Синдром резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ) является наследственным, характеризующимся пониженной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам щитовидной железы (ЩЖ).
В настоящее время описано около 500 случаев СРТГ. Распространенность этого синдрома составляет 1:40 000 новорожденных, встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Тип наследования в большинстве случаев аутосомно-доминантный, мутации de novo возникают примерно в каждом 5-м наблюдении. Документировано более 100 различных мутаций в гене рецептора тиреоидных гормонов. Степень выраженности гормональной резистентности при одинаковых мутациях гена может быть различной.
Клиническая вариабельность СРТГ обусловлена различными мутациями (в зависимости от их локализации и степени функциональной активности) и разной чувствительностью тканей органов-мишеней к ТГ.
Клинический случай
Больная М., 2008 г.р., наследственность по эндокринопатиям не отягощена.
Впервые обратилась к эндокринологу в возрасте 10 лет в связи с избыточной массой тела. При обследовании (в скобках указана норма): повышение уровня св.Т4 - 30,6 (12-22) пмоль/л, св.Т3 - 13,25 (5,1-9,3) пмоль/л, при отсутствии супрессии ТТГ - 3,6 (0,35-5,5) мМЕ/мл. Уровень антител (АТ) к тиреопероксидазе (ТПО), тиреоглобулину (ТГ) и рецептору тиреотропного гормона (рТТГ) в пределах референсных значений: АТТПО - 11,5 (0-60), АТТГ - 14,2 (0-60), АТрТТГ - <0,3 (0-1,75). По данным эхографии: общий объем ЩЖ - 9,0 (до 8,4) см3, эхогенность и эхоструктура не изменены.
Через 6 мес появились жалобы на сердцебиение, одышку, эмоциональную лабильность. При повторном обследовании сохранялось повышение св.Т4 - 27,75 (8-17) пмоль/л и св.Т3 - 12,2 (4,3-6,8) пмоль/л, при нормальном уровне ТТГ - 3,89 (0,4-4,2) мМЕ/мл. Назначена антитиреоидная терапия препаратом из группы тиамазола. На фоне терапии отмечено улучшение самочувствия. Через 1 мес после начала тиреостатической терапии отмечено повышение ТТГ до 11,93 (0,4-4,2) мМЕ/л при повышенном уровне св.Т3 - 11,44 (4,30-6,80) пмоль/л и св.Т4 - 27,26 (8,00-17,00) пмоль/л; терапия была отменена. После отмены лечения гипертироксинемия сохранялась, св.Т3 - 11,78 (4,30-6,80) пмоль/л, св.Т4 - 30,16 (8,00-17,00) пмоль/л, но уровень ТТГ приблизился к исходному: 4,83 (0,40-4,20) мМЕ/л. Пациентку продолжали беспокоить тахикардия, одышка преимущественно в вечернее время, в связи с чем периодически проводилась терапия неселективными в-адреноблокаторами.
При обследовании в 12 лет без медикаментозной терапии: рост - 161 см; SDS роста: +1,2; масса тела - 61,5 кг, индекс массы тела - 23,7 кг/м2, SDS индекса массы тела: +1,8. Половая формула по Tanner: В4, P4. Увеличение ЩЖ I степени по классификации Всемирной организации здравоохранения. Клинические симптомы тиреотоксикоза отсутствовали. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 82 в минуту, артериальное давление - 110/80 мм рт.ст.
Гормональное обследование: ТТГ - 1,51 (0,7-6,5) мкМе/мл, св.Т3 - 6,99 пмоль/л (1,55-6,38 пг/мл), св.Т4 - 1,87 (0,88-1,76) нг/мл, общ. Т4 - 15,1 мкг/дл (4,74-12,6), общ. Т3 - 2,06 (0,72-2,13) пмоль/л, АТТПО - 49,5 (0-60) пмоль/л, АТТГ - 15,7 (0-60) пмоль/л, АТрТТГ - <0,3 (0-1,75) пмоль/л. При УЗИ объем ЩЖ - 11,1 см3, эхогенность и эхоструктура не изменены.
По данным электрокардиографии: миграция водителя ритма, ЧСС - 60-73 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Пациентка осмотрена офтальмологом, патологии не выявлено.
На основании анализа полученных данных высказано предположение о наличии синдрома резистентности к тиреоидным гормонам. По данным молекулярно-генетического исследования, в гене THRβ (NM 000461.4) выявлен гетерозиготный вариант exon9:c.958 C>T:p.R 320C(rs121918696;HGMD:CM 930705) патогенный, описан при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам (OMIM #188570).
На основании данных анамнеза, физикального осмотра и гормонального исследования (повышение уровней Т3, Т4 при нормальном значении ТТГ), результата молекулярно-генетического исследования установлен диагноз: СРТГ. Тактика: динамическое наблюдение.
Заключение
В описанном клиническом случае СРТГ был заподозрен на основании клинических проявлений, лабораторных данных и подтвержден молекулярно-генетическим исследованием. Из-за разнообразных клинических проявлений, низкой распространенности и недостаточных знаний этого синдрома эндокринологи не включают его в дифференциально-диагностический алгоритм заболеваний ЩЖ, неправильно интерпретируют полученные результаты исследований, что обусловливает ошибочную тактику лечения и несвоевременную диагностику заболевания.
Научный руководитель
Самсонова Любовь Николаевна (Lyubov N. Samsonova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: samsonovarmapo@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-0208-4116