Синдром резистентности к тиреоидным гормонам у 12-летней девочки: описание клинического случая

Резюме

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ) - наследственное заболевание, характеризующееся пониженной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам щитовидной железы (ЩЖ). Клиническая вариабельность СРТГ обусловлена различными мутациями (в зависимости от их локализации и степени функциональной активности) и разной чувствительностью тканей органов-мишеней к тиреоидным гормонам. В описанном клиническом случае СРТГ был заподозрен на основании клинических проявлений, лабораторных данных и подтвержден молекулярно-генетическим исследованием. Из-за разнообразных клинических проявлений, низкой распространенности и недостаточных знаний этого синдрома эндокринологи не включают СРТГ в дифференциально-диагностический алгоритм заболеваний ЩЖ, неправильно интерпретируют полученные результаты исследований, что обусловливает ошибочную тактику лечения и несвоевременную диагностику заболевания.

Ключевые слова:щитовидная железа, синдром резистентности к тиреоидным гормонам, ген рецептора тиреоидных гормонов, THRβ

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Ромайкина Д.С., Матвеева А.А., Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Самсонова Л.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам у 12-летней девочки: описание клинического случая // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 4. C. 105-107. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-4-105-107

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ) является наследственным, характеризующимся пониженной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам щитовидной железы (ЩЖ).

В настоящее время описано около 500 случаев СРТГ. Распространенность этого синдрома составляет 1:40 000 новорожденных, встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Тип наследования в большинстве случаев аутосомно-доминантный, мутации de novo возникают примерно в каждом 5-м наблюдении. Документировано более 100 различных мутаций в гене рецептора тиреоидных гормонов. Степень выраженности гормональной резистентности при одинаковых мутациях гена может быть различной.

Клиническая вариабельность СРТГ обусловлена различными мутациями (в зависимости от их локализации и степени функциональной активности) и разной чувствительностью тканей органов-мишеней к ТГ.

Клинический случай

Больная М., 2008 г.р., наследственность по эндокринопатиям не отягощена.

Впервые обратилась к эндокринологу в возрасте 10 лет в связи с избыточной массой тела. При обследовании (в скобках указана норма): повышение уровня св.Т4 - 30,6 (12-22) пмоль/л, св.Т3 - 13,25 (5,1-9,3) пмоль/л, при отсутствии супрессии ТТГ - 3,6 (0,35-5,5) мМЕ/мл. Уровень антител (АТ) к тиреопероксидазе (ТПО), тиреоглобулину (ТГ) и рецептору тиреотропного гормона (рТТГ) в пределах референсных значений: АТТПО - 11,5 (0-60), АТТГ - 14,2 (0-60), АТрТТГ - <0,3 (0-1,75). По данным эхографии: общий объем ЩЖ - 9,0 (до 8,4) см3, эхогенность и эхоструктура не изменены.

Через 6 мес появились жалобы на сердцебиение, одышку, эмоциональную лабильность. При повторном обследовании сохранялось повышение св.Т4 - 27,75 (8-17) пмоль/л и св.Т3 - 12,2 (4,3-6,8) пмоль/л, при нормальном уровне ТТГ - 3,89 (0,4-4,2) мМЕ/мл. Назначена антитиреоидная терапия препаратом из группы тиамазола. На фоне терапии отмечено улучшение самочувствия. Через 1 мес после начала тиреостатической терапии отмечено повышение ТТГ до 11,93 (0,4-4,2) мМЕ/л при повышенном уровне св.Т3 - 11,44 (4,30-6,80) пмоль/л и св.Т4 - 27,26 (8,00-17,00) пмоль/л; терапия была отменена. После отмены лечения гипертироксинемия сохранялась, св.Т3 - 11,78 (4,30-6,80) пмоль/л, св.Т4 - 30,16 (8,00-17,00) пмоль/л, но уровень ТТГ приблизился к исходному: 4,83 (0,40-4,20) мМЕ/л. Пациентку продолжали беспокоить тахикардия, одышка преимущественно в вечернее время, в связи с чем периодически проводилась терапия неселективными в-адреноблокаторами.

При обследовании в 12 лет без медикаментозной терапии: рост - 161 см; SDS роста: +1,2; масса тела - 61,5 кг, индекс массы тела - 23,7 кг/м2, SDS индекса массы тела: +1,8. Половая формула по Tanner: В4, P4. Увеличение ЩЖ I степени по классификации Всемирной организации здравоохранения. Клинические симптомы тиреотоксикоза отсутствовали. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 82 в минуту, артериальное давление - 110/80 мм рт.ст.

Гормональное обследование: ТТГ - 1,51 (0,7-6,5) мкМе/мл, св.Т3 - 6,99 пмоль/л (1,55-6,38 пг/мл), св.Т4 - 1,87 (0,88-1,76) нг/мл, общ. Т4 - 15,1 мкг/дл (4,74-12,6), общ. Т3 - 2,06 (0,72-2,13) пмоль/л, АТТПО - 49,5 (0-60) пмоль/л, АТТГ - 15,7 (0-60) пмоль/л, АТрТТГ - <0,3 (0-1,75) пмоль/л. При УЗИ объем ЩЖ - 11,1 см3, эхогенность и эхоструктура не изменены.

По данным электрокардиографии: миграция водителя ритма, ЧСС - 60-73 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Пациентка осмотрена офтальмологом, патологии не выявлено.

На основании анализа полученных данных высказано предположение о наличии синдрома резистентности к тиреоидным гормонам. По данным молекулярно-генетического исследования, в гене THRβ (NM 000461.4) выявлен гетерозиготный вариант exon9:c.958 C>T:p.R 320C(rs121918696;HGMD:CM 930705) патогенный, описан при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам (OMIM #188570).

На основании данных анамнеза, физикального осмотра и гормонального исследования (повышение уровней Т3, Т4 при нормальном значении ТТГ), результата молекулярно-генетического исследования установлен диагноз: СРТГ. Тактика: динамическое наблюдение.

Заключение

В описанном клиническом случае СРТГ был заподозрен на основании клинических проявлений, лабораторных данных и подтвержден молекулярно-генетическим исследованием. Из-за разнообразных клинических проявлений, низкой распространенности и недостаточных знаний этого синдрома эндокринологи не включают его в дифференциально-диагностический алгоритм заболеваний ЩЖ, неправильно интерпретируют полученные результаты исследований, что обусловливает ошибочную тактику лечения и несвоевременную диагностику заболевания.

Научный руководитель

Самсонова Любовь Николаевна (Lyubov N. Samsonova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация

E-mail: samsonovarmapo@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0003-0208-4116

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»