С каждым годом увеличивается распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые остаются ведущей причиной инвалидизации и смертности во всем мире на протяжении последних десятилетий. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. от ССЗ умерли 17,9 млн человек, что составило 31% всех летальных исходов в мире. Из них 85% смертей произошло в результате инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [1]. ССЗ включают артериальную гипертензию, атеросклеротические ССЗ, ИМ, инсульт, фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность (СН). Из них ИМ и инсульт являются основными причинами осложнений и смерти среди пациентов с сахарным диабетом (СД)
[2]. Длительное течение СД нередко осложняется СН и хроническим заболеванием почек. Следовательно, для пациентов с СН или нефропатией в сочетании с диабетом шансы госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти значительно возрастают. По данным Российского национального регистра, 26% пациентов с СД 2-го типа (СД2) умирают от хронической СН (данные за 2020 г.) [3].
Многие из недавно проведенных клинических исследований показали великолепные клинические эффекты ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) у пациентов с СД2 и ССЗ [4, 5]. В исследовании EMPAREG Outcome у пациентов с СД2 и высоким cердечно-сосудистым риском на фоне приема эмпаглифлозина было продемонстрировано 14% снижение относительного риска (ОР) развития первичной комбинированной конечной точки 3P-MACE (времени до первой регистрации сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или нефатального инсульта), 38% снижение ОР смертности от ССЗ, 32% снижение ОР общей смертности, а также 35% уменьшение количества госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН) по сравнению с плацебо [6].
Стоит отметить, что СД является независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Однако ССЗ могут быть вызваны и другими причинами, и в отсутствие диабета также ассоциированы с высоким риском неблагоприятного прогноза. Следовательно, эффективность и безопасность любого лекарственного препарата необходимо оценивать у различных пациентов с ССЗ, независимо от наличия СД2 в качестве сопутствующей патологии.
В октябре 2021 г. прошла очередная конференция "КУРСОР" в гибридном формате с участием 1300 слушателей (очная аудитория и онлайн-подключение из более 40 городов России). Мероприятие было посвящено новому показанию для назначения эмпаглифлозина (на основании результатов исследования EMPEROR-Reduced) - терапии пациентов с СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III EMPEROR-Reduced были включены 3730 пациентов с ХСН (функциональный класс II-IV по классификации выраженности ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, NYHA), фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤40%, с СД2 и без диабета в возрасте старше 18 лет. Целью исследования было изучение безопасности и эффективности эмпаглифлозина по сравнению с плацебо в дополнение к стандартной терапии у пациентов с СНнФВ. Комбинированной первичной конечной точкой было время до первого случая сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН. Вторичными конечными точками стали первая и повторные госпитализации по причине СН и статистически значимое изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с исходным уровнем.
В исследовании EMPEROR-Reduced эмпаглифлозин снижал риск сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу СН у взрослых пациентов с ХСНнФВ, независимо от наличия СД2, на 25% (ОР 0,75; 95% доверительный интервал 0,65-0,86, р<0,0012) [7]. На основании полученных результатов эмпаглифлозин внесен в рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечной недостаточности как основа 4-компонентной терапии пациентов с СНнФВ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) для снижения риска смерти и госпитализаций по причине СН [8], а также с 15 сентября 2021 г. было зарегистрировано новое показание к применению эмпаглифлозина для терапии СНнФВ. В настоящее время Джардинс® показан взрослым пациентам с СН (функциональные классы II-IV по классификации NYHA) и сниженной фракцией выброса, с СД2 или без него;
■ для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН;
■ для замедления снижения функции почек.
&hide_Cookie=yes)
Председатели конференции "КУРСОР": проф. А.С. Аметов и проф. Ю.М. Лопатин
Цель конференции "КУРСОР" заключалась в обсуждении и оценке новых клинических рекомендаций 2021 г. с точки зрения внедрения в реальную клиническую практику и в поиске новых решений в терапии пациентов с СН.
В конференции приняли участие топ-эксперты России и мира в области кардиологии, эндокринологии и нефрологии. Председателями выступили профессор Александр Сергеевич Аметов, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, и профессор Юрий Михайлович Лопатин, заведующий кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, заведующий кардиологическим отделением № 1 ГБУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр". С докладами выступили член-корреспондент РАН, президент Евразийской ассоциации терапевтов, профессор Григорий Павлович Арутюнов (Москва), главный эндокринолог Минобороны России профессор Юрий Шавкатович Халимов (Санкт-Петербург), старший преподаватель Королевского колледжа Лондона, профессор Джанака Караллидди (Лондон, Англия), руководитель направления "Тканевый гомеостаз и кахексия" в университете Шарите, вице-президент Европейского общества кардиологов, профессор Стефан Анкер (Берлин, Германия).
За последнее время были переосмыслены алгоритмы многофакторного управления кардиоренальными рисками у пациентов с СД2, независимо от уровня гликированного гемоглобина. Врачу-клиницисту в настоящее время необходимо независимо рассматривать каждый фактор сердечно-сосудистого и почечного риска при регулярном обследовании. Если пациент находится в группе высокого риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АС ССЗ) или АС ССЗ уже диагностировано, в терапию должны быть включены иНГЛТ-2 или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 с доказанной эффективностью. Особое внимание стоит уделить пациентам с СНнФВ (ФВЛЖ <45%) и хронической болезнью почек с расчетной СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 или альбумин-креатинино-вым соотношением >30 мг/г. Описанные пациенты нуждаются в коррекции терапии с использованием иНГЛТ-2 с доказанной эффективностью [9]. Но, несмотря на клинические рекомендации, на конференции "КУРСОР" упоминалось о всемирной инертности в применении кардио- и ренопротективных сахароснижающих препаратов у пациентов высокого риска с СД2. В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению СН 2 препарата из группы иНГЛТ-2 (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) имеют доказанную эффективность и рекомендованы пациентам с СНнФВ для снижения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности и смерти независимо от наличия или отсутствия СД2.
&hide_Cookie=yes)
Проф. Ю.М. Лопатин, проф. Г.П. Арутюнов, проф. А.С. Аметов и проф. Ю.Ш. Халимов
Как должны быть реализованы данные рекомендации в клинической практике? Основными задачами лечения пациентов с ХСН являются устранение ее симптомов (одышки, отеков и т.д.), улучшение качества жизни, снижение количества госпитализаций и улучшение прогноза. Врачу необходимо объяснить своим пациентам ожидаемые преимущества данной терапии, поскольку применение современной фармакотерапии, в том числе иНГЛТ-2, позволяет достичь всех вышеперечисленных целей лечения. Качество жизни улучшается в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала терапии. Стоит разъяснить механизм действия иНГЛТ-2, который приводит к глюкозурии. Как следствие, при применении иНГЛТ-2 нередко наблюдаются генитальные инфекции, но обычно легкой или умеренной степени тяжести и легко поддающиеся лечению. Необходимо раннее информирование пациентов на старте лечения иНГЛТ-2, чтобы обеспечить своевременное принятие мер при возникновении генитальной инфекции. Предоставление практических рекомендаций по гигиене пациентам и их партнерам помогает избежать неблагоприятных последствий [8].
На конференции "КУРСОР" особое внимание было уделено именно практическим аспектам терапии, разбору клинических случаев, живому общению с аудиторией, ведь врач должен получать четкие и понятные руководства к действию, осознавать данные исследований применительно к практической деятельности, в связи с чем эксперты призвали коллег сыграть свою роль в преодолении клинической инертности, что позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов с СНнФВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) (дата обращения: 19.11.2021).
2. Morrish N.J., Wang S.L., Stevens L.K., Fuller J.H., Keen H. Mortality and causes of death in the WHO multinational study of vascular disease in diabetes // Diabetologia. 2001. Vol. 44, Suppl. 2. P. 14-21. DOI: https://doi.org/10.1007/PL00002934
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Государственный регистр сахарного диабета.
4. Birkeland K.I., J0rgensen M.E., Carstensen B., Persson F., Gul-seth H.L., Thuresson M. et al. Cardiovascular mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes following initiation of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs (CVD-REAL Nordic): a multinational observational analysis // Lancet Diabetes Endocrinol. 2017. Vol. 5, N 9. P. 709-717. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30258-9
5. Kosiborod M., Lam C.S.P., Kohsaka S., Kim D.J., Karasik A., Shaw J. et al. Cardiovascular events associated with SGLT-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL 2 study // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 71, N 23. P. 2628-2639. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.03.009
6. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P 2117-2128. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504720
7. Packer M., Anker S.D., Butler J. et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383, N 15. P. 1413-1424. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190
8. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2021. Vol. 42, Is. 36. P. 3599-3726. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
9. Schernthaner G., Shehadeh N., Ametov A. et al. Worldwide inertia to the use of cardiorenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes // Cardiovascular Diabetology. 2020. Vol. 19. P. 185.