Применение современных аналогов инсулина у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета в реальной клинической практике

Резюме

Длительный стаж заболевания сахарным диабетом негативно влияет на риск сердечно-сосудистых заболеваний во всех возрастных группах. Особенно отчетливо это заметно в группах пациентов с острым коронарным синдромом, у которых отмечаются многососудистое поражение коронарных артерий и худший прогноз по сравнению с пациентами без сахарного диабета. В последнее время в связи с развитием систем непрерывного мониторирования гликемии появилось понимание патологических процессов, приводящих к мультифокальному атеросклерозу. Все больше внимания уделяется таким важным маркерам качества управления гликемией, как вариабельность гликемии и время нахождения в целевом диапазоне. В статье приведены 2 клинических случая, наглядно демонстрирующих новые возможности инсулиновых аналогов последнего поколения в эффективном управлении гликемией у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с тяжелой острой кардиальной патологией.

Ключевые слова:сахарный диабет 2-го типа; инсулин деглудек; инсулин аспарт; острый коронарный синдром; сердечно-сосудистая система

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Пашкова Е.Ю. Применение современных аналогов инсулина у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета в реальной клинической практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. C. 65-72. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-1-65-72

Сахарный диабет (СД) до сих пор считают неизлечимым инвалидизирующим заболеванием с растущей распространенностью во всем мире [1]. Последние десятилетия ознаменовались более глубоким пониманием патофизиологии развития СД и в связи с этим появлением новых классов препаратов для его контроля.

Однако даже через 100 лет после своего открытия инсулин и его аналоги остаются наиболее эффективными препаратами, снижающими уровень гликемии [2], без которых невозможно представить себе современное лечение СД.

Прошедшие десятилетия характеризовались не только разработкой и совершенствованием препаратов для лечения СД, но и развитием понимания того, что влияния только на гликемию недостаточно для эффективного контроля заболевания. Произошла смена глюкозоцентричной парадигмы. Безопасность, а также дополнительное благоприятное действие на органы-мишени СД стало важным критерием оценки эффективности противодиабетической терапии.

Основной причиной смерти людей с СД как 1-го (СД1), так и 2-го типа (СД2) остаются сердечно-сосудистые заболевания [3, 4]. Именно поэтому в настоящее время сердечно-сосудистая безопасность стала обязательным условием одобрения любого нового сахароснижающего средства [5]. В этой связи более пристальное внимание уделяется влиянию сахароснижающих препаратов на факторы, которые могли бы способствовать развитию острых сердечно-сосудистых заболеваний.

Достаточно большое количество клинических исследований показало, что важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний при СД играет вариабельность гликемии (ВГ), которая отражает амплитуду колебаний гликемии (коэффициент вариации) и время нахождения в различных диапазонах гликемии в течение дня и изо дня в день. ВГ достоверно ассоциирована с рисками развития ишемической болезни сердца [6], увеличением риска развития больших сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Event, MACE), смерти от всех причин, а также развития всех эпизодов гипогликемии, в том числе ночных и тяжелых [7].

Важным фактором, демонстрирующим неблагополучие со стороны ВГ, стали такие показатели, как количество эпизодов гипогликемии вообще, так и эпизодов ночной и тяжелой гипогликемии в частности.

Возможными механизмами влияния гипогликемии на сердечно-сосудистую систему могут быть воспалительная протромботическая агрегация тромбоцитов и антифибринолитическая реакция, связанные с эндотелиальной дисфункцией, опосредуемые активацией симпатоадреналовой оси, а также изменения гемостатических факторов и вязкости крови, приводящие к снижению перфузии [8].

Большое ретроспективное когортное исследование с участием пациентов с СД обоих типов показало, что гипогликемия ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и смертностью от всех причин у этих пациентов [9]. Высокая ВГ изо дня в день связана с риском развития тяжелой гипогликемии и смерти от всех причин [10]. Один-единственный перенесенный эпизод тяжелой гипогликемии достоверно связан с риском сердечно-сосудистой смертности и смерти от всех причин, который сохраняется в течение 1 года после эпизода [11]. Именно поэтому количество случаев гипогликемии, а особенно наличие тяжелых и ночных гипогликемий служит важным показателем сердечно-сосудистой безопасности любого препарата, применяемого в терапии СД.

Другой важный критерий, отражающий ВГ, но чаще из-за своих экскурсий уже в сторону гипергликемии, - показатель постпрандиальной гликемии, который характеризует прандиальное действие сахароснижающего препарата. Поскольку большую часть суток пациенты находятся в постпрандиальном состоянии, влияние постпрандиальной гликемии на среднесуточный показатель гликемии достаточно велико. Несколько эпидемиологических исследований показало, что высокий уровень постпрандиальной гликемии связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [12], и это подтверждает важность поддержания уровня данного показателя в целевых диапазонах. Поэтому сахароснижающие препараты, способствующие более эффективному контролю постпрандиальной гликемии, окажут важное влияние на снижение ВГ в целом.

Кроме амплитуды колебаний гликемии, важным критерием ВГ считают время нахождения в ее различных стандартных диапазонах. Проведенные исследования показали четкую ассоциацию малого времени нахождения в целевом диапазоне и повышенного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [13].

Время (доля времени) нахождения в целевом диапазоне стало широко использоваться для оценки эффективности и безопасности новых сахароснижающих препаратов, включая инсулиновые аналоги последнего поколения, профиль действия которых становится наиболее приближенным к профилю действия природного инсулина человека.

Один из таких аналогов - аналог инсулина сверхдлительного действия деглудек (Тресиба®, Ново Нордиск, Дания). Уникальная химическая структура препарата определяет совершенно плоский, беспиковый фармакокинетический и фармакодинамический профиль действия [2], который почти полностью исключает вариабельность сахароснижающего действия базального компонента инсулинотерапии. Последнее подтверждается серией исследований DEVOTE, которые достоверно показывают, что по сравнению с инсулиновыми аналогами предыдущего поколения инсулин деглудек связан с меньшим количеством эпизодов тяжелых гипогликемий, снижает время нахождения пациентов с СД2 в диапазоне ниже целевого и увеличивает время их нахождения в целевом диапазоне [14, 15].

Еще один представитель инсулиновых аналогов последнего поколения, который направлен на контроль постпрандиальной гликемии, - сверхбыстродействующий аналог инсулина аспарт + никотинамид (Фиасп®, Ново Нордиск, Дания). Добавление к структуре аналога короткого действия никотинамида позволило ускорить начало действия этого инсулина, приблизив профиль его действия к профилю действия инсулина здорового человека после приема пищи. Все это привело к снижению вариабельности гликемии в виде снижения постпрандиальной гликемии, увеличению доли времени пребывания в целевом диапазоне за счет снижения доли времени пребывания в диапазоне выше (>10,0 ммоль/л) и ниже целевого (<3,9 ммоль/л) у пациентов с СД [16, 17].

Первым и единственным лекарственным средством с фиксированной комбинацией инсулинового аналога сверхдлительного действия деглудек (70%) и инсулинового аналога ультракороткого действия аспарт (30%) стал препарат Райзодег® (Ново Нордиск, Дания). Его создали с целью совместить свойства каждого из лекарственных средств для наиболее эффективного и безопасного контроля СД, в том числе с точки зрения ВГ. Проведенные исследования продемонстрировали преимущества препарата по сравнению со смесями инсулинов в отношении контроля гликемии и показателей ВГ [18, 19].

Управление вариабельностью гликемии у пациентов с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями признано экспертами-кардиологами в качестве возможной цели терапии для снижения сердечно-сосудистой смертности [20]. В этой связи инсулиновые аналоги последнего поколения находят свое место в снижении вариабельности гликемии у пациентов с СД и сердечно-сосудистыми рисками. Последнее особенно важно у пациентов с нарушенным углеводным обменом и острым инфарктом миокарда, так как количество таких пациентов достигает 66% [21].

Новые возможности инсулиновых аналогов последнего поколения для эффективного управления гликемией у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с тяжелой кардиологической патологией ярко видны в приведенных ниже клинических случаях.

Клинический случай 1

Пациент К., 60 лет, поступил в клинику кардиологии по скорой медицинской помощи с жалобами на сжимающие боли за грудиной при ходьбе на расстояние 150-200 м в спокойном темпе, боли стали возникать через несколько месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с высокими значениями артериального давления до 200/115 мм рт.ст. с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При этом наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена, пациент не курит. С 2015 г. состоит на учете по поводу стенокардии напряжения II-III функционального класса, в 2017 и 2018 гг. перенес острый инфаркт миокарда. С момента впервые возникшего инфаркта миокарда постоянно принимает аторвастатин по 40 мг/сут и имеет целевой показатель холестерина липопротеинов низкой плотности - 1,2 ммоль/л.

В 2018 г. после повторного инфаркта миокарда по данным коронарографии выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, проведено маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и аутовенозное шунтирование диагональной ветви. После операции постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг, эналаприл 10 мг, бисопролол 5 мг.

Помимо этого, с 2010 г. страдает СД2, в дебюте заболевания инициирована пероральная сахароснижающая терапия, но уже через 3 года пациент переведен на базис-болюсную инсулинотерапию, которая на момент поступления в стационар представлена инсулином изофан по 20 ЕД утром и 6-10 ЕД вечером и человеческим инсулином короткого действия по 6-10 ЕД перед едой. Учет углеводов пищи не проводит, гликемию контролирует нерегулярно, гипогликемические состояния бывают редко.

При поступлении: по результатам лабораторного исследования крови отмечается повышение креатинина до 171 мкмоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности до 3,2 ммоль/л при нормальном уровне печеночных трансаминаз, гликированный гемоглобин 7,5%; на электрокардиограмме - рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка и блокада правой ножки пучка Гиса. По данным эхокардиографии определяются зоны акинезии в области нижней стенки левого желудочка, фракция выброса в норме.

По результатам компьютерно-томографической шунтографии выявлена полная окклюзия маммарного шунта, аутовенозные шунты к правой коронарной артерии функционируют. Необходимо отметить, что установленные в современных условиях шунты функционируют 10-12 лет и окклюзия одного из шунтов у данного пациента всего через 5 лет показывает в значительной степени неудовлетворительный контроль углеводного обмена. Пациенту выполнена коронарография, выявлены распространенный атеросклероз и значимые стенозы передней межжелудочковой ветви и огибающей артерии. С учетом нефункционирующего шунта и клинической картины тяжелой стенокардии проведена реваскуляризация огибающей артерии и передней межжелудочковой ветви с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

Пациенту назначена двойная антиагрегантная терапия, увеличена доза статинов до 40 мг, добавлены эзетимиб, β-адреноблокатор метопролол, продолжена терапия эналаприлом.

При наблюдении в блоке кардиореанимации находился на фоне дробной инсулинотерапии, в отделении продолжена ранее проводимая базис-болюсная инсулинотерапия человеческими инсулинами и проведено флеш-мониторирование гликемии (рис. 1).

Рис. 1. Флеш-мониторирование гликемии у пациента К. исходно

С учетом высокой вариабельности гликемии (коэффициент вариации 46,2 при целевом значении <36%), большого количества гипогликемий, что особенно нежелательно для пациента с крайне высоким сердечно-сосудистым риском, принято решение о смене терапии. Назначен инсулин деглудек с титрацией дозы до 26 ЕД и инсулин Фиасп® по 8-14 ЕД перед едой в зависимости от гликемии. Пациент обучен правилам учета углеводов пищи, подобраны индивидуальные углеводные коэффициенты.

Необходимо отметить, что одно из важных преимуществ инсулина деглудек для людей, ведущих активный образ жизни, - гибкий режим введения, возможность проводить инъекции с интервалом 8-40 ч без потери эффективности и увеличения риска гипогликемий.

Сверхбыстродействующий инсулин аспарт более физиологично имитирует первую фазу секреции инсулина, что способствует уменьшению постпрандиальной гликемии в первые 30 мин после приема пищи и увеличивает такой важный показатель, как время пребывания в целевом диапазоне.

Через 1 мес после смены терапии проведено повторное мониторирование глюкозы (рис. 2).

Рис. 2. Повторное флеш-мониторирование гликемии у пациента К.

На представленном на рис. 2 графике отчетливо видно сокращение времени нахождения в диапазоне ниже целевого, уменьшение вариабельности до 31,5% (норма <36%) и увеличение времени пребывания в целевом диапазоне до 88%. Таким образом, перевод с человеческих инсулинов на инсулиновые аналоги последнего поколения позволил добиться у данного пациента максимально приближенных к физиологичным показателей углеводного обмена, что подтверждается результатами мониторирования.

Клинический случай 2

Пациент, 65 лет, поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной.

В анамнезе длительное течение артериальной гипертензии с высокими значениями артериального давления, в связи с чем принимал бисопролол 5 мг и валсартан/амлодипин 160/5 мг соответственно. Пациент не курит, наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.

Помимо этого, в течение 23 лет страдает СД1, получает инсулин гларгин 300 ЕД/мл по 28 ЕД/сут и инсулин аспарт по 8-10 ЕД перед основными приемами пищи в зависимости от уровня гликемии. Компенсации углеводного обмена на протяжении последних нескольких лет не было. Обращают внимание частые гипогликемии, как ночные, так и в течение дня.

При этом пациент ведет активный образ жизни с нерегулярным режимом питания, основной прием пищи вечером, в течение дня в различное время делает 1-2 перекуса.

В анализах крови при поступлении отмечается целевой уровень гликированного гемоглобина 6,4%, креатинин 110 мкмоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности 3,74 ммоль/л, тиреотропный гормон 1,7 мМЕ/мл.

На амбулаторном этапе за 1 мес до поступления в стационар проведено мониторирование глюкозы системой i-pro2 (рис. 3).

Рис. 3. Мониторирование глюкозы системой i-pro2 у пациента 65 лет

При анализе результатов мониторирования обращают внимание частые ночные гипогликемии, которые не распознаются пациентом, при этом постпрандиально показатели гликемии достигают высоких значений.

На электрокардиограмме при поступлении выявлена элевация сегмента ST в отведении AVR в сочетании с депрессией ST в других отведениях. Такая электрокардиограмма характерна либо для многососудистого поражения коронарных артерий, либо для поражения ствола левой коронарной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Электрокардиограмма пациента 65 лет при поступлении

По данным эхокардиографии зон гипокинезии не обнаружено, фракция выброса также была в норме. Пациенту с острым коронарным синдромом проведена коронарография, по данным которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий: массивный атеросклероз в правой и левой коронарных артериях со значимым поражением передней межжелудочковой ветви, диагональной ветви и огибающей артерий. Пациенту проведено стентирование передней межжелудочковой и диагональной ветвей, на контрольной ангиограмме отмечена диссекция диагональной артерии, что часто бывает при тяжелом атеросклеротическом поражении артерии у пациентов с СД. Проведено стентирование диагональной ветви. Во время манипуляции состояние пациента резко ухудшилось, возник массивный тромбоз коронарных артерий, предпринимались попытки ангиопластики, реканализации артерий, тем не менее на фоне прогрессирующего снижения артериального давления и развития шока принято решение установить аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации, что позволило

стабилизировать гемодинамику и провести повторное стентирование. В отделении интенсивной терапии пациент находился на инфузии вазопрессоров, искусственной вентиляции легких и экстракорпоральной мембранной оксигенации в течение 2 нед, затем переведен в отделение, где в течение 1 мес проводилась реабилитация. Помимо прочего, обращала на себя внимание длительно незаживающая рана в месте стояния катетера экстракорпоральной мембранной оксигенации (рис. 5).

Рис. 5. Рана в месте стояния катетера экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациента 65 лет

Через несколько дней в отделении реабилитации пациент был переведен на фиксированную комбинацию инсулина деглудек и инсулина аспарт (Райзодег®) 26 ЕД перед ужином и инсулин Фиасп® по 8-10 ЕД перед основными приемами пищи в зависимости от уровня гликемии. Такой режим инсулинотерапии и такие препараты инсулина были выбраны в связи с тем, что пациент ведет активный образ жизни с нерегулярным режимом питания: основной прием пищи - однократно вечером, а в течение дня в различное время - 1-2 перекуса. При таком режиме питания достаточно однократного введения инсулина иДегАсп перед основным приемом пищи, время введения которого можно варьировать. Для перекусов вводится сверхбыстродействующий аналог Фиасп® в зависимости от времени, величины перекуса и текущей гликемии. Такая схема в наибольшей степени отвечает активному и непредсказуемому образу жизни пациента.

При выписке показатели гликемии и постоянного мониторинга демонстрировали достижение целевых значений.

Заключение

Данные клинические примеры, с одной стороны, наглядно демонстрируют очень высокий сердечно-сосудистый риск, обусловленный развитием мультифокального атеросклероза у пациентов с большой длительностью сахарного диабета и неудовлетворительным контролем гликемии. А с другой - убедительно демонстрируют, что инсулиновые аналоги последнего поколения позволяют абсолютно безопасно добиваться целевых показателей углеводного обмена, обеспечивая минимальную вариабельность гликемии и низкий риск гипогликемии, что особенно важно для коморбидных пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels : International Diabetes Federation, 2021.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й вып. Москва, 2021. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12802

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О. К., Железнякова А.В., Исаков М.А. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета на 01.01.2021 // Сахарный диабет. 2021. Т 24, № 3. С. 204-221. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12759

4. Li S., Wang J., Zhang B., Li X., Liu Y. Diabetes mellitus and cause-specific mortality: a population-based study // Diabetes Metab. J. 2019. Vol. 43, N 3. P. 319-341. DOI: https://doi.org/10.4093/dmj.2018.0060

5. Hiatt W.R., Kaul S., Smith R.J. The cardiovascular safety of diabetes drugs insights from the rosiglitazone experience // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 14. P 1285-1287. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1309610; PMID: 23992603.

6. Su G., Mi S., Tao H. et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2011. Vol. 10. P 19. DOI: https://doi.org/10.1186/1475-2840-10-19

7. DeVries J.H., Bailey T.S., Bhargava A. et al. Day-to-day fasting self-monitored blood glucose variability is associated with risk of hypoglycaemia in insulin-treatedpatients with type 1 and type 2 diabetes: A post hoc analysis of the SWITCH Trials // Diabetes Obes. Metab. 2019. Vol. 21. P. 622-630. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.13565

8. Fernandez C.J., Radhakrishnan C. Efficacy and cardiovascular safety of insulins // Curr. Drug Saf. 2021. Vol. 16, N 2. P. 217-232. DOI: https://doi.org/10.2174/1574886315999201105153458; PMID: 33153425.

9. Khunti K., Davies M., Majeed A., Thorsted B.L. et al. Hypoglycemia and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in insulin-treated people with type 1 and type 2 diabetes: a cohort study // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 2. P. 316-322. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc14-0920; PMID: 25492401.

10. Zinman B., Marso S.P., Poulter N.R. et al. Day-to-day fasting glycaemic variability in DEVOTE: associations with severe hypoglycaemia and cardiovascular outcomes (DEVOTE 2) // Diabetologia. 2018. Vol. 61, N 1. P. 48-57. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-017-4423-z; PMID: 28913575.

11. Pieber T.R., Marso S.P., McGuire D.K. et al. DEVOTE 3: temporal relationships between severe hypoglycaemia, cardiovascular outcomes and mortality // Diabeto-logia. 2018. Vol. 61, N 1. P. 58-65. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-017-4422-0

12. Ceriello A. Targeting one-hour postmeal glucose: is it time for a paradigm switch in diabetes management? // Diabetes Technol. Ther. 2017. Vol. 19. P. 493-497. DOI: https://doi.org/10.1089/dia.2017.0135; PMID: 28665142.

13. Lu J., Wang C., Shen Y., Chen L. et al. Time in range in relation to all-cause and cardiovascular mortality in patients with type 2 diabetes: a prospective cohort study // Diabetes Care. 2021. Vol. 44, N 2. P. 549-555. DOI: https://doi.org/10.2337/dc20-1862; PMID: 33097560.

14. Davies M.J., D'Alessio D.A., Fradkin J. et al. Management of hyper-glycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetologia. 2018. Vol. 61. P. 2461-2498. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

15. Goldenberg R.M., Aroda V.R., Billings L.K. et al. Effect of insulin degludec versus insulin glargine U 100 on time in range: SWITCH PRO, a crossover study of basal insulin-treated adults with type 2 diabetes and risk factors for hypogly-caemia // Diabetes Obes. Metab. 2021. Vol. 23, N 11. P. 2572-2581. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.14504

16. Billion L., Charleer S., Verbraeken L. et al. Glucose control using fast-acting insulin aspart in a real-world setting: A 1-year, two-centre study in people with type 1 diabetes using continuous glucose monitoring // Diabetes Obes. Metab. 2021. Vol. 23, N 12. P. 2716-2727. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.14527

17. Franek E., Ekelund M., Thorisdottir O., Jang H. et al. 1034-P: Efficacy and safety of fast-acting insulin aspart according to baseline HbA1c in adults with type 2 diabetes treated with a basal-bolus regimen // Diabetes. 2020. Vol. 69, Suppl. 1. P. 1034. DOI: https://doi.org/10.2337/db20-1034-P

18. Moon S., Chung H.-S., Kim Y.-J., Yu J.-M. et al. Efficacy and safety of insulin degludec/insulin aspart compared with a conventional premixed insulin or basal insulin: a meta-analysis // Metabolites. 2021. Vol. 11, N 9. P. 639. DOI: https://doi.org/ 10.3390/metabo11090639

19. Шестакова М.В., Суркова Е.В., Вачугова А.А., Ипатко И.А. и др. Первая и единственная комбинация базального и прандиального аналогов инсулина деглудек и аспарт: позиция российских экспертов-эндокринологов // Сахарный диабет. 2021. Т. 24, № 2. С. 175-184. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12747

20. Cosentino F., Grant P., Aboyans V., Bailey C. et al. ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. 2020; 41 (2): 255-323. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

21. Norhammar A., Ake T., Goran N., Anders H. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mel-litus: a prospective study // Lancet. 2002. Vol. 359, N 9324. P. 2140-2144. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)09089-X

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
Эндокринология столицы - Московский городской съезд эндокринологов
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXXV Международный конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний"

XXXV Международный конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" С 7 по 10 июня 2022 года в онлайн-формате пройдет XXXV Международный конгресс с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении...

V Терапевтический форум "Мультидисциплинарный больной" и V Всероссийскую конференцию молодых терапевтов с 26 по 27 мая!

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на V Терапевтический форум "Мультидисциплинарный больной" и V Всероссийскую конференцию молодых терапевтов с 26 по 27 мая! Обращаем ваше внимание, что мероприятие пройдет в очном формате. Регистрация доступна на...

Школа РОАГ - Уфа, 26-27 мая 2022

Школа РОАГ - Уфа, 26-27 мая 2022 Приглашаем акушеров-гинекологов и неонатологов Поволжского федерального округа принять участие в Школе РОАГ "Перинатальная медицина с курсом неонатологии". Впервые после двухлетнего пандемического перерыва мероприятие пройдет в очном формате....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»