Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Сахарный диабет 1 типа у взрослых: помповая инсулинотерапия, непрерывное мониторирование глюкозы, некоторые аспекты заболевания

Уважаемые коллеги!

Мы продолжаем знакомить врачей-эндокринологов с тестовыми заданиями по программе "Московский врач" (специальность 14.01.02 "Эндокринология"). В этом номере журнала представлены вопросы для ознакомления и подготовки из раздела "Сахарный диабет 1 типа".

Хотим напомнить, что компьютерное тестирование - первый этап оценочных процедур, на основании результатов которого принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Результат тестирования на статус "Московский врач" формируется с использованием информационных систем автоматически с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате 80% правильных ответов и более от общего числа тестовых заданий специалиста направляют для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и привлечением стандартизированных пациентов.

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. СД 1-го типа - это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция в-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Контрольные вопросы

Помповая инсулинотерапия - способ инсулинотерапии, осуществляемый путем постоянной инфузии инсулина с помощью индивидуального носимого дозатора (помпы). Рекомендовано применять помповую инсулинотерапию у пациентов с СД 1-го типа при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в режиме многократных инъекций и/или снижения качества жизни с целью оптимизации лечения. Помпу считают самым современным, но в то же время самым сложным устройством для введения инсулина.

К преимуществам помповой инсулинотерапии относятся:

■ высокая точность дозирования;

■ низкая вариабельность сахароснижающей активности инсулина;

■ управляемая фармакокинетика;

■ снижение количества проколов кожи;

■ снижение дозы инсулина;

■ точность расчетов;

■ непрерывное мониторирование гликемии в режиме реального времени;

■ автоматическое изменение инсулинотерапии;

■ хранение, передача на персональный компьютер, обработка и анализ данных;

■ улучшение гликемического контроля;

■ снижение частоты тяжелых гипогликемий;

■ снижение показателей вариабельности гликемии;

■ улучшение качества жизни.

К недостаткам помповой инсулинотерапии можно отнести:

■ временное ухудшение метаболического контроля при изменении режима инсулинотерапии в условии недостаточно корректной стартовой настройки инсулиновой помпы;

■ острые осложнения СД в случае прекращения подачи инсулина в организм через инфузионную систему;

■ местные аллергические реакции на компоненты лейкопластыря и/или материал канюли;

■ отсутствие доступности медицинской помощи в зоне проживания пациента.

Перед переводом пациента с СД 1-го типа на постоянную подкожную инфузию инсулина рекомендуется консультация врача-эндокринолога для обсуждения основных аспектов помповой инсулинотерапии, оценки показаний и противопоказаний, а также определения готовности пациента. Перевод на помповую инсулинотерапию пациентов с СД 1-го типа целесообразно осуществлять в медицинских организациях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов для проведения безопасной и эффективной постоянной подкожной инфузии инсулина.

Абсолютные показания к помповой инсулинотерапии следующие.

1. Неудовлетворительные показатели гликемического контроля у пациентов с СД 1-го типа, несмотря на интенсифицированный режим инсулинотерапии, повторное терапевтическое обучение (в группе или индивидуально по специализированной структурированной программе), применение генно-инженерных аналогов инсулина, активное участие пациента в лечении:

■ Гликированный гемоглобин >7,0% (или другой индивидуальный целевой показатель, согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом).

■ Частые легкие гипогликемии (≥1 раза в сутки).

■ Тяжелые гипогликемии (≥1 раза в год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям, независимо от гликированного гемоглобина.

■ Высокая вариабельность гликемии [среднеквадратическое отклонение, SD >4,0 ммоль/л, средняя амплитуда колебаний гликемии MAGE (англ. mean amplitude of gLycemic excursions) >5,0 ммоль/л].

■ Феномен "утренней зари", не корректируемый иначе как ежедневное введение инсулина короткого действия или его аналогов в ночное время либо ранние утренние часы.

2. СД 1-го типа на этапе планирования беременности и во время беременности, а также в послеродовом периоде, независимо от показателей гликемического контроля.

3. Дети и подростки с СД (в соответствии с Российским консенсусом детских эндокринологов).

Стоит отметить, что применение помповой инсулинотерапии не рекомендовано пациентам с СД 1-го типа при недостаточном уровне знаний о СД и/или недостаточной частоте самоконтроля гликемии, и/или несоблюдении рекомендаций по лечению. К абсолютным противопоказаниям к помповой инсулинотерапии у пациентов с СД, кроме нежелания или неспособности пациента проводить процедуры, связанные с помпой, относятся следующие.

■ Наличие психического заболевания или состояния пациента, препятствующего обучению либо способного привести к неадекватному обращению с прибором (состояние, требующее ухода), в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм.

■ Выраженное снижение зрения, затрудняющее распознавание надписей на приборе (в том числе вследствие диабетической ретинопатии).

Непрерывное мониторитование гликемии - способ оценки концентрации глюкозы крови, при котором данные собирают и записывают с короткими интервалами на протяжении длительного времени. Данный метод позволяет более точно оценить подробную реальную картину гликемического контроля. Системы непрерывного мониторирования измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 мин с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 мин, максимально до 20 мин). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше соответственно.

Доступные в настоящее время системы непрерывного мониторирования глюкозы можно разделить на 3 категории:

1. Постоянное непрерывное мониторирование глюкозы в слепом режиме, или так называемое профессиональное непрерывное мониторирование, позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от нескольких дней до 2 нед) ретроспективно.

2. Постоянное непрерывное мониторирование в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность).

3. Периодически сканируемое/просматриваемое непрерывное мониторирование или флеш-мониторирование отображает данные об уровне глюкозы не автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). Флеш-мониторирование предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) ее изменения, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность).

Непрерывное мониторирование глюкозы в "слепом" режиме следует проводить кратковременно (<15 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара, с целью:

■ выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен "утренней зари");

■ оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля, в том числе времени в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, вариабельности гликемии и др.;

■ выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из желудочно-кишечного тракта);

■ уточнения влияния на гликемию физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов;

■ формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий);

■ полноценной оценки эффекта лекарственных средств на гликемию в рамках клинических исследований.

Применение непрерывного мониторирования глюкозы в реальном времени или флеш-мониторирования глюкозы у пациентов с СД 1-го типа рекомендуется для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни.

Противопоказания к проведению непрерывного мониторирования глюкозы следующие.

■ Отсутствие участков кожи, подходящих для установки сенсора (распространенные шрамы).

■ Негативное поведение пациента (очевидный риск утери прибора).

■ Аллергия на компоненты лейкопластыря или сенсора.

■ Отсутствие возможности/желания проводить регулярный самоконтроль гликемии глюкометром в ходе исследования (в том числе отсутствие глюкометра, тест-полосок) в соответствии с рекомендациями врача.

■ Отсутствие компетентного специалиста для установки сенсора и расшифровки результатов мониторирования в лечебно-профилактическом учреждении.

Не надо забывать, что режим дозирования инсулинотерапии подбирается индивидуально, в зависимости от образа жизни пациента. Необходимо учитывать наличие физической нагрузки при расчете суточной дозы инсулина, так как незапланированная физическая активность может привести к гипогликемии. В таких случаях следует корректировать гипогликемическое состояние приемом 2 хлебных единиц. В случае запланированной физической активности стоит заблаговременно снизить привычную дозу инсулина с учетом объема и продолжительности нагрузки.

Также существуют особые состояния, требующие коррекции дозы инсулина: пропуск приема пищи или недостаточное количество хлебных единиц, прием алкоголя, ограничения питания для снижения массы тела, диспептические явления, заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) и т.д.

Для многих пациентов с СД 1-го типа характерна утренняя гипергликемия натощак, или, как ее часто называют, феномен "утренней зари". Гипергликемия обусловлена физиологичным снижением чувствительности к инсулину в ранние утренние часы за счет выброса контринсулярных гормонов. Данное состояние зачастую компенсируется назначением помповой инсулинотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Шестакова А.Ю., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 10-й вып. Москва, 2021. 222 с.

2. Клинические рекомендации: Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Москва: Российская ассоциация эндокринологов, 2016. ID: МР6

3. Клинические рекомендации: Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Москва: Российская ассоциация эндокринологов, 2019. ID:286

Ответы

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»