Страх гипогликемии-барьер на пути к контролю сахарного диабета 1 типа

Резюме

Цель исследования - изучить показатели вариабельности гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) с различным уровнем страха гипогликемических состояний для оптимизации лечебной тактики.

Материал и методы. В исследование включены 77 пациентов с СД1. Они проходили опрос об уровне страха гипогликемии (СГ) по шкале Hypoglycemia Fear Survey-II (HFS-II), адаптированной к русскому языку. Непрерывное мониторирование глюкозы проводили у 39 пациентов с применением системы iPro-2, Medtronic.

Результаты. Уровень СГ составил 70,25 [60,0; 81,0] балла. Уровень гликированного гемоглобина в группе пациентов с невысоким уровнем СГ был значимо ниже, чем у пациентов с высоким уровнем СГ: 6,98±0,98 и 8,24±1,13% соответственно (р=0,008). По данным непрерывного мониторирования глюкозы, у пациентов с невысоким уровнем СГ выявлена значимо меньшая вариабельность гликемии [стандартное отклонение уровня гликемии (50), индекс постпрандиальной гликемии (средняя амплитуда колебаний гликемии, MAGE), непрерывное частично перекрывающееся изменение гликемии (CONGA), индекс лабильности гликемии (LI), средняя скорость изменения глюкозы (MAG) и время в целевом диапазоне гликемии (time in range, TIR)], чем среди пациентов с высоким уровнем СГ (p=0,024; 0,01; 0,008; 0,03 и 0,026 соответственно).

Заключение. Уровень СГ у пациентов с СД1 составил 70,25 [60,0; 81,0] балла из 165 возможных. Вариабельность гликемии (SD, MAGE, CONGA, MAG, LI) у пациентов с высоким уровнем СГ была значимо выше, чем у пациентов с невысоким уровнем СГ.

Ключевые слова:сахарный диабет 1-го типа; гипогликемия; вариабельность гликемии

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Черная М.Е., Волкова А.Р. Страх гипогликемии - барьер на пути к контролю сахарного диабета 1 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. C. 33-38. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-1-33-38

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое преимущественно развивается в молодом возрасте [1]. Интенсификация инсулинотерапии повышает риск развития побочных эффектов, наиболее грозным из них считается гипогликемия [2]. Данное состояние характеризуется тревогой, тахикардией, тремором, усилением потоотделения, развитием неврологических нарушений, вплоть до комы [3]. Пациенты, однажды столкнувшись с гипогликемией, боятся пережить ее вновь [4, 5]. Это приводит к глубокому страху гипогликемии (СГ) [5] и к ухудшению гликемического контроля [6-8]. По данным исследования Diabetes MILES, у взрослых с СД1 СГ был связан с анамнезом гипогликемии и симптомами депрессии [9]. По данным T.C. Anderbro и соавт., СГ зависит от частоты и тяжести гипогликемии [10]. Известно, что СГ не только ухудшает качество жизни, но и побуждает пациентов к нарушению предписанной врачом терапии - для уменьшения риска возникновения гипогликемии [6, 8]. Так, пациенты предпочитают поддерживать гипергликемию для снижения риска симптомов гипогликемии [5], склонны считать оптимальными для себя более высокие уровни гликемии, принимать в пищу дополнительные углеводы, ограничивать физическую активность [8]. С учетом этого складывается представление о негативном влиянии СГ на гликемический контроль [7]. Есть убедительные данные о прямой связи между СГ и уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) [11]. Для оценки уровня СГ у взрослых пациентов с СД1 разработана шкала Hypoglycemia Fear Survey-II (HFS-II) [12].

С учетом терапевтических возможностей СГ представляется модифицируемым фактором, оказывающим влияние на контроль гликемии. Так, по данным исследования I.M. Pontow и соавт., коррекция страха в результате работы пациента с психотерапевтом приводит к достоверному улучшению уровня HbA1c и вариабельности гликемии [13]. Известно, что вариабельность гликемии характеризует гликемический контроль пациента более детально, чем уровень HbA1c [14, 15]. Вариабельность гликемии - это амплитуда ее колебаний во времени, которую можно исследовать по результатам непрерывного мониторирования глюкозы. Основными показателями вариабельности гликемии, характеризующими гликемическую кривую, служат стандартное отклонение уровня гликемии (SD), индекс постпрандиальной гликемии (средняя амплитуда колебаний гликемии, MAGE), непрерывное частично перекрывающееся изменение гликемии (CONGA), индекс лабильности гликемии (LI), средняя скорость изменения глюкозы (MAG) и время в целевом диапазоне гликемии (time in range, TIR) [16, 17].

Таким образом, представляются актуальными исследование уровня СГ у пациентов с СД1 и оценка гликемического контроля в зависимости от уровня страха.

Цель - изучить показатели вариабельности гликемии у пациентов с СД1 с различным уровнем страха гипогликемических состояний для оптимизации лечебной тактики.

Материал и методы

В исследование включены 77 пациентов с СД1, получающие разные виды инсулинотерапии. Пациенты проходили опрос об уровне СГ с использованием шкалы HFS-II. Русскоязычный вариант HFS-II утвержден на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России 29 июня 2020 г. (протокол № 235). HFS-II разделена на шкалу поведения, включающую вопросы о поведенческих реакциях, направленных на превенцию гипогликемии (максимально 75 баллов) и шкалу беспокойства, включающую вопросы об эмоциональной реакции на гипогликемию (максимально 90 баллов). По результатам опроса пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от уровня СГ. Пороговые значения для шкалы HFS-II не разработаны, поэтому представлялось оптимальным разделить пациентов на группы в зависимости от медианы уровня СГ, которая составила 70,25 (60,0; 81,0) балла.

В 1-ю группу включены 23 пациента (6 мужчин и 17 женщин от 18 до 55 лет) с невысоким уровнем СГ (≤70 баллов HFS-II). Во 2-ю группу включены 54 пациента (8 мужчин и 46 женщин в возрасте от 19 до 63 лет) с высоким уровнем СГ (>70 баллов HFS-II). Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от уровня страха гипогликемии по шкале HFS-II

Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

HbA1c определяли иммунохимическим методом. Для оценки вариабельности гликемии применяли данные, полученные с использованием систем непрерывного мониторирования глюкозы тканевой жидкости iPro-2 (Medtronic) и сенсоров Enlite у 39 пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 13.3 для Windows. Для оценки нормальности распределения в группах применяли критерий Шапиро-Уилка. Для дальнейшего анализа использовали U-критерий Манна-Уитни.

Результаты

У 77 пациентов с СД1 проведен опрос об уровне СГ. Медиана уровня СГ составила 70,25 [60,0; 81,0] балла. По результатам опроса, основное действие, направленное на превенцию гипогликемии,- частый самоконтроль гликемии ("Я измеряю уровень сахара в крови 6 раз в сутки и более") - 5.0 [3,25; 5,0] балла. Наибольшее беспокойство вызывают СГ в одиночестве ("Я могу перенести гипогликемию, будучи в одиночестве") - в среднем 4,0 [3,0; 5,0] балла и страх нераспознанной гипогликемии ("Я не ощущаю, какой у меня уровень сахара в крови") - 3,0 [2,0; 4,0] балла. Распределение баллов по данным вопросам представлено на рисунке. Медиана количества баллов по шкале поведения составила 26.0 [24,0; 33,75] балла из 75 возможных, что отражает изменение поведенческих привычек под влиянием СГ. Медиана количества баллов по шкале беспокойства составила 37,5 [33,0; 43,0] балла из 90 возможных, что отражает эмоциональные аспекты гипогликемии. Таким образом, исследование уровня страха гипогликемических состояний по HFS-II у пациентов с СД1 актуально для дальнейшей оптимизации лечебной тактики.

Результаты анкетирования пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по шкале HFS-II

Проведена оценка уровня страха по HFS-II в зависимости от вида инсулинотерапии. У пациентов на помповой инсулинотерапии уровень СГ был ниже, чем у пациентов на терапии множественными инъекциями инсулина: 67,0 [54,0; 82,0] и 73,0 [63,0; 82,0] балла соответственно (р=0,156).

Представляется важным определить уровень СГ и показатели вариабельности гликемии у пациентов с СД1. Из общей когорты пациентов, прошедших опрос, 39 пациентов использовали системы непрерывного мониторирования глюкозы. У 11 пациентов уровень HbAlc был целевым, у 28 - нецелевым. Уровень СГ по HFS-II варьировал от 53 до 90 баллов и составил 74,0 [67,0; 78,0] балла. В зависимости от уровня СГ по HFS-II пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1-я включала 14 пациентов с невысоким уровнем СГ (≤70 баллов HFS-II) в возрасте от 18 до 55 лет (в среднем 27,7±9,89 года); 2-я - 25 пациентов с высоким уровнем СГ (>70 баллов HFS-II) в возрасте от 20 до 63 лет (в среднем 37,2±14,8 года). Характеристика подгрупп представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, которым было выполнено непрерывное мониторирование глюкозы, в зависимости от уровня страха гипогликемических состояний по шкале HFS-II

Далее сравнивали показатели вариабельности гликемии в группах пациентов с различным уровнем СГ по шкале HFS-II (табл. 3).

Таблица 3. Показатели вариабельности гликемии у пациентов с различным уровнем страха гипогликемии по шкале HFS-II

Как видно из представленных данных, вариабельность гликемии у пациентов с невысоким СГ (1-я подгруппа) была значимо ниже, чем у пациентов с высоким СГ (2-я подгруппа). Так, значимо ниже были SD уровня гликемии, индекс MAGE, характеризующий постпрандиальные пики гликемии, индексы CONGA, MAG и LI. TIR значимо не различалось в исследуемых подгруппах (р=0,429). Следует отметить, что индекс TIR, рекомендованный международным консенсусом в качестве одной из терапевтических целей при СД1, отражает не амплитуду, а продолжительность гликемических колебаний.

Таким образом, высокий уровень СГ по HFS-II был ассоциирован с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, длительным течением СД1 и нецелевым уровнем HbA1c. У пациентов с невысоким уровнем СГ по шкале HFS-II выявлена значимо меньшая вариабельность гликемии (SD, MAGE, CONGA, MAG, LI), чем у пациентов с высоким уровнем СГ. При этом доля пациентов с целевым уровнем TIR была выше в группе пациентов с невысоким уровнем СГ, но различия статистически незначимы.

Обсуждение

В представленном исследовании изучали влияние СГ на контроль гликемии у пациентов с СД1. По данным зарубежных исследований, СГ служит фактором, определяющим контроль СД у большинства пациентов. Высокий СГ побуждает пациентов к поддержанию гипергликемии, употреблению в пищу дополнительных углеводов, ограничению физической активности. В данном исследовании медиана уровня СГ у пациентов составила 70,25 [60,0; 81,0] балла из 165 возможных по HFS-II.

В большей степени СГ были подвержены пациенты, перенесшие ранее тяжелую гипогликемию (потребовавшую посторонней помощи в купировании) с длительным течением СД1.

По разным данным, СГ может оказывать значимое влияние на гликемический контроль пациентов с СД1. Так, более высокие уровни гликемии и порой необоснованные мероприятия, предпринимаемые пациентом для профилактики гипогликемии, приводят к увеличению уровня HbA1c. В данном исследовании уровень HbA1c у пациентов с высоким уровнем СГ был значимо выше, чем у пациентов с невысоким уровнем СГ: 8,24±1,13 и 6,98±0,98% соответственно (p=0,008). Вариабельность гликемии у пациентов с высоким уровнем СГ также была выше - значимо отличались уровни SD, индексов MAGE, CONGA, скорости изменения гликемии MAG и индекса LI.

Таким образом, гликемический контроль отличался у пациентов в зависимости от уровня СГ. Представляется важным, что СГ - один из модифицируемых факторов, влияющих на гликемический контроль у пациентов с СД1. Так, коррекция страха потенциально может привести к улучшению контроля гликемии пациентом с СД1 и, как следствие, повлиять на риски возникновения и прогрессирования осложнений. Оптимизация лечебной тактики может быть достигнута путем обучения пациентов, коррекции СГ и применения системы непрерывного мониторирования глюкозы. Обучение пациентов правилам превенции и купирования гипогликемии проводится в рамках школы диабета и показано всем пациентам с СД1. Известно, что через 12 мес после завершения обучения в школе диабета пациенты испытывали значимо меньший страх по шкале HFS-II, чем до обучения [7].

Эффективность обучения может быть связана с коррекцией решений, принимаемых пациентом в отношении превенции гипогликемических эпизодов, и с более высоким уровнем осведомленности пациента о последствиях неправильного купирования гипогликемии. Применение систем непрерывного мониторирования глюкозы в режиме реального времени бывает ассоциировано с низким уровнем СГ. Возможно, будет достигнута большая эффективность терапии таких пациентов.

Также с целью коррекции СГ целесообразно психологическое консультирование пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе.

Таким образом, СГ значимо ухудшает контроль гликемии у пациентов с СД1. Эффективность предложенных методов коррекции уровня страха гипогликемических состояний требует дальнейшего изучения.

Выводы

1. У пациентов с СД1 медиана уровня страха гипогликемических состояний по HFS-II составила 70,25 [60,0; 81,0] балла из 165 возможных. Медиана по шкале поведения составила 26,0 [24,0; 33,75] балла из 75 возможных, по шкале беспокойства - 37,5 [33,0; 43,0] балла из 90 возможных.

2. У пациентов с высоким уровнем страха гипогликемических состояний было более длительное течение СД (р=0,091), выше доля больных с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе (p=0,085), значимо меньше доля лиц с целевым уровнем HbA1c (p<0,01) и значимо выше средний уровень HbA1c (р=0,008).

3. Вариабельность гликемии (SD, MAGE, CONGA, MAG, LI) у пациентов с высоким уровнем страха гипогликемических состояний была значимо выше, чем у пациентов с невысоким уровнем СГ (р=0,024; 0,010; 0,008; 0,030 и 0,026 соответственно).

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. // Са-харныи диабет. 2018. Т. 21, № 3. С. 144-159. DOI: https://doi.org/10.14341/DM9686

2. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/l (54 mg/dl) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. 2017. Vol. 40, N 1. P. 155-157. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-2215; PMID: 27872155.

3. McNay E.C., Cotero V.E. Mini-review: impact of recurrent hypoglycemia on cognitive and brain function // Physiol. Behav. 2010. Vol. 100, N 3. P. 234-238. DOI: https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2010.01.004; PMID: 20096711.

4. Unger J. Educating patients about hypoglycemia prevention and self-management // Clinical Diabetes. 2013. Vol. 31, N 4. P. 179-188.

5. Старостина Е.Г, Мошняга Е.Н. Фобии гипогликемий и их клиническое значение: исследование по типу "случай-контроль" // Сахарный диабет. 2013. Т. 16, № 3. С. 46-51. DOI: https://doi.org/10.14341/2072-0351-817

6. Wild D., von Maltzahn R., Brohan E. et al. A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diabetes: Implications for diabetes management and patient education // Patient Edu Couns. 2007. Vol. 68, N 1. P. 10-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2007.05.003; PMID: 17582726.

7. Волкова А.Р., Черная М.Е., Мозгунова В.С. и др. Вклад вариабельности гликемии и страха гипогликемических состояний в контроль сахарного диабета 1 типа // РМЖ. Медицинское обозрение. 2020. Т. 4, № 6. С. 324-328. DOI: https://doi.org/10.32364/2587-6821-2020-4-6-324-328

8. Di Battista A.M., Hart T.A., Greco L., Gloizer J. Type 1 diabetes among adolescents: reduced diabetes self-care caused by social fear and fear of hypoglycemia // Diabetes Educ. 2009. Vol. 35, N 3. P. 465-475. DOI: https://doi.org/10.1177/0145721709333492; PMID: 19321802.

9. Nefs G., Bevelander S., Hendrieckx C. et al. Fear of hypoglycaemia in adults with type 1 diabetes: results from Diabetes MILES - the Netherlands // DiabetK) Med. 2015. Vol. 32, N 10. P. 1289-1296. DOI: https://doi.org/10.1111/dme.12739; PMID: 25764474.

10. Anderbro T.C., Amsberg S., Moberg E. et al. A longitudinal study of fear of hypoglycaemia in adults with type 1 diabetes // Endocrinol. Diabetes Metab. 2018. Vol. 14, N 2. P. e00013 DOI: https://doi.org/10.1002/edm2.13; PMID: 30815549.

11. Davey R.J., Stevens K., Jones T.W., Fournier PA. The effect of short-term use of the Guardian RT continuous glucose monitoring system on fear of hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes mellitus // Prim. Care Diabetes. 2012. Vol. 6, N 1. P. 35-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pcd.2011.09.004; PMID: 22047939.

12. Lam A.Y.R., Xin X., Tan W.B. et al. Psychometric validation of the hypoglycemia fear survey-II (HFS-II) in Singapore // BMJ Open Diabetes Res. Care. 2017. Vol. 5, N 1. P. e000329. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2016-000329

13. Pontow I.M., Theil J., Diefenbacher A. Comorbidity of hypoglycaemia anxiety and panic disorder in a patient with type-1 diabetes - Combined treatment with cognitive-behavioral therapy and Continuous Glucose Monitoring (CGM) in a psychosomatic day-treatment center // Dtsch. Med. Wochenschr. 2020. Vol. 145, N 5. P. 314-317. DOI: https://doi.org/10.1055/a-1038-9291; PMID: 32120406. (in German)

14. Петеркова В.А., Аметов А.С., Майоров А.Ю. и др. Резолюция научноконсультативного совета "Применение технологии непрерывного мониторинга глюкозы с периодическим сканированием в достижении гликемического контроля" // Сахарный диабет. 2021. Т. 24. № 2. С. 185-192. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12753

15. Черникова Н.А. Эволюция непрерывного мониторирования глюкозы в современных клинических рекомендациях для пациентов с сахарным диабетом // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. C. 59-65. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-59-65

16. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: моногр. 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Климонтова В.В., Мякиной Н.Е. Новосибирск : ИПЦ НГУ, 2018.

17. Battelino T., Danne T., Bergenstal RM. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P. 1593-1603.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
Эндокринология столицы - Московский городской съезд эндокринологов
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXXV Международный конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний"

XXXV Международный конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" С 7 по 10 июня 2022 года в онлайн-формате пройдет XXXV Международный конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении...

V Терапевтический форум "Мультидисциплинарный больной" и V Всероссийскую конференцию молодых терапевтов с 26 по 27 мая!

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на V Терапевтический форум "Мультидисциплинарный больной" и V Всероссийскую конференцию молодых терапевтов с 26 по 27 мая! Обращаем ваше внимание, что мероприятие пройдет в очном формате. Регистрация доступна на...

Школа РОАГ - Уфа, 26-27 мая 2022

Школа РОАГ - Уфа, 26-27 мая 2022 Приглашаем акушеров-гинекологов и неонатологов Поволжского федерального округа принять участие в Школе РОАГ "Перинатальная медицина с курсом неонатологии". Впервые после двухлетнего пандемического перерыва мероприятие пройдет в очном формате....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»