■ Гликированный гемоглобин >7,0% (или другой индивидуальный целевой показатель, согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом).
■ Частые легкие гипогликемии (≥1 раза в сутки).
■ Тяжелые гипогликемии (≥1 раза в год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям, независимо от гликированного гемоглобина.
■ Высокая вариабельность гликемии [среднеквадратическое отклонение, SD >4,0 ммоль/л, средняя амплитуда колебаний гликемии MAGE (англ. mean amplitude of gLycemic excursions) >5,0 ммоль/л].
■ Феномен "утренней зари", не корректируемый иначе как ежедневное введение инсулина короткого действия или его аналогов в ночное время либо ранние утренние часы.
2. СД 1-го типа на этапе планирования беременности и во время беременности, а также в послеродовом периоде, независимо от показателей гликемического контроля.
3. Дети и подростки с СД (в соответствии с Российским консенсусом детских эндокринологов).
Стоит отметить, что применение помповой инсулинотерапии не рекомендовано пациентам с СД 1-го типа при недостаточном уровне знаний о СД и/или недостаточной частоте самоконтроля гликемии, и/или несоблюдении рекомендаций по лечению. К абсолютным противопоказаниям к помповой инсулинотерапии у пациентов с СД, кроме нежелания или неспособности пациента проводить процедуры, связанные с помпой, относятся следующие.
■ Наличие психического заболевания или состояния пациента, препятствующего обучению либо способного привести к неадекватному обращению с прибором (состояние, требующее ухода), в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм.
■ Выраженное снижение зрения, затрудняющее распознавание надписей на приборе (в том числе вследствие диабетической ретинопатии).
Непрерывное мониторитование гликемии - способ оценки концентрации глюкозы крови, при котором данные собирают и записывают с короткими интервалами на протяжении длительного времени. Данный метод позволяет более точно оценить подробную реальную картину гликемического контроля. Системы непрерывного мониторирования измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 мин с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 мин, максимально до 20 мин). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше соответственно.
Доступные в настоящее время системы непрерывного мониторирования глюкозы можно разделить на 3 категории:
1. Постоянное непрерывное мониторирование глюкозы в слепом режиме, или так называемое профессиональное непрерывное мониторирование, позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от нескольких дней до 2 нед) ретроспективно.
2. Постоянное непрерывное мониторирование в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность).
3. Периодически сканируемое/просматриваемое непрерывное мониторирование или флеш-мониторирование отображает данные об уровне глюкозы не автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). Флеш-мониторирование предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) ее изменения, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность).
Непрерывное мониторирование глюкозы в "слепом" режиме следует проводить кратковременно (<15 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара, с целью:
■ выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен "утренней зари");
■ оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля, в том числе времени в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, вариабельности гликемии и др.;
■ выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из желудочно-кишечного тракта);
■ уточнения влияния на гликемию физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов;
■ формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий);
■ полноценной оценки эффекта лекарственных средств на гликемию в рамках клинических исследований.
Применение непрерывного мониторирования глюкозы в реальном времени или флеш-мониторирования глюкозы у пациентов с СД 1-го типа рекомендуется для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни.
Противопоказания к проведению непрерывного мониторирования глюкозы следующие.
■ Отсутствие участков кожи, подходящих для установки сенсора (распространенные шрамы).
■ Негативное поведение пациента (очевидный риск утери прибора).
■ Аллергия на компоненты лейкопластыря или сенсора.
■ Отсутствие возможности/желания проводить регулярный самоконтроль гликемии глюкометром в ходе исследования (в том числе отсутствие глюкометра, тест-полосок) в соответствии с рекомендациями врача.
■ Отсутствие компетентного специалиста для установки сенсора и расшифровки результатов мониторирования в лечебно-профилактическом учреждении.
Не надо забывать, что режим дозирования инсулинотерапии подбирается индивидуально, в зависимости от образа жизни пациента. Необходимо учитывать наличие физической нагрузки при расчете суточной дозы инсулина, так как незапланированная физическая активность может привести к гипогликемии. В таких случаях следует корректировать гипогликемическое состояние приемом 2 хлебных единиц. В случае запланированной физической активности стоит заблаговременно снизить привычную дозу инсулина с учетом объема и продолжительности нагрузки.
Также существуют особые состояния, требующие коррекции дозы инсулина: пропуск приема пищи или недостаточное количество хлебных единиц, прием алкоголя, ограничения питания для снижения массы тела, диспептические явления, заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) и т.д.
Для многих пациентов с СД 1-го типа характерна утренняя гипергликемия натощак, или, как ее часто называют, феномен "утренней зари". Гипергликемия обусловлена физиологичным снижением чувствительности к инсулину в ранние утренние часы за счет выброса контринсулярных гормонов. Данное состояние зачастую компенсируется назначением помповой инсулинотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова А.Ю., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 10-й вып. Москва, 2021. 222 с.
2. Клинические рекомендации: Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Москва: Российская ассоциация эндокринологов, 2016. ID: МР6
3. Клинические рекомендации: Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Москва: Российская ассоциация эндокринологов, 2019. ID:286
Ответы