Пандемия новой коронавирусной болезни, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, и мультисистемность ее патогенеза с поражением различных органов и тканей побудили медицинское сообщество к изучению ранних и отдаленных последствий перенесенной инфекции.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, от англ. Centers for Disease Control and Prevention) определяют синдромы постковидного периода как впервые возникшие, возвратные или продолжающиеся проблемы со здоровьем, возникающие через 4 нед и более после первичного инфицирования SARS-CoV-2, даже если заболевание протекало бессимптомно или в легкой форме [1]. Для обозначения этой патологии предложено несколько терминов: "продолжающийся симптоматический, или затяжной COVID", "длинный COVID-19" (с клиническими проявлениями на 4-12-й неделях), "постковидный синдром", "постковидное состояние", "хронический COVID", "отдаленные последствия COVID" (в более поздние периоды). Однако, несмотря на то что эти состояния были недавно выделены в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в самостоятельную диагностическую рубрику "постковидное состояние" ("post-COVID-19 condition", шифр - U09.9), до настоящего времени сама концепция постковидных расстройств не имеет окончательной трактовки, отсутствуют четкое определение и единая терминология, общепринятые диагностические критерии и специфические маркеры. Ученые активно работают над исследованием возможных причин возникновения этих нарушений в ранние и поздние сроки после заболевания, а также разрабатывают профилактические меры предполагаемых осложнений перенесенной коронавирусной инфекции.
Согласно данным литературы, частота возникновения нарушений в постковидном периоде составляет 10-35%, а у ранее госпитализированных в связи со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 достигает 85% [2].
SARS-CoV-2 проявляет тропность к эпителию дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, эндотелиоцитам, нейронам, глиальным клеткам, включая астроциты, β-клеткам островкового аппарата поджелудочной железы; частицы вируса обнаруживаются в клубочковом аппарате почек. Эта мультиорганность поражения обусловливает широкий спектр клинических проблем пациента, перенесшего COVID-19, и служит причиной нарушения его трудоспособности, способности к самообслуживанию, ограничивает продолжительность жизни.
Наиболее частые синдромы постковидного состояния, по данным научной литературы [1, 3, 4], следующие:
■ Респираторные.
◊ Кашель, одышка, дыхательная недостаточность.
■ Сердечно-сосудистые.
◊ Артериальная гипертензия.
◊ Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия, острый инфаркт миокарда, другие формы.
◊ Сердечная недостаточность (в том числе обусловленная повреждением).
■ Неврологические/психические.
◊ Астения, депрессия, тревога, посттравматический стресс, когнитивные нарушения.
◊ Церебральные инсульты (ишемические и геморрагические) и преходящие нарушения мозгового кровообращения.
◊ Инфекционно-воспалительные поражения - менингиты и менингоэнцефалиты.
◊ Аутоиммунные поражения нервной системы (энцефалиты, полиневропатии, синдром Гийена-Барре).
◊ Энцефалопатия.
■ Эндокринные.
◊ Сахарный диабет 1-го и 2-го типов.
■ Нефрологические.
◊ Хроническая болезнь почек. Острое повреждение почек.
■ Онкологические (выявленные в постковидный период вне зависимости от причин и времени развития заболевания).
Предупреждение инвалидизации и роста смертности населения требует развития системы диспансерного междисциплинарного [5] наблюдения больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию, реабилитации и ранней диагностики хронических неинфекционных заболеваний.
Минздрав России приказом от 01.07.2021 № 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке", определил основные принципы диспансерного наблюдения пациентов в постковидном периоде. К таким категориям относятся люди, перенесшие новую коронавирусную инфекцию и имеющие 2 хронических неинфекционных заболевания (категория 1) и более. В этой связи вопрос о раннем выявлении различных неинфекционных заболеваний у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, становится чрезвычайно актуальным.
Эффективность диспансеризации может быть значительно повышена путем внедрения валидированных скрининг-вопросников для самостоятельного заполнения пациентом.
Материал и методы
В июне 2021 г. был созван Междисциплинарный совет экспертов (далее - Совет) в составе ведущих специалистов в областях терапии, кардиологии, пульмонологии, неврологии, психиатрии, эндокринологии и дерматологии РФ. На основании приказа Минздрава России от 01.07.2021 № 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке" эксперты Совета провели всесторонний анализ релевантности, удобства и простоты заполнения существующих валидированных медицинских вопросников для возможного скрининга симптомов постковидного периода и после соответствующей адаптации имеющихся шкал предложили новый вопросник первичной оценки состояния здоровья пациента, перенесшего COVID-19. В качестве главной цели была поставлена не количественная профессиональная оценка выраженности симптомов, а важность и простота предложенных вопросов - ориентиров в самоподготовке пациента к прохождению углубленной диспансеризации.
Первичная задача опроса - выявить признаки нарушения здоровья в одной из систем организма человека, что позволит в дальнейшем в ходе врачебного осмотра составить план дополнительного обследования с целью установления диагноза.
Методология отбора валидированных вопросников
Общие замечания в связи с применением вопросников при обследовании пациентов в постковидном периоде заключаются в необходимости междисциплинарного подхода и отсутствии в настоящее время доказательств релевантности их применения в диагностических целях. Основная задача применения вопросников - подготовить пациента к беседе с врачом, выявить факторы риска или отдельные признаки нарушения здоровья. Эксперты использовали в подготовленном документе ряд вопросов, важных для реальной клинической практики, заимствуя их из распространенных международных валидированных анкет. В то же время учитывались риски снижения приверженности пациентов продолжению опроса, что потребовало ограничения количества вопросов и времени, необходимого для заполнения общей скрининговой анкеты. Оптимальным временем считали менее 20-30 мин. Включение новых вопросов и фрагментов анкеты или их исключение проходило путем достижения консенсуса всеми членами Совета.
Результаты
Экспертами Совета разработана новая анкета с вопросами для первичной оценки состояния здоровья пациента (Приложение 1), перенесшего новую коронавирусную инфекцию, предназначенная для самостоятельного заполнения пациентом и подготовки к посещению врача. В документе использованы вопросы, заимствованные из валидированных международных медицинских шкал и анкет, а также вопросы, предложенные в ходе работы экспертного Совета. С целью упрощения процесса заполнения документа и наибольшего охвата возможных патологических симптомов решили отказаться от их балльной оценки выраженности в пользу бинарной оценки наличия или отсутствия того или иного признака по типу "да" или "нет".
I. Структура анкеты
В структуре анкеты было решено выделить 2 раздела. Первый из них состоит из 4 вопросников и направлен на сбор общей информации о перенесенной коронавирусной инфекции, анамнезе жизни и вредных привычках пациента. Центральную часть этой части анкеты представляет валидированный вопросник Всемирной медицинской ассоциации, позволяющий уже на начальном этапе заполнения выделить ведущий симптомокомплекс заболевания.
Второй раздел включает вопросы, направленные на выявление возможных признаков заболевания различных органов и систем, и структурирован на главы, посвященные скринингу симптомов со стороны органов дыхания (3 анкеты), сердечно-сосудистой (3 анкеты) и эндокринной (1 анкета) систем, неврологических и психических нарушений (2 анкеты), заболеваний кожных покровов (1 анкета). Общее количество вопросов первого и второго разделов составляет 139.
II. Процедура заполнения анкеты
Каждому больному с постковидным синдромом следует дать возможность ознакомиться с вопросами анкеты на интернет-сайте медицинской организации (или сайт электронной записи приема в медицинском учреждении), ответив на вопросы, распечатать результат (если это возможно), принести ответы врачу на бумажном или электронном носителе. Другим вариантом применения вопросника может быть техническое (программное) решение, предусматривающее включение результатов опроса в электронную медицинскую карту больного для предварительного ознакомления врача перед приемом пациента.
Процедура заполнения сводится к предоставлению однозначных ответов на 139 вопросов, что, по мнению экспертов, занимает не более 30 мин времени пациента.
III. Трактовка результатов вопросника
В ходе проведения углубленной диспансеризации врачу следует начать опрос пациента с просьбы представить и прокомментировать заполненный вопросник.
Врачу необходимо обращать внимание в первую очередь на положительные ответы, что позволит выделить ведущий симптомокомплекс постковидного состояния. В случае когда пациент при заполнении первичной анкеты указал на наличие симптомов одного из заболеваний, врачу рекомендуется углубить дополнительный скрининг при помощи вспомогательных шкал: оценки качества жизни (EQ-5D-5L, EuroQoL Group), нарушения сна (ISI, англ. Insomnia Severity Index), депрессии (PHQ-9, англ. Patient Health Questionnaire-9), тревоги (GAD-7, англ. Generalized Anxiety Disorder-7), стрессовых расстройств (PSS - шкала воспринимаемого стресса), когнитивных нарушений (MMSE, англ. Mini-MentaL State Examination - Краткая шкала оценки психического статуса, или МоСА), других психических расстройств (SCL-90-R, англ. Simptom Check List-90-Revised), шкалы астенического состояния Л.Д. Малковой или многовекторного набора симптомов для оценки усталости (MFI-20 - субъективная шкала оценки астении), шкалы оценки словника ("языка") одышки, Анкеты Американского торакального общества "Тяжесть кашля и наличие мокроты".
Обсуждение
Синдромы постковидного состояния проявляются у 10-35% пациентов, перенесших новую коронавирусную болезнь, и в настоящее время широко распространены в популяции. Минздравом России приказом от 01.07.2021 № 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке", определило основные принципы диспансерного наблюдения пациентов в постковидном периоде.
Представляется, что скрининг-вопросники могут значительно облегчить работу врача по диагностике синдромов постковидного периода и профилактике хронических неинфекционных заболеваний. Имеющиеся в арсенале специалиста квалификационные вопросники нуждаются в адаптации и валидации применительно к новой клинической ситуации.
M.S. Peterson и соавт. [6] при динамическом наблюдении за 180 пациентами на протяжении более 4 мес (медиана - 125 дней) после перенесенного COVID-19 использовали стандартизованный детальный вопросник для самостоятельного заполнения пациентами, в частности включающий 8 вопросов по оценке выраженности усталости. Однако авторы не приводят полный перечень вопросов, использованных для скрининга симптомов постковидного периода.
F.A. KLock и соавт. [7] предпринята попытка формирования простейшего вопросника для оценки функционального статуса пациента, перенесшего COVID-19 (Post-COVID-19 Functional Status Scale, PCFS). Он включает 4 вопроса, охватывающие способность пациента к самообслуживанию, повседневной активности, наличия симптомов и возможных физических ограничений. На основании 5-балльной оценки у пациента выявляют ту или иную степень функциональной недостаточности, что позволяет врачу назначить соответствующее лечение. Данный опросник переведен на ряд иностранных языков и периодически обновляется на сайте https://osf.io/qgpdv/.
V.-T. Tran и соавт. [8] предложили использовать комбинацию вопросников для оценки состояния здоровья пациентов, перенесших новую коронавирусную болезнь. Авторы применили сочетание анкеты оценки качества жизни (EQ-5D-5L), вышеупомянутой шкалы функционального состояния PCFS и самооценки здоровья (MYMOP2, англ. Measure Yourself Medical Outcome ProfiLe-2) у 492 пациентов с симптомами постковидного синдрома. По мнению исследователей, этот подход позволил с высокой чувствительностью и специфичностью выделить основные симптомы постковидного состояния, а также предложить валидированный инструмент для их мониторинга. В то же время авторы указывают, что исследование имело значительные ограничения, обусловленные демографическими характеристиками группы обследованных пациентов, преимущественно амбулаторным лечением COVID-19 и отсутствием четких критериев включения в исследование по времени появления симптомов постковидного состояния.
Научная новизна и ценность данной работы состоит в междисциплинарном подходе к составлению единого вопросника по оценке комплексного статуса пациентов, включая общее состояние здоровья и основные системы организма: респираторную, сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную, исключение психических и кожных заболеваний. Такой подход стал возможен благодаря формированию Междисциплинарного совета экспертов с привлечением ведущих российских ученых в этих областях.