Flash мониторинг глюкозы у пациентов с сахарным диабетом: просто, удобно, необходимо

• Моргунов Леонид Юльевич

Резюме

В последнее десятилетие непрерывный мониторинг глюкозы становится все более востребованным. Система FreeStyLe Libre - метод Flash мониторинга, позволяющий создать новую парадигму самоконтроля гликемии. Использование новой технологии с помощью Flash мониторинга системы FreeStyLe Libre существенно улучшает гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, снижает частоту гипогликемических эпизодов и считается экономически более выгодным, чем традиционное измерение уровня гликемии с помощью глюкометров. Использование облачной платформы с веб-интерфейсом LibreView, посредством которой врачи и пациенты могут создавать набор структурированных понятных отчетов и обмениваться ими, позволяет агрегировать данные об уровне глюкозы всех пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению, осуществлять динамическое наблюдение и контроль.

Ключевые слова:сахарный диабет, Flash мониторинг, Freestyle Libre, непрерывный мониторинг глюкозы, клинический случай, вебинтерфейс LibreView

По данным Всемирной организации здравоохранения за 2018 г., в мире зарегистрировано 425 млн больных сахарным диабетом (СД) [1]. С увеличением продолжительности жизни населения происходит и рост числа таких пациентов.

Цели лечения пациентов с СД 2-го типа (СД2) зависят от ожидаемой средней продолжительности жизни, состояния сердечно-сосудистой системы, риска развития гипогликемических состояний, общего соматического статуса, способности проводить регулярный самоконтроль гликемии, при этом далеко не всегда удается достичь компенсации углеводного обмена [2].

У пациентов с СД первостепенное значение имеет адекватный контроль уровня гликемии. Когда схемы терапии становятся более сложными, правильный самоконтроль посредством периодического самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови становится решающим в достижении этой цели. В последнее десятилетие непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) становится все более востребованным, предоставляя информацию о постоянных тенденциях изменения уровня глюкозы. Большой популярностью и востребованностью в настоящее время обладает FreeStyle Libre - система НМГ, которую используют пациенты с СД. Пользователи системы сообщают о высоком удовлетворении ею, поскольку система проста в применении и помогает своевременно отслеживать тенденции в изменении уровня гликемии в повседневной практике [3].

Система FreeStyle Libre - метод Flash мониторинга, позволяющий создать новую парадигму самоконтроля гликемии. Датчик, считывающий концентрацию глюкозы в интерстициальной жидкости, предоставляет числовые данные о ее уровне и направлении тренда, добавляющие контекст к статическому измерению уровня гликемии. Таким образом, пациенты могут легко следить за уровнем глюкозы в любой момент времени, что позволяет на раннем этапе обнаруживать и своевременно устранять отклонения от ее целевого диапазона, предотвращая тем самым резкие колебания. Чтобы в полной мере воспользоваться преимуществами системы, медицинскому работнику, осуществляющему наблюдение, и пациенту с СД следует осознавать необходимость тщательной интерпретации данных, полученных с помощью НМГ [4].

У многих пациентов с СД 1-го типа (СД1) по-прежнему выявляют высокий уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), ассоциированного с возрастающим риском сердечно-сосудистых событий и летальностью. Использование новой технологии с помощью Flash мониторинга системы FreeStyle Libre существенно улучшает у них гликемический контроль. G. Yadegarfar и соавт. (2020) сообщили о результатах исследования 92 взрослых пациентов с СД1, которые применяли FreeStyle Libre в Восточном Чешире (Великобритания). Уровень HbA1c 60 ммоль/моль (7,6%) был принят в качестве порогового значения для субоптимального гликемического контроля. Средний возраст когорты составлял 43 года для мужчин и 39 лет для женщин (диапазон 17-83 года). У всех участников уровень HbA1c снизился в среднем на 10,7 ммоль/моль (0,98%) через 3 мес и на 16,1 ммоль/моль (1,47%) через 6 мес. НМГ имеет большой потенциал как составляющая лечения СД1 у взрослого населения и улучшения метаболического контроля и качества жизни пациентов с СД1 во всем мире. Технология предоставляет значительно больше данных, чем периодические результаты, полученные при традиционном измерении гликемии, которые могут не фиксировать интервалы экстремальной изменчивости, вариабельность гликемии или ночные гипогликемические события [5].

S.C. Varzic и соавт. (2021) исследовали эффективность внедрения системы FreeStyle Libre для Flash мониторинга уровня глюкозы в крови в реальных клинических условиях. В проспективное обсервационное исследование включены 425 пациентов с СД1, за которыми наблюдали в течение 3-12 мес (320 - до 3 мес, 267 - до 6 мес и 147 - до 1 года). Датчик НМГ устанавливали в начале исследования, затем все участники в течение 5 дней обучались его использованию и самоконтролю гликемии с последующими посещениями каждые 3 мес. Значения HbA1c значительно снизились по сравнению с исходным уровнем и через 3 мес (р<0,001) с 7,48±0,1 до 7,30±0,1%. Изменение значений HbA1c во всей когорте обусловлено его снижением с 8,22±1,14 до 7,68±1,26% (p<0,0001) в подгруппе пациентов с HbA1c ≥7% в первые 3 мес. Снижение уровня HbA1c в крови преимущественно связано с увеличением количества сканирований датчика. Наибольший эффект зарегистрирован у пациентов с плохим гликемическим контролем и у тех, кто редко осуществлял самоконтроль [6]. Использование современных технологий информирует пациента о состоянии углеводного обмена в конкретный момент и позволяет своевременно внести коррективы в лечение.

Клинический случай 1

Пациент К., 37 лет, страдающий СД1 в течение 36 лет, находился на режиме базально-болюсной инсулинотерапии. Контроль гликемии нерегулярный, с помощью глюкометра, 4-5 раз в сутки. 4 и 3 года назад соответственно проведена ампутация обеих нижних конечностей по поводу диабетической гангрены. 2 года назад выполнена пересадка почки из-за развившейся терминальной почечной недостаточности. HbA1c - 14,1%. В настоящее время получает терапию аналогами инсулина - инсулином детемир и инсулином аспарт, с целью препятствования отторжения трансплантата - такролимус пролонгированного действия в капсулах, микофенолата мофетил и метилпреднизолон (препараты, которые оказывают в том числе влияние на углеводный обмен). Со слов пациента, боится гипогликемий, которые регулярно ощущает, старается придерживаться диетических рекомендаций.

Анализ данных гликемического профиля пациента был проведен посредством облачной платформы с веб-интерфейсом LibreView, при помощи которой врачи и пациенты могут создавать набор структурированных понятных отчетов и обмениваться ими. LibreView позволяет агрегировать данные об уровне глюкозы всех пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению, осуществлять динамическое наблюдение и контроль.

С появлением LibreView стала доступна новая форма отчета "Амбулаторный профиль глюкозы" (AGP, англ. Ambulatory glucose profile), полностью соответствующая формату, рекомендованному Международным консенсусом по времени в целевом диапазоне [7]. Анализ профиля гликемии пациента осуществлялся с помощью нового простого и удобного одностраничного отчета AGP, дающего ясное и четко структурированное представление о вариабельности гликемии в течение суток и степени компенсации углеводного обмена.

Отчет AGP состоит из нескольких частей. В первой части, которая носит название "Статистика по уровням глюкозы и целевые показатели", отражается информация о периоде сбора данных, доли датчика в активном состоянии (аналог показателя "доля принятых данных" в более ранней версии программного обеспечения), рекомендованные целевые показатели времени в диапазонах с распределением по уровням, средние значения уровня глюкозы, коэффициент вариабельности глюкозы (CV), а также показатель контроля уровня глюкозы (Glucose management indicator, GMI,), показывающий вероятное значение HbA1c у пациента. Вторая часть отчета, "Время в диапазонах", отражает время пребывания данного пациента в целевом диапазоне, а также в зоне гипергликемии (уровень 1 со значениями глюкозы 10,1-13,9 ммоль/л и уровень 2 со значениями глюкозы >13,9 ммоль/л), гипогликемии (уровень 1 со значениями глюкозы 3,8-3,0 ммоль/л и уровень 2 со значениями глюкозы <3,0 ммоль/л). Время в целевом диапазоне, время выше и ниже диапазона выражены в абсолютных и относительных значениях: время в часах либо доли в процентах времени в сутках, в течение которого пациент пребывал в указанном диапазоне значений глюкозы.

В третьей части отчета "Амбулаторный профиль глюкозы" отражается распределение значений концентрации глюкозы с учетом их частотности. Обновленный формат отчета отображает кривые профиля глюкозы, ограниченные 5-м и 95-м перцентилем (вместо 10-го и 90-го перцентилей в предыдущей версии).

Часть отчета "Суточные профили глюкозы" представлена гликемическими кривыми за каждый из 14 последних дней наблюдения, включенных в отчет. Показатели глюкозы, превышающие верхнюю границу целевого диапазона (10,0 ммоль/л), выделяются в отчете желтым цветом, значения глюкозы ниже 3,9 ммоль/л выделены красным цветом (рис. 1).

Рис. 1. "Суточные профили глюкозы" - отчет представлен гликемическими кривыми за каждый из 14 последних дней наблюдения

При оценке качества данных пациента обращает на себя внимание высокая приверженность пациента к использованию Flash мониторинга: принято 97% данных датчика; период сбора данных (14 дней) полностью соответствует рекомендованному Международным консенсусом по времени в целевом диапазоне. Время в целевом диапазоне 3,9-10,0 ммоль/л существенно ниже рекомендованных показателей: 44% при желаемых значениях >70%. Время ниже целевого диапазона (1%) соответствует рекомендованным Консенсусом значениям (<4% для значений уровня глюкозы <3,9 ммоль/л, и <1% для значений глюкозы <3,0 ммоль/л). Обращает на себя внимание существенное превышение показателя времени выше диапазона от целевых значений. Так, доля времени выше диапазона у данного пациента не соответствует рекомендованным значениям: доля времени, в котором у пациента регистрировался уровень глюкозы выше 10,0 ммоль/л, составляет 55% при рекомендованных значениях ниже 25%. Время пребывания с крайне высоким уровнем глюкозы (>13,9 ммоль/л) у данного пациента также превышает целевые значения, определенные Консенсусом по времени в целевом диапазоне как менее 5%. Медианная кривая практически на всем протяжении "модального дня", отраженного в разделе "Амбулаторный профиль глюкозы", находится выше верхней границы целевого диапазона. Таким образом, основные проблемы данного пациента ассоциируются с длительным пребыванием в зоне гипергликемии. Это подтверждается при анализе гликемических кривых в разделе отчета "Амбулаторный профиль глюкозы": верхние границы интервалов 95-м и 75-м перцентилями находятся выше границ целевого диапазона на протяжении всего времени суток, следовательно, эпизоды гипергликемии зарегистрированы у данного пациента практически в любой временной промежуток и носят систематический характер. Данные особенности амбулаторного профиля глюкозы находят отражение и в суточных профилях: зоны гипергликемии, выделенные желтым цветом, выявляются в каждый из 14 дней периода наблюдения, в большей степени в ночные и ранние утренние часы, при этом в период с 06.00 до 09.00 отмечается снижение уровня глюкозы до целевых значений, а в 2 из 14 дней - ниже 3,9 ммоль/л. На основании полученных данных пациент осознал обширность и точность измерений, объем параметров, выходящих за пределы референсных значений, полное отсутствие гипогликемий. В связи с выявленными проблемами, по данным отчета AGP, пациенту даны следующие рекомендации: увеличить дозу аналогов инсулина в зависимости от характера питания и образа жизни, скорректировать гипергликемию в ночное время, учитывать лекарственное взаимодействие с препаратами, оказывающими влияние на углеводный обмен. Пациент начал коррекцию инсулинотерапии, усилил физическую нагрузку в пределах возможностей и упорядочил диетический режим, одновременно осуществляя дальнейший мониторинг гликемии с помощью системы FreeStyle Libre.

Диабетический кетоацидоз - острое осложнение, ассоциированное с неэффективной коррекцией углеводного обмена или недиагностированным диабетом. Диабетический кетоацидоз взаимосвязан с высокой смертностью и значительными расходами на лечение данного состояния. Проведенный ретроспективный анализ карт пациентов с СД1 и рецидивирующим диабетическим кетоацидозом, которые начали использовать систему НМГ FreeStyle Libre, показал следующее. Частота и тяжесть диабетического кетоацидоза, уровень HbA1c и частота мониторинга глюкозы в крови сравнивали между 2-летним периодом до начала применения FreeStyle Libre и 2-летним периодом после. Всего в исследование включены 47 пациентов с СД1 и рецидивирующим диабетическим кетоацидозом. Применение FreeStyle Libre ассоциировалось со снижением частоты событий диабетического кетоацидоза в среднем на 0,2 [стандартное отклонение (SD) 0,4] события на человека в течение 2 лет после начала использования пациентами FreeStyle Libre по сравнению с 2,9 (SD 0,9) в течение 2 лет без применения оного. Тяжесть диабетического кетоацидоза также уменьшилась (p<0,001). Кроме того, зарегистрировано снижение уровня HbA1c [в среднем 7,4% (SD 0,5) против 9,9% (SD 1,2) исходно (p<0,001)] и увеличение частоты определения глюкозы в крови [в среднем 8,1 сканирование (SD 1,7) после по сравнению с 2,2 прокола пальцев в день (SD 0,7, p<0,001)]. Таким образом, использование FreeStyle Libre для мониторинга содержания глюкозы в крови помогает снизить бремя заболеваемости, смертности и расходов на здравоохранение, связанных с острыми осложнениями СД [8].

В эпоху современных технологий разработка интеллектуальных устройств, таких как системы НМГ, помогает пациентам с СД легче и чаще контролировать уровень глюкозы. A.A. Hayek и соавт. (2020) оценивали эффективность использования НМГ у молодых пациентов с СД1. Было проведено перекрестное обследование 67 больных с СД1, которые применяли НМГ в течение минимум 6 мес. Оценка удовлетворенности проводилась с помощью стандартной анкеты, в которой они оценили свой опыт работы с системой по шкале от 1 (полностью согласен/безболезненно) до 5 (категорически не согласен/сильная боль). В дополнение к демографическим и клиническим параметрам был введен структурированный вопросник для оценки предшествующих и настоящих проблем с кожей в течение 6-месячного периода. Полностью согласились с тем, что применение датчика вызывает меньше боли, чем обычный прокол пальца, 95,5% пациентов, 85% пользователей согласились с тем, что использование датчика комфортно, в то время как 94% подтвердили, что небольшой размер облегчает его ношение. Кроме того, 47,8% утверждали, что ношение датчика не привлекает внимания, 70,1% сообщили об отсутствии дискомфорта под кожей, 80,6% заявили, что датчик можно сканировать незаметно от окружающих, 89,6% считали, что датчик не влияет на их повседневную деятельность, 91% согласились с тем, что датчик полностью совместим с их образом жизни, 79,1% проинформировали о легкости измерения уровня гликемии при сканировании, а 76,1% участников были рады поделиться опытом использования системы с другими людьми. Сравнение традиционного метода самоконтроля уровня глюкозы в крови и НМГ посредством FreeStyle Libre продемонстрировало, что 83,6% участников смогли получать показания глюкозы с датчика фристайла менее болезненно. Он незаметнее (83,6%), более удобен (85,1%), проще (95,5%), быстрее в измерении гликемии (82,1%), более приватный (88,1%) и причиняющий минимум неудобств (74,6%) [9].

Возможные осложнения и ассоциированные с ними действия могут вызывать негативные психосоциальные эффекты у пациентов с СД1. В проспективном когортном исследовании изучали психосоциальные преимущества, ассоциированные с 3-месячным использованием Flash мониторинга уровня глюкозы в крови с помощью системы FreeStyle Libre у молодых людей с СД1 в Саудовской Аравии. Пациентов анкетировали в соответствии со Шкалой диабетического дистресса (Diabetes Distress Scale, DDS) и Питтсбургским индексом качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI,) на исходном уровне и через 3 мес. Также оценивали уровни HbA1c, количество подтвержденных эпизодов гипогликемии в месяц и частоту тестирования гликемии на исходном уровне и через 3 мес. У всех 95 пациентов зарегистрировано значительное снижение средних показателей DDS (3,8 против 2,5; p<0,001) и PSQI (8,7 против 3,9; p<0,001) через 3 мес по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, уровень HbA1c и количество подтвержденных эпизодов гипогликемии снизились по сравнению с исходным уровнем [HbA1c 8,3 против 7,7% (67 против 61 ммоль/моль), p<0,001; эпизодов гипогликемии - 3,0 против 2,3, р<0,001]. Средняя частота измерения уровня глюкозы в крови в день, напротив, увеличилась по сравнению с исходным уровнем (5,2 против 2,5; p<0,001). Эти данные демонстрируют улучшение показателей компенсации углеводного обмена и качества сна после 3-месячного использования НМГ у молодых пациентов с СД1 [10].

J.R. Galindo и соавт. (2020) провели проспективное исследование, сравнивая эффективность НМГ, осуществляемого с помощью FreeStyLe Libre и глюкометра у взрослых пациентов с СД2, находящихся на лечении инсулином в госпитальных отделениях общего профиля. Конечные точки включали различия в среднем суточном уровне гликемии, гипогликемию (уровни <70 и <54 мг/дл), в том числе ночную. Рассчитывали среднюю абсолютную относительную разницу (mean absolute relative difference, MARD) и анализ сетки ошибок между согласованными парами. Средний уровень гликемии оказался значительно выше при измерении ее с помощью глюкометра (188,9±37,3 против 176,1±46,9 мг/дл) с расчетной средней разницей 12,8 мг/дл (95% доверительный интервал 8,3-17,2 мг/дл). Также констатировано меньшее число пациентов с уровнями гликемии <70 мг/дл (14 против 56%) и <54 мг/дл (4,1 против 36%), выявленными при капиллярном измерении по сравнению с НМГ (все р<0,001).

Ночная и длительная гипогликемия при НМГ <54 мг/дл составила 26 и 12% соответственно, а процентное соотношение значений гликемии в пределах ±15%/15 мг/дл; ±20%/20 мг/дл и ±30%/30 мг/дл составило 62, 76 и 91% соответственно. Анализ показал, что 98,8% результатов датчика находились в зонах A и B согласованной сетки ошибок. По сравнению с капиллярным измерением НМГ с помощью FreeStyLe Libre продемонстрирован более низкий среднесуточный уровень гликемии и более высокая выявляемость гипогликемических событий, особенно ночных и длительных [11].

W. Ogawa и соавт. (2021) провели исследование влияния НМГ с помощью системы FreeStyle Libre на гликемический контроль у пациентов с СД2, получавших базисно-болюсную инсулинотерапию в Японии. В этом проспективном 90-дневном исследовании приняли участие 94 пациента. Первичной конечной точкой была исходная продолжительность гипогликемии (<70 мг/дл) по сравнению с концом исследования (76-90-й дни). Вторичные конечные точки включали другие параметры гликемического контроля, а также удовлетворенность пациентов, оцениваемую с помощью японского опросника по лечению диабета. Время в состоянии гипогликемии было непродолжительным на исходном уровне (0,51±0,93 ч/день) и существенно не уменьшилось в конце исследования (0,47±0,63 ч/день, р=0,6354). Время в целевом диапазоне, в состоянии гипергликемии и расчетный HbA1c улучшились по сравнению с исходным уровнем (на +1,7±3,0 ч/день, 1,6±0,4 и -0,4±0,8% ч/день соответственно, р<0,0001 в каждом). Число проколов пальца с целью измерения гликемии сократилось с 2,9±1,3 до 1,9±1,4/день, а средняя частота сканирования составила 11,3 измерения в день. Средний балл удовлетворенности лечением увеличился на 11,8±5,3 (р<0,0001). Использование FreeStyle Libre японскими пациентами с СД2, получавшими базисно-болюсную инсулиновую терапию, показало низкий исходный уровень гипогликемии и позволило улучшить гликемический контроль и удовлетворенность лечением [12].

Целью исследования I. Oyagdez и соавт. (2020) было сравнение стоимости НМГ при помощи системы FreeStyle Libre 2 с традиционным самоконтролем уровня глюкозы в крови у взрослых с СД1 в Испании [13]. Модель была разработана для оценки ежегодных затрат, связанных с мониторингом глюкозы и контролем гипогликемических событий у пациентов с СД1, находящихся на режиме множественных инъекций инсулина. Частота тяжелой гипогликемии оценивалась в 4,90 эпизода/пациенто-год. Снижение частоты тяжелой гипогликемии при использовании НМГ снизилось на 58,6%. Ежедневное потребление полосок и ланцетов составляло 9 у пациентов с самоконтролем уровня глюкозы в крови (до и после 4 ежедневных инъекций и перед сном) и 0,5 для пользователей Flash мониторинга (согласно результатам исследования IMPACT).

Учитывалось годовое потребление 26 датчиков Flash мониторинга (1 каждые 14 дней). Удельные затраты (в евро 2019 г., без НДС) получены из литературы и национальных баз данных. Общая годовая стоимость на 1 пациента составила 4437 евро для группы традиционного самоконтроля и 2526 евро для НМГ. Использование НМГ ассоциировалось с ежегодной экономией затрат на мониторинг и лечение гипогликемических событий в размере 1911 евро на пациента в год. В гипотетической когорте из 1000 пациентов с СД1 на НМГ удалось избежать 4900 первичных и 93 повторных госпитализаций в год, суммарная экономия в исследуемой группе варьировала от 370 000 до 1 760 000 евро. Таким образом, использование системы НМГ для мониторинга уровня глюкозы у взрослых с СД1 уменьшает количество гипогликемических событий и приводит к экономии средств системы здравоохранения [13].

Большинство мусульман с СД и ишемической болезнью сердца выбирают пост в Рамадан. М. Hassanein и соавт. (2019) оценивали безопасность голодания пациентов с ишемической болезнью сердца и СД, настаивающих на соблюдении поста в Рамадан при оптимальном контроле [14]. В исследование включен 21 пациент с СД2 и ранее диагностированной стабильной ишемической болезнью сердца в течение 3 мес до исследования, настаивавший на голодании. Все пациенты использовали НМГ с помощью FreeStyle Libre в период Рамадана и вне его. Это первое исследование, в котором использовался НМГ у пациентов с ишемической болезнью сердца и СД, соблюдающих пост в Рамадан. Пациенты имели более высокую частоту (3,2±2,8 против 1,1±1,6 эпизодов, p=0,033) и большую продолжительность гипогликемии (117,8±87,2 против 49,1±59,1 мин, p=0,022) во время голодания по сравнению с пациентами без него соответственно. Не наблюдалось значительных изменений индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления, липидного профиля и функции почек. Во время Рамадана уровень HbA1c значительно снизился. Данные НМГ показали более высокую частоту гипогликемии во время голодания в Рамадан, что позволяет сориентировать пациентов на смягчение пищевого режима в интересах их здоровья [14].

Те же авторы изучали эффективность системы мониторинга глюкозы FreeStyle Libre в практике самоконтроля диабета у пациентов с СД2. Это проспективное исследование было проведено у 105 пациентов с СД2 в возрасте 30-70 лет, которые самостоятельно тестировали уровень глюкозы традиционным путем прокола пальцев с дальнейшим применением глюкометров (BLood Glucose Monitoring System, BGM). Во время первого посещения датчики НМГ были прикреплены инструкто-ром-медработником всем пациентам. Через 12 нед наблюдали значительные улучшения самоконтроля СД, которые включили регулирование уровня глюкозы (р=0,042), контроль питания (р=0,048), физическую активность (р=0,043), использование медицинских услуг (р=0,001) и самообслуживание (р=0,001) по сравнению с исходными значениями. Исходный уровень HbA1c, составивший 8,2%, через 12 нед снизился до 7,9%. Кроме того, на исходном уровне частота гипогликемии составляла 3,1, через 12 нед она снизилась до 1,2 эпизода в месяц. При сравнении НМГ на исходном уровне (1,92 измерения в день) более высокую частоту мониторинга уровня гликемии отметили через 12 нед (6,84 измерения в день) после начала использования FreeStyle Libre [15].

В литературе появились описания клинических случаев, подтверждающих необходимость использования НМГ в периоперационном периоде. Т. Miyatake и соавт. (2019) применили систему НМГ FreeStyle Libre у пациента с СД1 перед кардиохирургической операцией. Удалось скорректировать дозу инсулина в соответствии с уровнем глюкозы перед операцией и предотвратить длительную гипогликемию. После операции успешно регулировали уровень сахара в крови с помощью системы FreeStyle Libre. Все данные находились в пределах зон A и B анализа сетки ошибок Кларка при нахождении в реанимационном отделении, а в послеоперационном - 95% значений уровня гликемии находились в зонах A и B [16].

Клинический случай 2

Пациент Л., 32 года, поступил в эндокринологическое отделение для коррекции терапии перед плановым оперативным вмешательством. В отделении провели сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторное исследование (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на HbA1c), инструментальное исследование (электрокардиография). Пациента осмотрели офтальмолог и невролог. СД ранее отрицает, однако перед плановой операцией грыжесечения уровень гликемии натощак составил 16,3 ммоль/л, HbA1c - 7,7%. Пациент попытался придерживаться строгой диеты, но избыточно употреблял алкоголь. Нерегулярно проводил самоконтроль гликемии, однако комплаентность возросла в связи с отказом хирурга проводить плановое оперативное вмешательство. По данным объективного осмотра органов и систем выявлена артериальная гипертензия с подъемами артериального давления до 150 и 100 мм рт.ст., назначено лечение фозиноприлом в дозе 10 мг утром. Индекс массы тела - 26,8 кг/м². Уровень HbA1c в крови (в стационаре) - 7,4%. По результатам осмотра офтальмологом и неврологом данных за диабетическую ретинопатию и невропатию не получено. Уровень гликемии натощак составил 6,2-6,6 ммоль/л. Пациенту предложено установить систему НМГ FreeStyle Libre, был пройден курс обучения правилам работы с ней. После установки системы выяснилось, что постпрандиальная гликемия находится в пределах 10-12 ммоль/л (рис. 2).

Рис. 2. Непрерывный мониторинг глюкозы исходно при поступлении в стационар

Пациенту назначено лечение метформином в дозе 1000 мг 2 раза в день, однако придерживаться диетических рекомендаций пациент не захотел. Уровень постпрандиальной гликемии на фоне пероральной сахароснижающей терапии составил 10,3-11,6 ммоль/л (рис. 3).

Рис. 3. Непрерывный мониторинг глюкозы после назначения терапии метформином при несоблюдении диетических рекомендаций

Проведена разъяснительная беседа, к лечению добавлен эмпаглифлозин в дозе 25 мг однократно. Комплаентность пациента возросла, и через 1 сут уровень гликемии находился в пределах субнормальных значений. Вариабельность гликемии оставалась низкой (рис. 4), отмечались 2 подъема уровня гликемии до 8,1 и 7,3 ммоль/л на протяжении последующих 2 сут.

Рис. 4. Непрерывный мониторинг глюкозы при соблюдении пациентом лечебного и диетического режимов

Пациент был переведен в хирургическое отделение, оперирован в плановом порядке, уровень гликемии во время оперативного лечения и после него оставался в пределах нормы. В день операции (24 ч) пациент находился без приема пищи и сахароснижающей терапии, 2-е сутки - прием пищи плюс ранее назначенная пероральная сахароснижающая терапия (рис. 5). Послеоперационных осложнений не выявлено.

Рис. 5. Гликемический профиль пациента в день операции и на следующие сутки после нее

Пациента выписали в удовлетворительном состоянии, рекомендовано амбулаторное наблюдение, уровень HbA1c в крови через 3 мес - 5,4%.

Данный случай демонстрирует возможность достичь практически идеальной компенсации углеводного обмена у мотивированного Flash мониторингом пациента, соблюдающего в дальнейшем пищевой, физический и лечебный режимы.

В настоящее время во всем мире осуществляется программа вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19, англ. COronaVIrus Disease 2019). Постоянно растет количество свидетельств того, что часть пациентов с СД1 сталкиваются с временной нестабильностью уровня глюкозы в крови после вакцинации, которая обычно стабилизируется в течение 2-3 дней. А.Н. Heald и соавт. (2021) сообщили об анализе профилей гликемии у 20 человек старше 18 лет с СД1 до и после вакцинации, используя Flash мониторинг глюкозы FreeStyle Libre непосредственно до и после вакцинации от COVID-19. Первичным оценочным критерием был процент значений гликемии в установленном целевом диапазоне 3,9-10 ммоль/л за 7 дней до вакцинации (неделя -1) и через 7 дней после нее (неделя +1). После вакцинации против COVID-19 в течение 7 дней зарегистрировано значительное снижение целевого уровня глюкозы крови в процентах (45,2±4,2%) по сравнению с периодом до нее (52,6±4,5%). Через 7 дней после вакцинации не отмечалось значимых изменений в вариабельности гликемии. Изменение гликемии в течение 1 нед после вакцинации было наиболее выражено у пациентов, получавших метформин/дапаглифлозин + базально-болюсный режим инсулинотерапии (-23%) по сравнению с теми, кто принимал только инсулин (-4%). При этом большее снижение целевого процента гликемии выявлено у пожилых людей -18 против -9%) [17].

Гликемический контроль оптимален не для всех пациентов с СД2. Хотя использование НМГ продемонстрировало снижение HbA1c у пациентов с СД2, которые получали несколько ежедневных инъекций инсулина или вводили его с помощью инсулиновой помпы, гликемический эффект данной технологии у пациентов с СД2, использующих неинтенсивные схемы лечения, изучен недостаточно. В ретроспективном наблюдательном исследовании использовали базу данных IBM Explorys для оценки изменений в HbA1c после применения системы FreeStyle Libre для НМГ в большой популяции с субоптимально контролируемым СД2, получавшей неинтенсивную терапию.

Критерии включения: диагноз СД2, возраст <65 лет, лечение базальным инсулином или пероральная сахароснижающая терапия, отсутствие каких-либо систем НМГ ранее, исходный уровень HbA1c ≥8%. Обследовано 1034 взрослых с СД2 (средний возраст 51,6±9,2 года, 50,9% мужчин, исходный уровень HbA1c 10,1±1,7%). Большая часть пациентов получали режим многократных инъекций инсулина (n=728); базальную инсулинотерапию - 306. Отмечалось значительное снижение уровня HbA1c внутри всей когорты: с 10,1±1,7 до 8,6+1,8%; Δ -1,5±2,2% (р<0,001). Наибольшее снижение выявлено у пациентов с исходным уровнем HbA1c ≥12,0% (n=181, снижение HbA1c - 3,7%, р<0,001). Значительное снижение зарегистрировано в обеих группах лечения (базальный инсулин - 1,1%, пероральная терапия - 1,6%, обе группы р<0,001). Установка системы FreeStyle Libre для НМГ была ассоциирована со значительным снижением уровня HbA1c у пациентов с СД2, получавших базальную инсулинотерапию или режим множественных инъекций инсулина. Эти результаты свидетельствуют о расширении возможностей и доступа к Flash мониторингу FreeStyle Libre пациентов с СД2 [18].

Таким образом, использование Flash мониторинг глюкозы FreeStyle Libre и современной удобной и доступной облачной платформы с веб-интерфейсом LibreView перспективно и обусловливает необходимость их массового внедрения у пациентов с СД 1-го и 2-го типа, а также в ряде других клинических ситуаций. Внедрение данных передовых технологий меняет парадигму в сфере управления СД, координации усилий врача и больного, открывая широкие горизонты для успешной коррекции углеводного обмена и улучшения качества жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Атлас диабета IDF. 8-е изд. 2017. [Электронный ресурс]. URL: URL: https://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (дата обращения: 31.07.2019)

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова. М.В. Шестаковой, А.Ю, Майорова. 9-й вып. Москва, 2019. 212 с.

3. Fokkert M.J., Damman A., van Dijk P.R., Edens M.A., Abbes S., Braakman J. et al. Use of FreeStyle Libre Flash Monitor Register in the Netherlands (FLARE-NL1): patient experiences, satisfaction, and cost analysis // Int. J. Endocrinol. 2019. Vol. 2019. Article ID 4649303. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/4649303

4. Bianchi C., Aragona M., Rodia C., Baronti W., de Gennaro G., Bertolotto A. et al. FreeStyle Libre trend arrows for the management of adults with insulintreated diabetes: a practical approach // J. Diabetes Complications. 2019. Vol. 33, N 1. P. 6-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2018.10.012

5. Yadegarfar G., Anderson S.G., Khawaja Z., Cortes G., Leivesley K., Metters A. et al. The FreeStyle Libre flash glucose monitoring system: how it has improved glycaemic control for people with type 1 diabetes in Eastern Cheshire, UK // Cardiovasc. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 9, N 4. P. 171-176. DOI: https://doi.org/10.1097/XCE.0000000000000216

6. Varzic S.C., Steiner K., Centner M.G., Grgurevic M., Berkovic M.C., Majanovic S.K. et al. Assessment of FreeStyle Libre flash glucose monitoring system implementation in real life clinical setting: a prospective observational study // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 2. P. 305. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11020305

7. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M., Amiel S.A., Beck R., Biester T. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P. 1593-1603. DOI: https://doi.org/10.2337/dci19-0028

8. Al Hayek A.A., Al Dawish M.A. Frequency of diabetic ketoacidosis in patients with type 1 diabetes using FreeStyle Libre: a retrospective chart review // Adv. Ther. 2021. Vol. 38, N 6. P. 3314-3324. DOI: https://doi.org/10.1007/s12325-021-01765-z

9. Al Hayek A.A., Robert A.A., Al Dawish M.A. Acceptability of the FreeStyle Libre flash glucose monitoring system: the experience of young patients with type 1 diabetes // Clin. Med. Insights Endocrinol. Diabetes. 2020. Vol. 13. Article ID 1179551420910122. DOI: https://doi.org/10.1177/1179551420910122

10. Al Hayek A.A., Al Dawish M.A. Assessing diabetes distress and sleep quality in young adults with type 1 diabetes using FreeStyle Libre: a prospective cohort study // Diabetes Ther. 2020. Vol. 11, N 7. P. 15511562. DOI: https://doi.org/10.1007/s13300-020-00849-3

11. Galindo R.J., Migdal A.L., Davis G.M., Urrutia M.A., Albury B., Zambrano C. et al. Comparison of the FreeStyle Libre pro flash continuous glucose monitoring (CGM) system and point-of-care capillary glucose testing in hospitalized patients with type 2 diabetes treated with basal-bolus insulin regimen // Diabetes Care. 2020. Vol. 43, N 11. P. 2730-2735. DOI: https://doi.org/10.2337/dc19-2073

12. Ogawa W., Hirota Y., Osonoi T., Tosaki T., Kato Y., Utsunomiya K. et al. Effect of the FreeStyle Libre™ flash glucose monitoring system on glycemic control in individuals with type 2 diabetes treated with basal-bolus insulin therapy: an open label, prospective, multicenter trial in Japan // J. Diabetes Investig. 2021. Vol. 12, N 1. P 82-90. DOI: https://doi.org/10.1111/jdi.13327

13. OyagQez I., Merino-Torres J.F., Brito M., Bellido V., Cardona-Hernandez R., Gomez-Peralta F. et al. Cost analysis of the flash monitoring system (FreeStyle Libre 2) in adults with type 1 diabetes mellitus // BMJ Open Diabetes Res. Care. 2020. Vol. 8, N 1. Article ID e001330. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001330

14. Hassanein M., Rashid F., Elsayed M., Basheir A., Al Saeed M., Abdelgadir E. et al. Assessment of risk of fasting during Ramadan under optimal diabetes care, in high-risk patients with diabetes and coronary heart disease through the use of FreeStyle Libre flash continuous glucose monitor (FSL-CGMS) // Diabetes Res. Clin. Pract. 2019. Vol. 150. P 308314. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.01.038

15. Al Hayek A., Robert A.A., Al Dawish M. Impact of the FreeStyle Libre flash glucose monitoring system on diabetes- self-management practices and glycemic control among patients with type 2 diabetes in Saudi Arabia: a prospective study // Diabetes Metab. Syndr. 2021. Vol. 15, N 2. P 557563. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.dsx.2021.02.027

16. Miyatake T., Yamamoto S., Tamura M., Fujimori M., Takahashi Y., Sakuma I. et al. Use of flash glucose monitoring during the perioperative period of cardiac surgery in a patient with type 1 diabetes mellitus // Kyobu Geka. 2019. Vol. 72, N 8. P. 599-603.

17. Heald A.H., Rea R., Horne L., Metters A., Steele T., Leivesley K. et al. Analysis of continuous glucose tracking data in people with type 1 diabetes (T1DM) after COVID-19 vaccination reveals unexpected link between immune and metabolic response, augmented by adjunctive oral medication // Int. J. Clin. Pract. 2021. Aug 10. Article ID e14714. DOI: https://doi.org/10.1111/ijcp.14714

18. Wright E.E. Jr, Kerr M.S.D., Reyes I.J., Nabutovsky Y., Miller E. Use of flash continuous glucose monitoring is associated with A1C reduction in people with type 2 diabetes treated with basal insulin or noninsulin therapy // Diabetes Spectr. 2021. Vol. 34, N 2. P. 184-189. DOI: https://doi.org/10.2337/ds20-0069

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)