Контроль гликемии: взгляд пациента и медицинского работника

• Пьяных Ольга Павловна
• Голодников Иван Иванович

Резюме

В XXI в. невозможно представить пациента с сахарным диабетом без персонального глюкометра, но так было не всегда. Первые портативные глюкометры появились в 1970-х гг., они были аналоговыми и громоздкими. Современные цифровые устройства приобрели популярность только в 1990-х гг. Все глюкометры можно разделить на 2 большие группы: персональные и многопользовательские устройства. Относительно новый класс - комбинация предыдущих двух групп. В данном клиническом случае рассмотрены требования к глюкометрам со стороны пациента и медицинского работника, наличие каких характеристик может улучшить контроль гликемии и упростить саму процедуру. В качестве примера приведена пациентка с сахарным диабетом 1-го типа, лабильным течением и необходимостью многократного определения гликемии каждый день. Для таких пациентов оптимальный выбор - глюкометр, обладающий всеми свойствами персонального устройства с точностью многопользовательского.

Ключевые слова:глюкометр, самоконтроль гликемии, сахарный диабет

С каждым годом увеличиваются численность населения планеты, средняя продолжительность жизни и распространенность хронических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, с 1980 по 2014 г. количество людей, страдающих сахарным диабетом (СД), выросло со 108 до 422 млн, что составило 8,5% взрослого населения (18 лет и старше) [1]. С тех пор прирост населения планеты составил практически 0,5 млрд человек. Если соотнести эти данные с населением мира в ноябре 2021 г. (7,9 млрд человек), то становится очевидным, что количество больных СД также неуклонно растет [2]. Всем этим пациентам необходима диетотерапия, а также показан регулярный контроль гликемии от 1 раза в неделю при сахарном диабете 2-го типа (СД2) и не менее 4 раз в сутки при сахарном диабете 1-го типа (СД1). В реальной жизни при высокой физической активности, частых эпизодах гипогликемии, высокой мотивации пациента достичь или оставаться в пределах целевого диапазона самоконтроль гликемии может достигать 8 раз в сутки и более [3]. В этом случае на первое место выходят простота и удобство данной манипуляции. Кроме того, определение гликемии - это стандартная процедура в условиях не только эндокринологического отделения, но и всех других отделений стационара, так как СД нередко выступает в роли сопутствующего заболевания. И здесь уже речь идет об удобстве выполнения данной процедуры медицинскими работниками, а не самим пациентом.

Первые портативные устройства для определения гликемии появились в начале 1970-х гг. Они были аналоговыми, размером с 2 видеокассеты, а время измерения составляло около 2 мин. Одним из пионеров данного класса устройств стала японская компания Kyoto-Daiichi (позже переименованная в ARKRAY) [4]. Современный форм-фактор глюкометров появился в конце 1980-х - начале 2000-х гг., однако технические характеристики совершенствуются до сих пор [5].

Удобство глюкометра: взгляд пациента

Современные глюкометры должны не только соответствовать нормативным документам, регламентирующим их безопасность и качество, но и обладать рядом характеристик, обеспечивающих удобство и простоту их применения. Если рассматривать глюкометр со стороны пациента, наиболее частый самоконтроль гликемии требуется пациентам с СД1. При личном опыте использования помповой инсулинотерапии М. Зуев собрал ряд характеристик глюкометра, позволяющих достичь лучшего контроля гликемии и максимально упростить саму процедуру. Приведем некоторые из них (табл. 1) [6].

Таблица 1. Характеристики глюкометра, наличие которых упрощает и улучшает контроль гликемии

Удобство глюкометра: взгляд медицинского работника

В учреждениях здравоохранения контроль гликемии у пациентов осуществляют медицинские работники. Для них глюкометр - рабочий инструмент и требования к нему отличаются, однако не исключают все свойства персонального глюкометра [3]. Оптимальным классом устройств сегодня считают глюкометры, которые обладают набором характеристик профессионального устройства и в то же время позволяют использовать их в домашних условиях.

Одно из таких устройств - глюкометр японской компании ARKRAY - ГЛЮКОКАРД W (см. рисунок). Помимо всех характеристик, перечисленных в табл. 1, он сертифицирован как многопользовательское устройство, которое разрешено к применению медицинскими работниками в профильных учреждениях [7]. Данный глюкометр выполнен из материалов, выдерживающих многократную дезинфекцию. Кроме того, в глюкометре предусмотрено наличие кнопки автоматического удаления использованной тест-полоски, что дает возможность пользователю сохранять руки чистыми и избегать контакта с кровью. Ниже приведены некоторые другие особенности глюкометра ARKRAY - ГЛЮКОКАРД W, предназначенного для применения различными пользователями.

Схематичное изображение глюкометра ARKRAY - ГЛЮКОКАРД W

1. Тест-полоску вставляют сверху, а не снизу. Благодаря этому медицинский сотрудник выполняет меньше действий, нет необходимости поворачивать прибор к себе.

2. Наличие калибровки по плазме крови позволяет достичь высокой корреляции полученных значений с лабораторными методами. Малый разброс результатов при повторных измерениях сокращает расход тест-полосок и необходимость дополнительных измерений.

3. Расширенный диапазон гематокрита от 20 до 70%. Состояния, сопровождающиеся изменением объема эритроцитов (выраженная гипер-/дегидратация и др.), влияют на точность определения гликемии, что делает этот пункт актуальным для пациентов, находящихся в палатах интенсивной терапии [8-10].

Таким образом, данный глюкометр - универсальный прибор, сочетающий характеристики персонального и многопользовательского устройства. Высокая точность прибора позволяет использовать его в медицинских учреждениях.

Клинический случай

После подробного разбора требований к современным глюкометрам, приводим пример пациентки с СД1, для которой многократный контроль гликемии жизненно необходим, при этом максимальная простота и удобство данной процедуры вносят существенный вклад в качество жизни.

Пациентку госпитализировали в отделение эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ 2 раза - в начале августа и в середине октября 2021 г. Первая госпитализация была предпринята в связи с декомпенсацией углеводного обмена [гликированный гемоглобин (HbAlc) - 9,7%] для уточнения дозы базального инсулина, углеводных коэффициентов и оценки выраженности поздних осложнений СД. Во время второй госпитализации пациентке была установлена система непрерывной подачи инсулина (инсулиновая помпа).

Пациентка М.Т.Р., 31 год, в первый раз была госпитализирована с жалобами на колебания гликемии от 2,3 до 33 ммоль/л в течение дня, эпизоды сухости во рту и жажды, онемение и парестезии в нижних конечностях, общую слабость и быструю утомляемость.

СД1 диагностирован в 2001 г., в возрасте 11 лет. В дебюте заболевания проводили базис-болюсную инсулинотерапию, которая в последующем неоднократно менялась. При госпитализации терапия представлена аналогом инсулина ультракороткого действия глулизин, в соответствии с углеводным коэффициентом 1 хлебная единица (ХЕ): 1 ЕД перед основными приемами пищи и базальным инсулином детемир, по 12 ЕД утром и 4 ЕД на ночь.

Самоконтроль гликемии в домашних условиях регулярный, 3-4 раза в день. Гипогликемические состояния 4-6 раз в неделю, сопровождаются нейрогликопеническими клиническими проявлениями при гликемии <2,4 ммоль/л. Школу сахарного диабета ранее не посещала, отмечает, что самостоятельно обучилась подсчету углеводов по системе ХЕ. Однако при подробном расспросе было выявлено, что делает это неточно, путает продукты с высоким и низким содержанием углеводов.

Ранее из осложнений СД были выявлены диабетическая нефропатия, прогрессирующая до стадии терминальной почечной недостаточности, хроническая болезнь почек С5 (получает лечение программным гемодиализом с 2018 г.). Проходит сеансы гемодиализа во вторую смену приблизительно в 13:00, перед каждым сеансом у пациентки обед на 2-4 ХЕ, проводит инъекции инсулина ультракороткого действия после приема пищи и отправляется на процедуру. Во время и перед процедурой гликемию не контролирует, углеводами не перекусывает, однако в конце всегда происходит снижение гликемии до 1,8-2,5 ммоль/л, купирует приемом сахара или других быстрых углеводов.

Anamnesis vitae. В течение нескольких лет страдает повышением артериального давления, максимально до 210/120 мм рт.ст., адаптирована к артериальному давлению 117-120/70 мм рт.ст. Субъективно подъем артериального давления ощущает появлением тяжести во всем теле, онемением конечностей и обильным потоотделением. Регулярно получает амлодипин 5 мг и бисопролол 5 мг утром.

Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, одышку, боли ангинозного характера и нарушения сердечного ритма отрицает.

Кроме того, в дебюте СД диагностировали первичный гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита. Пациентка находится на заместительной гормональной терапии левотироксином натрия, доза которого в течение последних 3 лет составляет 75 мкг/сут.

Ранее диагностировали хроническую анемию. Пациентка постоянно принимает комплекс β-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала (Вельфоро 500) по 2 таблетки 2 раза в день, вводит дарбэпоэтин альфа (рекомбинантный) (Аранесп) 30 мкг 1 раз в 2 нед.

Социальный анамнез. Проживает в Москве. Этническая принадлежность - русская. Семейное положение - замужем. Бытовые условия хорошие.

Объективные данные. Астеническое телосложение. Рост -169 см, масса тела - 59,7 кг, индекс массы тела - 20,9 кг/м².

Данные обследования во время 1-й и 2-й госпитализации

Консультации специалистов

1. При оценке состояния глазного дна врачом-офтальмологом выявлена непролиферативная диабетическая ретинопатия.

2. При осмотре стоп врачом-неврологом выявлена дистальная диабетическая полиневропатия сенсорной формы, симметричного типа.

В табл. 2 представлены данные лабораторной диагностики, имеющие ключевое значение для постановки диагноза и определения тактики лечения.

Таблица 2. Данные лабораторной диагностики

* - референсные значения, согласно данным отделения лабораторной диагностики ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ.

Учитывая наличие множественных осложнений СД, перечисленных выше, у пациентки очень высокий сердечно-сосудистый риск, при этом нет достижения целевых значений липидного спектра: липопротеины низкой плотности <1,4 ммоль/л (3,42 ммоль/л), общий холестерин <4,5 ммоль/л (5,52 ммоль/л) в 1-ю госпитализацию, а также триглицеридов <1,7 ммоль/л (2,12 ммоль/л) во 2-ю госпитализацию. В связи с декомпенсацией углеводного обмена (HbA1c - 9,7 и 8,2%), которая, вероятно, обусловливает нарушение липидного обмена, гиполипидемическую терапию не назначили. Рекомендовано провести повторную оценку липидного спектра через 1 мес, после чего решить вопрос о проведении терапии.

При обеих госпитализациях уровень тиреотропного гормона в пределах референса, что подтверждает медикаментозную компенсацию первичного гипотиреоза. Уровень паратиреоидного гормона оставался повышенным - 148 и 194 пг/мл в 1-ю и во 2-ю госпитализацию, диагностирован вторичный гиперпаратиреоз, при этом уровень фосфора также был повышен до 1,94 и 1,95 ммоль/л, кальций во 2-ю госпитализацию был снижен до 2,17 ммоль/л. Пациентке назначен альфакальцидол в дозе 0,25 мкг/сут.

Диагноз

Основной диагноз: E 10.7. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа: сахарный диабет 1-го типа, лабильное течение. Целевой уровень HbA1c <7,5%. Первичный гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, медикаментозная компенсация.

Осложнения основного: диабетическая нефропатия на стадии терминальной почечной недостаточности, хроническая болезнь почек С5. Лечение программным гемодиализом с 2018 г. Хроническая нефрогенная анемия. Вторичная гиперфосфатемия. Вторичная гиперкалиемия. Вторичный гиперпаратиреоз. Непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Дистальная диабетическая полиневропатия, сенсорная форма, симметричный тип. Феномен "утренней зари".

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степени, 3-й стадии. Риск сердечно-сосудистых осложнений

IV. Дислипидемия IIb по Фредриксону.

Динамика состояния

При 1-й госпитализации

Во время нахождения в стационаре пациентке проведена оценка гликемического профиля, подтверждено снижение гликемии после каждого сеанса гемодиализа, в связи с чем рекомендовано уменьшить дозу инсулина ультракороткого действия после обеда на 1-2 ЕД в день гемодиализа; проводить самоконтроль гликемии перед началом сеанса, во время и в конце, а также брать с собой медленно усваиваемые углеводы для перекуса в пределах 1-2 ХЕ.

Была оптимизирована доза базального инсулина дете-мир: в день проведения гемодиализа - 9 ЕД утром, в день без гемодиализа - 12 ЕД утром; доза в 22:00 в зависимости от гликемии >5 ммоль/л - 4 ЕД, <5 ммоль/л - 3 ЕД в связи с практически ежедневными гипогликемическими состояниями в 03:00.

Коррекция феномена "утренней зари" не проводилась, так как пробуждение/завтрак в домашних условиях в 06:00.

Во время госпитализации с пациенткой в индивидуальном порядке обсудили основные аспекты диетотерапии с подсчетом углеводов по системе ХЕ, основы самоконтроля гликемии, основные правила коррекции доз инсулина с учетом гликемии, количества съеденных ХЕ и планируемой физической нагрузки, способы адекватного купирования гипогликемий.

К концу госпитализации были достигнуты целевые значения гликемии. При этом у пациентки 1 раз в 2-3 дня происходило снижение гликемии <4 ммоль/л после приема пищи, что обусловлено низкой потребностью в инсулине и небольшим количеством ХЕ (в среднем 2-3 ЕД) на 1 прием пищи. С целью оптимизации сахароснижающей терапии рекомендовано установить инсулиновую помпу и определять уровень гликемии не менее 4-6 раз в сутки.

При 2-й госпитализации

Спустя практически 2 мес, в октябре 2021 г. пациентка была повторно госпитализирована с целью установки инсулиновой помпы. Уровень HbA1c составил 8,2% (9,7% в августе), что отразило положительную динамику на фоне скорректированной сахароснижающей терапии.

Пациентке установили инсулиновую помпу Medtronic MMT-722, подобрали настройки базального профиля, представленные в табл. 3. Углеводный коэффициент 1 ХЕ - 1 ЕД на все приемы пищи, коэффициент чувствительности 1 ЕД -2 ммоль/л.

Таблица 3. Настройки базального профиля

В день проведения гемодиафильтрации рекомендована установка временной базальной скорости за 3 ч до сеанса - 70% установленной скорости. На данной схеме у пациентки удалось ликвидировать гипогликемические состояния после сеанса гемодиафильтрации. В табл. 4 приведены дневники гликемии на базис-болюсной и помповой инсулинотерапии.

Таблица 4. Дневник гликемии во время 1-й и 2-й госпитализации, значения указаны в ммоль/л

При помощи помпы у пациентки удалось достичь лучших значений гликемии по сравнению со шприц-ручками, подобрать настройки базального профиля на день, когда есть гемодиализ/ нет гемодиализа, т.е. создать 2 базальных профиля. Данная схема инсулинотерапии, безусловно, работает только в условиях многократного определения гликемии не менее 6-8 раз в сутки.

Заключение

Учитывая наличие современных технологий (инсулиновая помпа), при грамотном подборе настроек и обучении пациента удается улучшить контроль углеводного обмена, однако это не исключает необходимость многократного контроля гликемии. Не вызывает сомнения актуальность высказывания одного из основоположников диабетологии Э. Джослина (США) о том, что "инсулинотерапия - потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля". В приведенном клиническом случае у пациентки лабильное течение сахарного диабета, для нее удобство и простота определения гликемии влияет на качество жизни. Необходимость использования нескольких тест-полосок за 1 раз, большой разброс в полученных значения могут затруднить достижение желаемых значений гликемии. Оптимальным выбором для данной пациентки мог бы стать глюкометр, совмещающий в себе все положительные стороны устройства для самоконтроля, с точностью многопользовательского устройства, например ARKRAY - ГЛЮКОКАРД W.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ. Диабет. 2021. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (дата обращения: 15.10.2021)

2. Worldometers. World Population Clock: 7.9 Billion People. 2021. URL: https://www.worldometers.info/world-population/ (date of access November 10, 2021)

3. Дедов И.И., Шестакова А.Ю., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 10-й вып. Москва, 2021. 222 с.

4. ARKRAY. Company History, 1970. URL: http://www.arkray.co.jp/english/about/history1970.html (date of access November 10, 2021)

5. Hirsch I. Introduction: History of Glucose Monitoring, in Role of Continuous Glucose Monitoring in Diabetes Treatment. American Diabetes Association, 2018. P. 1.

6. Зуев М. Инсулиновая помпа: взгляд практика. Издание второе, расширенное и дополненное. Публикуется на условиях лицензии Creative Commons "Attribution" ("Атрибуция") 4.0 Всемирная. 2020. 218 с.

7. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. Уникальный номер реестровой записи - 34439. URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/

8. Teodorczyk M., Cardosi M., Setford S. Hematocrit compensation in electrochemical blood glucose monitoring systems // J. Diabetes Sci. Technol. 2012. Vol. 6, N 3. P. 648-655.

9. Ramljak S., Lock J., Schipper C. et al. Hematocrit interference of blood glucose meters for patient self-measurement // J. Diabetes Sci. Technol. 2013. Vol. 7, N 1. P. 179-189.

10. Tang Z., Lee J., Louie R. et al. Effects of different hematocrit levels on glucose measurements with handheld meters for point-of-care testing // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124, N 8. P. 1135-1140.