витамины, минеральные вещества и микроэлементы). Для удобства пациентов была изобретена система хлебных единиц (ХЕ) для стандартизации потребляемых углеводов в суточном рационе. За 1 ХЕ принимают 10-12 г продукта, содержащего углеводы. Данная система помогает пациентам с СД1 в реальной жизни рассчитать необходимую дозу болюсного (прандиального) инсулина с учетом объема потребляемых углеводов.
В большинстве случаев пациентам с СД1 рекомендуется интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина:
■ на фоновый, или базальный [используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии - препараты ультракороткого действия (ИУКД)]. В среднем составляет 50% суточной дозы инсулина;
■ пищевой, или прандиальный [используются препараты короткого действия (ИКД) и ИУКД]. Следует вычислить углеводный коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% суточной дозы инсулина;
■ коррекционный - для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД и ИУКД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.
Характеристика препаратов инсулина, используемых в терапии СД, представлена в таблице.
Характеристика препаратов инсулина
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
В последние годы широкое распространение в лечении больных сахарным диабетом получили смешанные инсулины с фиксированным соотношением инсулинов короткого и продленного действия. Назначение смешанных инсулинов может быть наиболее оптимальным и обоснованным для пациентов, которые нуждаются в простом и удобном режиме инсулинотерапии. Готовые смеси инсулинов наиболее удобны для пациентов со стабильным режимом дня и питания, к тому же снижение количества инъекций повышает качество жизни и комплаентность пациентов.
Необходимо подчеркнуть, что в достижении желаемых результатов терапии имеет немаловажную роль, насколько пациент вовлечен в лечение, в том числе соблюдение им правильной техники инъекции инсулина и способов хранения инсулина.
Важные аспекты выполнения инъекции
■ Режим выполнения инъекции.
■ Выбор и методика применения устройств для инъекций.
■ Выбор, уход и самостоятельное обследование мест инъекций.
■ Правильная техника выполнения инъекции (включая чередование мест введения, угол введения и возможное использование кожных складок).
■ Нежелательные явления при нарушении техники инъекций и способы их избежать.
■ Оптимальная длина иглы.
■ Надлежащая методика утилизации средств для инъекций.
Хранить используемый инсулин необходимо при комнатной температуре (до 30 °C) в течение максимум 1 мес после первого применения и до истечения срока годности, избегая прямого солнечного света. Запас инсулина хранится при температуре 2-8 °С в том отсеке холодильника, где маловероятно его замораживание (на дверце).
Инъекции могут осуществляться с помощью различных устройств:
■ шприц-ручки со сменными картриджами;
■ шприц-ручки с установленным несменяемым картриджем;
■ одноразовые инсулиновые шприцы;
■ инсулиновые помпы.
Одноразовые инсулиновые шприцы по-прежнему остаются альтернативным способом введения инсулина у пациентов с сахарным диабетом. С его помощью возможно введение инсулина с высокой точностью дозирования, однако стоит помнить о необходимости соответствия инсулина используемому инсулиновому шприцу. Для инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл следует использовать только шприцы с маркировкой U-100. Использование шприцев U-40 при введении инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл может привести к значительным ошибкам в дозировании инсулина, поэтому очень важно помнить о необходимости выбора правильного шприца.
В настоящее время в России используются только инсулины с концентрацией, подходящей для шприца U-100.
Инъекции осуществляют в подкожно-жировую клетчатку. Прежде всего место предполагаемой инъекции не должно иметь участков липогипертрофий, признаков воспаления, отека, шрамов и гематом. Область введения зависит от необходимой скорости всасывания инсулина. Высокая скорость всасывания из подкожно-жировой клетчатки отмечена в области передней брюшной стенки, поэтому в данную область вводят инсулины ультракороткого и короткого действия. Относительно быстрая скорость всасывания инсулина отмечается на наружной поверхности плеча, однако данное место не рекомендуется для проведения самостоятельных инъекций из-за высокого риска внутримышечного введения препарата. Также для введения инсулина используют области передненаружной поверхности бедер и верхненаружный квадрант ягодиц, в которых отмечена медленная скорость всасывания, что оптимально подходит для инъекций инсулина средней продолжительности и длительного действия.
Длина иглы для шприц-ручек подбирается индивидуально, исходя из особенностей физических, фармакологических и психологических факторов. Существуют иглы длиной от 4 до 12 мм. Более короткие иглы безопаснее, и, как правило, их применение менее болезненно. При помощи коротких (4-5 мм) игл следует выполнять инъекцию под углом 90° к поверхности кожи и под углом 45° на конечностях и при невыраженной подкожножировой клетчатке в области живота или с формированием кожной складки. Пациенты, использующие иглы длиной >8 мм, должны выполнять инъекции под углом 45° или формировать кожную складку во всех предполагаемых местах инъекции во избежание внутримышечного попадания. Все иглы следует использовать однократно и утилизировать сразу после проведения инъекции. Многократное использование иглы приводит к излишней травматизации подкожной жировой клетчатки, формированию липогипертрофий. Также чтобы уменьшить риск травматизации и возникновения возможных осложнений (липогипертрофии, гематома) необходимо чередовать места инъекций. Всасывание инсулина из липогипертрофированных участков может быть замедленным и неравномерным, что ухудшает показатели гликемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1106 с.
2. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии: учеб. пособие. 3-е изд., доп. и перераб. Москва: ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2016. С. 42-72.
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Вып. 9, доп. Москва, 2019.
4. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Клинические рекомендации. ID: 286, 2019. Режим доступа: https://raeorg.ru/system/files/documents/pdf/saharnyy_diabet_1_tipa_u_vzroslyh.pdf