Предикторы летального исхода при тяжелом течении коронавирусной инфекции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Резюме

Сахарный диабет (СД) ухудшает исход практически любого острого или хронического заболевания и сокращает ожидаемую продолжительность жизни. Согласно научным данным, СД увеличивает частоту неблагоприятных исходов заболевания в 2-3 раза. Летальность от коронавирусной инфекции 2019 г. (COronaVIrus Disease 2019, COVID‑19) во всем мире остается высокой, поэтому изучение предикторов смертности у пациентов с COVID‑19 актуально и считается до конца не изученной проблемой.

Цель исследования - сравнительный анализ предикторов летального исхода у пациентов с СД 2-го типа (СД2).

Материал и методы. Проведен анализ клинико-лабораторных показателей у пациентов с COVID‑19 и СД2, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, в группах с летальным и с благоприятным исходом заболевания.

Результаты и обсуждение. Уровни С-реактивного белка (СРБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) при госпитализации были достоверно выше в группе со смертельным исходом по сравнению с контрольной группой: 14,15 мг/л [5,56; 44,63] против 4,6 мг/л [3,82; 8,22] при р=0,0251, 324,05 Ед/л [261,35; 406,45] против 194,6 Ед/л [166,20; 258,72] при р=0,0199 и 44,27 Ед/л [23,94; 88,34] против 24,1 Ед/л [19,81; 31,72] при р=0,0092, 1,35 [1,13; 1,48] против 1,15 [1,1; 1,19], р=0,0071, 37,7 [27,33; 50,38] против 27,5 [26,16; 30,21], р=0,0089 соответственно. Выявлено повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) в динамике: в группе с летальным исходом с 25,2 Ед/л при поступлении до 44,34 Ед/л перед выпиской/смертью (р=0,0273) и в контрольной группе - с 24,4 до 37,7 ЕД/л при р<0,0001. Уровни глюкозы плазмы натощак и креатинина в динамике повышались с 6,3 до 13,9 ммоль/л при р=0,0078 и с 104,4 до 111,6 мкмоль/л при р<0,0001 соответственно у пациентов с летальным исходом. Повышение уровней креатинина, мочевины, СРБ, АСТ, ЛДГ, снижение скорости клубочковой фильтрации и альбумина крови, протеинурия достоверно повышает риск госпитальной смерти при СД2, осложненной коронавирусной инфекцией, что также подтвердилось в ходе ROC-анализа (Receiver operating characteristic - график зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений).

Заключение. Риск летального исхода коронавирусной инфекции при СД с возрастом увеличивается. СРБ служит неспецифическим, достоверным и клинически значимым предиктором летальности при СД2 и COVID‑19. СД2 - коморбидное заболевание и при присоединении коронавирусной инфекции развиваются острые полиорганные нарушения.

Ключевые слова:коронавирусная инфекция; сахарный диабет; предикторы; клинико-лабораторные показатели; летальный исход

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Хамидуллина З.З., Нагаев И.Р., Бобрик А.Г., Авзалетдинова Д.Ш., Моругова Т.В., Загидуллин Н.Ш., Гареева Д.Ф. Предикторы летального исхода при тяжелом течении коронавирусной инфекции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 15-26. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-15-26

Сахарный диабет (СД) ухудшает исход практически любого острого или хронического заболевания, приводя к сокращению ожидаемой продолжительности жизни. В частности, у больных СД повышена смертность от инфекционных заболеваний, особенно при осложненном течении с развитием сепсиса и пневмонии [1, 2].

С самого начала пандемии коронавирусной инфекции 2019 г. (COronaVIrus Disease 2019, COVID‑19) СД стал одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний и потенциальным фактором неблагоприятных исходов [3, 4]. Относительно более высокая распространенность СД наблюдается у пациентов, госпитализированных по поводу COVID‑19 в отделение интенсивной терапии и с летальным исходом. Метаанализ исследований, сообщающих о характеристиках пациентов в зависимости от тяжести COVID‑19 в Китае, показал, что СД приводит к 2-3-кратному увеличению частоты неблагоприятных исходов заболевания [5, 6].

Учитывая, что смертность от COVID‑19 продолжает расти и, по состоянию на 10 апреля 2022 г., во всем мире зарегистрировано более 496 млн подтвержденных случаев заболевания и более 6 млн случаев смерти [7], изучение предикторов смерт­ности у пациентов с COVID‑19 все еще актуально.

Цель исследования - провести сравнительный анализ предикторов летального исхода у пациентов с СД 2-го типа (СД2).

Материал и методы

Проведено проспективное наблюдение 55 пациентов с СД2, госпитализированных в отделение интенсивной терапии ГБУЗ "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн" (Уфа) с подтвержденным диагнозом COVID‑19 с октября 2021 г. по февраль 2022 г.

В зависимости от исхода заболевания пациенты были распределены на 2 группы: в 1-ю (группа сравнения) были включены 11 (20%) пациентов с летальным исходом, во 2-ю (группа контроля) - 44 (80%) пациента, выписавшиеся из стационара с улучшением состояния (р=0,0010).

В этих группах оценивали клинико-лабораторные показатели при поступлении и перед выпиской (или самые крайние результаты в случае летального исхода), такие как глюкоза плазмы натощак, С-реактивный белок (СРБ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинин, мочевина, аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), калий, натрий, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеинурия, глюкозурия и кетонурия. Для всех пациентов рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле модификации диеты при почечной болезни MDRD (англ. Modification of Diet in Renal Disease Study).

База данных представлена в MS Excel. Статистический анализ проводили в программе MedCalc. Для анализа вида распределений применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и среднеквадратического отклонения (М±σ), медианы (Me) и интерквартильного интервала [25; 75], массовой доли (%). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Категориальные переменные отображаются в виде количества и процента. Различия независимых непрерывных переменных между двумя группами были проверены на статистическую значимость с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок или U-критерия Манна-Уитни в зависимости от распределения данных. Для зависимых непрерывных переменных использовали критерий Вилкоксона. Различия в категориальных переменных были проверены на статистическую значимость с использованием χ2 или точного критерия Фишера для таблиц 2×2. Для анализа степени связи между двумя переменными использовали коэффициент корреляции Пирсона (r) с р-значением и 95% доверительный интервал (ДИ) для r. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез p<0,05.

Качество бинарной классификации оценивали с использованием ROC-анализа.

Для количественной интерпретации ROC применяли показатель AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой). Качество теста оценивали с использованием экспертной шкалы для значений AUC (интервал AUC 0,9-1,0 - отличное качество модели; 0,8-0,9 - очень хорошее; 0,7-0,8 - хорошее; 0,6-0,7 - среднее; 0,5-0,6 - неудовлетворительное).

Результаты

Средний возраст всех пациентов составил 74,5±9,7 года. При сравнении 2 групп выявлено, что в исследуемой группе средний возраст составил 83,0±7,4 года, а в контрольной группе - 73,7±9,37 года (р=0,0031). Коэффициент корреляции смертельного исхода от возраста пациента составил 0,3919 [0,1413; 0,5953], р=0,0031.

Среди участников исследования было 8 (14,5%) мужчин и 47 (85,5%) женщин. В группе исследования было 2 (18,18%) мужчин и 9 (81,82%) женщин; в группе контроля - 6 (13,64%) мужчин и 38 (86,36%) женщин (р=0,6538) (табл. 1). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу.

Точный критерий Фишера (двусторонний) р=0,6538.

Среди пациентов с летальным исходом было 25% человек со среднетяжелым и 75% с тяжелым течением COVID‑19, а среди пациентов с благоприятным исходом - 84,38 и 15,62% соответственно (р=0,0035).

Индекс коморбидности Kaplan-Feinstein был выше у пациентов с летальным исходом по сравнению с пациентами контрольной группы: 9,5 [6,95; 12,05] против 6,0 [4,0; 6,76] (р=0,0048).

Объем поражения легких в исследуемых группах статистически не различался: 40% [23,24; 80] против 35% [23,99; 44] (р=0,3264).

Дыхательная недостаточность I степени установлена у 90,63% пациентов с положительным исходом заболевания и у 22,22% пациентов с летальным исходом, II степени - 9,38 против 55,56% и III степени только у пациентов с летальным исходом - в 22,22% случаях, р<0,0001.

В посмертном диагнозе у пациентов с летальным исходом чаще всего указывали такие патологические состояния, как полиорганная недостаточность (26,6%), острый респираторный дистресс-синдром (20%), острая дыхательная недостаточность (20%), сепсис (13,33%), а также в 6,67% случаях развивались тромбоэмболия легочной артерии, отек головного мозга, острый коронарный синдром, р<0,0001.

Для получения прогностической модели развития летального исхода при тяжелом течении коронавирусной инфекции у пациентов с СД2 в качестве предикторов были использованы показатели, которые достоверно отличались в группах умерших в стационаре и выписанных пациентов [уровень креатинина, СКФ, АСТ, ЛДГ, мочевины, альбумина, СРБ, протеинурии, протромбина (по Квику), МНО, количество тромбоцитов и лимфоцитов при поступлении и/или в динамике (при выписке)].

При сравнении 2 групп по уровню креатинина выявлены достоверные статистически значимые различия: в 1-й группе с летальным исходом Me креатинина перед выпиской (либо перед смертью) составила 111,6 [83,2; 264,0] мкмоль/л, во 2-й группе - 77,2 [68,1; 89,4] мкмоль/л (р=0,0233). Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня креатинина при поступлении и перед выпиской составил 0,184 [-0,0886; 0,430], р=0,1840, и 0,0350 [0,0556; 0,0589], р=0, 00214, соответственно.

Анализ Манна-Уитни выявил достоверные различия по уровню СКФ (Me СКФ) в исследуемых группах: в 1-й группе с летальным исходом при поступлении Me СКФ составила 43 [30; 69,52] мл/мин/1,73 м2, во 2-й группе - 71,5 [58,10; 76,00] мл/мин/1,73 м2 (р=0,0152), а при выписке (перед смертью) - 38 мл/мин/1,73 м2 [14,14; 57,86] и 68 мл/мин/1,73 м2 [57,83; 75,35] при р=0,0044 соответственно. Коэффициент корреляции смертельного исхода от уровня СКФ при поступлении и перед выпиской составил -0,337 [-0,557; -0,0733], р=0,0136, и -0,440 [-0,654; -0,161], р=0,0031, соответственно.

По уровню глюкозы в плазме крови натощак при поступлении не выявлено статистически значимых различий в сравниваемых группах: в 1-й группе Me уровня глюкозы плазмы натощак составила 13,9 [8,6; 20,0] ммоль/л, во 2-й группе - 11,7 [10,4; 15,2] ммоль/л (р=0,6105). Коэффициент корреляции смертельного исхода от уровня глюкозы, полученного при поступлении и перед выпиской, составил -0,156 [-0,409; 0,119], р=0,2644, и 0,0932 [-0,209; 0,380], р=0,5474, соответственно. Сравнение показателей АЛТ также не выявило статистически значимых различий: в группе умерших Me АЛТ при поступлении составила 25,9 [19,98; 36,26] Ед/л, в группе выписавшихся пациентов - 23,75 [20,94; 26,09] Ед/л, (р=0,5551), а Me АЛТ при выписке составила 44,34 [20,57; 98,26] и 37,7 [31,82; 45,23] Ед/л, р=0,7379, соответственно. Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня АЛТ, полученного при поступлении и перед выпиской составил 0,0811 [-0,191; 0,341], р=0,5601, и -0,0510 [-0,343; 0,250], р=0,7422, соответственно.

Однако анализ уровня АСТ полученный и при поступлении в стационар, где его Me в 1-й группе составила 44,27 [23,94; 88,34] Ед/л, а во 2-й группе - 24,1 [19,81; 31,72] Ед/л, р=0,0092, и перед выпиской (или самый поздний АСТ в случае летального исхода), где Me АСТ - 29,22 [24,77; 81,52] Ед/л против 18,94 [16,89; 24,11] Ед/л соответственно, р=0,0109, показал достоверные различия. Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня АСТ при поступлении и перед выпиской составил 0,358 [0,0997; 0,571], р=0,0079, и 0,388 [0,103; 0,614], р=0,0092, соответственно.

Уровень ЛДГ при поступлении статистически значимо был выше в группе пациентов с летальным исходом, где Me ЛДГ составила 324,05 [261,35; 406,45] Ед/л, по сравнению с контрольной группой пациентов, где Me ЛДГ - 194,6 [166,20; 258,72] Ед/л (р=0,0199).

Такая же тенденция выявлена при выписке: Me ЛДГ - 310,4 [265,4; 383,15] Ед/л против Me ЛДГ - 222,65 [150,06; 276,66] Ед/л, р=0,0523. Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня ЛДГ полученного при поступлении и перед выпиской составил 0,5615 [0,1713; 0,7994], р=0,0081, и 0,5152 [0,02611; 0,8052], р=0,0411, соответственно.

Уровень мочевины при поступлении статистически значимо был выше в группе пациентов с летальным исходом, где Me мочевины составила 9,4 [7,08; 15,07] ммоль/л, по сравнению с контрольной группой пациентов, где Me - 7,4 [6,43; 8,37] ммоль/л, р=0,0245. При выписке уровень мочевины также статистически значимо был выше в группе пациентов с летальным исходом, где Me мочевины составила 13,51 [10,66; 23] ммоль/л, по сравнению с контрольной группой пациентов, в которой Me - 8,9 [8,4; 10,11] ммоль/л, р=0,000). Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня мочевины, полученного при поступлении и перед выпиской, составил 0,309 [0,0449; 0,533], р=0,023, и 0,535 [0,283; 0,718], р=0,0002, соответственно.

Сравнение Me альбумина при поступлении не выявило статистической значимой разницы между двумя исследуемыми группами пациентов (Me альбумина в 1-й группе - 38,9 [29,03; 42,65] г/л, во 2-й группе - 37,65 [36,68; 40,40] г/л, р=0,5076), в то время как, уровень альбумина достоверно отличался в группах перед выпиской: Me альбумина в 1-й группе 29,05 [24,55; 36,05] г/л, во 2-й группе - 33,4 [30,93; 35,73] г/л, р=0,0331. Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня альбумина, полученного при поступлении и перед выпиской, составил -0,125 [-0,470; 0,253], р=0,5174, и -427 [-0,699; -0,0471], р=0,0297, соответственно.

Me СРБ в 1-й группе составила 14,15 [5,56; 44,63] мг/л, а во 2-й была достоверно ниже - 4,6 [3,82; 8,22] мг/л, р=0,0251. Коэффициент корреляции смертельного исхода от уровня СРБ составил 0,314 [0,0447; 0,540], р=0,0235.

Уровень протеинурии при выписке был статистически значимо выше в 1-й группе - 0,75 [0,27;2,39] г/л, по сравнению с контрольной группой пациентов, где Me составила - 0,245 [0,21; 0,28] г/л (р=0,0019). Коэффициент корреляции смертельного исхода и значения протеинурии, полученного при поступлении и перед выпиской составил 0,396 [0,135; 0,606], р=0,004, и 0,505 [0,226; 0,708], р=0,001, соответственно.

Анализ уровня электролитов калия и натрия при выписке не выявил статистических значимых различий: Me К+ у пациентов с летальным исходом составила 4,45 [3,85; 4,9] ммоль/л, а в контрольной группе - 4,2 [4,07; 4,6] ммоль/л, р=0,9316; Me натрия 142,6 [136,64; 148,8] против 141,1 ммоль/л [140,48; 141,8] соответственно, р=0,4709.

D-димер был указан в результатах анализов обследованных пациентов в основном в виде "менее 200 нг/мл" или в виде абсолютных значений, поэтому для статистического анализа результаты были обозначены как "менее 200 нг/мл" или "более 200 нг/мл", но достоверных различий в исследуемых группах не обнаружено.

Показатель протромбина при выписке был статистически значимо ниже в 1-й группе - 77,1 [67,67; 91,36] с, по сравнению с контрольной группой пациентов, где Me составила - 89,7 [87,6; 93,2] с, р=0,0142. Коэффициент корреляции смертельного исхода и показателя протромбина, полученного перед выпиской, составил -0,366 [-0,593; -0,0843], р=0,0125.

Показатель МНО при выписке был статистически значимо выше в 1-й группе - 1,35 [1,13; 1,48] по сравнению с кон­трольной группой пациентов, где Me составила 1,15 [1,1; 1,19], р=0,0071. Коэффициент корреляции смертельного исхода и показателя МНО, полученного перед выпиской, составил 0,402 [0,126; 0,620], р=0,0057.

Показатель АЧТВ при выписке был статистически значимо выше в 1-й группе - 37,7 [27,33; 50,38] с, по сравнению с кон­трольной группой пациентов, где Me составила 27,5 [26,16; 30,21] с, р=0,0089. Коэффициент корреляции смертельного исхода и показателя АЧТВ, полученного перед выпиской, составил 0,430 [0,128; 0,659], р=0,007.

Уровень тромбоцитов был статистически значимо выше у пациентов, выписавшихся из стационара, - 267×109/л [225,93; 314,24], по сравнению с группой пациентов с летальным исходом, где Me составила 176×109/л [123,93; 239,96] с, р=0,0056. Коэффициент корреляции смертельного исхода и уровня тромбоцитов перед выпиской составил -0,459 [-0,682; -0,159], р=0,0043.

Анализ уровня фибриногена при выписке не выявил статистических значимых различий: Me фибриногена у пациентов с летальным исходом составила 2,8 [2,2; 3,0] г/л, а в контрольной группе - 3,0 [2,28; 4,3] г/л, р=0,1323.

По результатам общего анализа крови оценивали абсолютное содержание лимфоцитов при поступлении и перед выпиской (летальным исходом) в исследуемых группах. Me абсолютного содержания лимфоцитов при поступлении в группе пациентов с летальным исходом составила 1,2497×10/л [0,4176; 1,5621], а в контрольной группе - 1,1861×10/л [0,0376; 1,6189], при недостоверном р=0,4368. Me абсолютного содержания лимфоцитов была статистически значимо ниже в группе пациентов с летальным исходом 0,6293×10/л [0,2885; 0,7257] по сравнению с контрольной группой пациентов, где Me - 1,2325×10/л [0,8842; 1,5781], р=0,0016. Коэффициент корреляции смертельного исхода и количества лимфоцитов перед выпиской составил -0,498 [-0,699; -0,225] при р=0,0009.

В ходе ROC-анализа хорошее качество прогностической модели продемонстрировали показатели СКФ при поступлении и при выписке/смерти, уровень креатинина при выписке/смерти, АСТ при поступлении и при выписке/смерти, ЛДГ при поступлении и при выписке/смерти, мочевины при поступлении и при выписке/смерти, альбумина при выписке/смерти, СРБ при выписке/смерти, протеинурии при поступлении и при выписке/смерти, показатели свертываемости крови [протромбина (по Квику), АЧТВ, МНО, тромбоциты при выписке/смерти] и абсолютного содержания лимфоцитов перед выпиской (рис. 1-13).

Полученные вышеописанные результаты приведены в табл. 2.

Анализ качественных показателей мочи в исследуемых группах (бактериурия, глюкозурия, кетонурия) не выявил статистически значимых отличий.

В каждой группе исследования проведен анализ в динамике: парный тест Вилкоксона лабораторных показателей при поступлении и перед выпиской (самый поздний анализ перед смертью).

Выявлено повышение уровня АЛТ за время стационарного лечения: Me АЛТ при поступлении составила 24,45 [22,7; 28,68] Ед/л, перед выпиской - 38,25 [31,80; 44,8] ЕД/л, р<0,0001.

В группе пациентов с летальным исходом и в контрольной группе Me АЛТ характеризуется повышением с 25,2 [18,29; 41,11] до 44,34 Ед/л [20,57; 98,26], р=0,0273 (рис. 14А) и с 24,4 [22,47; 29,36] до 37,7 Ед/л [31,82; 45,23], р<0,0001, соответственно (рис. 14Б).

И, напротив, выявлено снижение Me АСТ с 28,30 Ед/л [22,06; 39,13] до 22,35 Ед/л [14,8; 26,08], р=0,0032, причем снижение наблюдается и при отдельном анализе в каждой группе. В контрольной группе с благоприятным исходом стационарного лечения Me АСТ снизилась с 25,1 [20,49; 34,76] до 18,94 Ед/л [16,9; 24,11] при достоверно значимом р=0,0028), а в группе с летальным исходом - с 44,35 [24,61; 92,92] до 29,22 Ед/л [24,77; 81,52] соответственно, но при р=0,3594.

Me уровня гликемии к концу лечения повышалась с 9,4 ммоль/л [7,69; 11,62] до 12,2 ммоль/л [11,06; 15,38], p=0,0073. Также гликемия статистически значимо повышалась в группе с летальным исходом: рост Me глюкозы плазмы крови натощак с 6,3 ммоль/л [3,66; 12,34] до 13,9 ммоль/л [8,59;20,01] при р=0,0078 (см. рис. 14А). В контрольной группе гликемия при поступлении и при выписке не отличалась: рост Me (глюкоза плазмы крови натощак) с 10,4 ммоль/л [8,16; 13,28] до 12,0 ммоль/л [10,36; 15,28] при р=0,1260.

Уровень креатинина достоверно повышался в группе с летальным исходом (с 104,4 [68,20; 143,1] до 111,6 [83,22; 263,99] мкмоль/л, р<0,0001) (см. рис. 14А), а в кон­трольной группе изменения статистически незначимы (с 78,35 [69,27; 94,34] до 77,2 [68,1; 89,4] мкмоль/л, р=0,1968). СКФ снижалась как в группе с летальным исходом, так и в контрольной группе к концу лечения, но данные изменения статистически недостоверны: с 43 [30,00; 69,52] до 38 [14,14; 57,86] мл/мин/1,73 м2 (р=0,6523) и с 71,5 [58,1; 76,00] до 68 [57,83; 75,35] мл/мин/1,73 м2 (р=0,2137) соответственно.

Уровень Me мочевины достоверно повышался в группе пациентов с летальным исходом с 10,15 [6,53; 16,15] до 13,51 [10,66; 23,00] ммоль/л, р=0,0273 (см. рис. 14А) и в группе пациентов с положительным исходом лечения с 7,4 [6,46; 8,4] до 8,9 [8,4; 10,11] ммоль/л, р=0,0011 (см. рис. 14Б).

Снижение Me протеинурии к концу лечения было выявлено и в контрольной группе - достоверно с 0,28 [0,21; 0,43] до 0,23 [0,21; 0,27] г/л, р=0,05 (см. рис. 14Б), и в группе умерших пациентов - с 1,38 [0,29; 1,8] до 0,75 [0,27; 2,39] г/л, р=1,00, но без статистической достоверности.

Ме СРБ в контрольной группе к концу стационарного лечения снижалась с 63,7 [27,66; 84,13] до 4,5 [3,75; 8,52] мг/л, но клинически незначимо при р=0,1260. В группе с летальным исходом Me СРБ также имела тенденцию к снижению с 74,85 [19,14; 165,58] до 14,15 [5,56; 44,63] мг/л, р=0,0840.

Обсуждение

Исходя из результатов исследования Me возрастов у пациентов с летальным исходом была на 10 лет больше в сравнении с группой пациентов с благополучным исходом коронавирусной инфекции на фоне СД2: 83±7,36 против 73,6582±9,37 года (р=0,0031). Возраст остается значимым предиктором летального исхода при тяжелом и коморбидном течении COVID‑19. Согласно данным литературы, пожилые люди чаще подвержены тяжелому течению COVID‑19 и смерти, что в значительной степени связано с ремоделированием иммунной системы или иммуностарением, а также с риском иммунопатологии, возникающей у пожилых пациентов при снижении функций В- и Т-лимфоцитов [8]. Возрастные изменения врожденного и адаптивного иммунитета связаны с нарушением ответа интерферона 1-го типа. Кроме того, некоторые неструктурные белки SARS-CoV‑2 подавляют ответ интерферона 1-го типа, что приводит к подавлению ответа CD8+-T-клеток на вирусную инфекцию [9, 10].

У пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID‑19 течение заболевания сопровождается каскадом патологических процессов, связанных с активацией системной воспалительной реакции, что проявляется в виде повышения содержания СРБ в плазме крови [11]. Согласно данным литературы, повышенные значения СРБ были связаны с более высоким риском смерти [12, 13], что также нашло подтверждение в данном исследовании. Уровни СРБ были достоверно выше при поступлении у пациентов с последующим летальным исходом. Проведенное исследование подтвердило, что уровень СРБ у пациентов с COVID‑19 и СД2 имеет прямую корреляцию с риском развития летального исхода у пациентов данной категории.

Ухудшение функции почек, лабораторно характеризующееся повышением уровня креатинина и мочевины, снижением скорости клубочковой фильтрации и альбумина крови, протеинурией достоверно повышает риск госпитальной смерти при СД2, осложненной коронавирусной инфекцией. Это подтверждено в ходе статистического анализа в исследуемых группах и отражается в работах других исследователей [14].

В группе пациентов с летальным исходом и в контрольной группе Me АЛТ характеризуется повышением в динамике, что говорит о повреждении гепатоцитов, вызванном либо естественным течением коронавирусной инфекции [15], либо гепатотоксичностью лекарственных препаратов [16]. Однако положительной корреляции между летальным исходом и уровнем АЛТ у данных пациентов не выявлено.

Уровни АСТ в исследуемых группах достоверно отличались: в группе с летальным исходом Me АСТ была на 83,7% (в 1,8 раза выше), чем в контрольной группе. В ходе стационарного лечения уровень АСТ имел тенденцию к снижению. Корреляционный анализ определил уровень АСТ как предиктор смертельного исхода, что также согласуется с результатами аналогичных исследований [17-19].

Ме ЛДГ была выше нормальных значений в обеих группах исследования. Уровень ЛДГ при поступлении и перед выпиской статистически значимо был выше в группе пациентов с летальным исходом по сравнению с контрольной группой. Корреляционный анализ достоверно подтвердил зависимость смертельного исхода от уровня ЛДГ, который определяли в сыворотке крови пациента при поступлении и перед выпиской (или последний раз перед летальным исходом). Выявленная в данном исследовании связь между повышенным уровнем ЛДГ в крови (результаты на момент поступления и перед выпиской) и госпитальной летальностью совпадает с результатами других исследований [14]. Увеличенная концентрация ЛДГ у пациентов данной категории, вероятно, стала следствием гипоксии, что приводит к повышению регуляции гликолитического пути и множественному повреждению органов [20].

Несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, у пациентов с летальным исходом отмечены выраженные признаки активации системы гемостаза, которые характеризуются повышением МНО, протромбина по Квику, пролонгированием АЧТВ, тромбоцитопенией. А это, возможно, ассоциируется с прогрессирующим синдромом активации макрофагов, обусловливающим развитие тромбоцитопении, лимфопении, нарастанием уровней СРБ, АЛТ, ЛДГ, пролонгированием АЧТВ.

Проведенный анализ важен не только с научной, но и с клинической точки зрения, так как установление предикторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами COVID‑19 при СД2, позволит заблаговременно определить пациентов с высоким риском развития осложнений, требующих повышенного внимания и проведения более активных диагностических и лечебных мероприятий.

В настоящей работе не удалось подтвердить данные литературы о том, что уровень гликемии натощак служит одним из предикторов неблагоприятного течения COVID‑19 [4, 14]. Предположительно, уровни гликемии натощак не показательны для оценки истинного гликемического профиля пациента, дополнительно необходимо сравнивать уровни гликированного гемоглобина и вариабельность гликемии.

Выводы

1. Риск летального исхода коронавирусной инфекции при СД с возрастом увеличивается.

2. СРБ - неспецифический предиктор летальности при СД2 и COVID‑19, однако считается достоверным и клинически значимым как в данном, так и в других исследованиях.

3. Изменения показателей количества тромбоцитов, МНО, протромбина по Квику, АЧТВ, отражающих коронавирус-индицированные коагулопатии, относят к предикторам летального исхода.

4. СД2 - коморбидное заболевание, поэтому при присоединении коронавирусной инфекции развиваются острые полиорганные нарушения, в том числе острая почечная или печеночная недостаточность с летальным исходом, характеризующиеся изменениями уровней креатинина, СКФ, мочевины, протеинурии, АЛТ, АСТ, ЛДГ.

Литература/References

1. Zoppini G., Fedeli U., Schievano E., Dauriz M., Targher G., Bonora E., et al. Mortality from infectious diseases in diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018; 28: 444-50.

2. Al-Baadani A.M., Elzein F.E., Alhemyadi S.A., Khan O.A., Albenmousa A.H., Idrees M.M. Characteristics and outcome of viral pneumonia caused by influenza and Middle East respiratory syndrome-coronavirus infections: a 4-year experience from a tertiary care center. Ann Thorac Med. 2019; 14 (8): 179-85.

3. Bornstein S.R., Rubino F., Khunti K., Mingrone G., Hopkins D., Birkenfeld A.L., et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8 (6): 546-50.

4. Lihua Zhu, Zhi-Gang She, Xu Cheng, Jiao Guo, Bing-Hong Zhang, Hongliang Li. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes. Cell Metab. 2020; 31 (6): 1068-77.

5. Fadini G.P., Morieri M.L., Longato E., Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. J Endocrinol Invest. 2020; 127 (43): 867-9.

6. Roncon L., Zuin M., Rigatelli G., Zuliani G. Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome. J Clin Virol. 2020; 127: 104354.

7. World Health Organization. COVID-19 Weekly Epidemiological Update. Edition 87, published 12 April 2022. Geneva: WHO, 2022.

8. Pawelec G. Age and immunity: what is "immunosenescence"? Exp Gerontol. 2018; 105: 4-9.

9. Fung S.Y., Yuen K.S., Ye Z.W., Chan C.P., Jin D.Y. A tug-of-war between severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 and host antiviral defence: lessons from other pathogenic viruses. Emerg Microbes Infect. 2020; 9: 558-70.

10. Chen Y., Klein S.L., Garibaldi B.T., Li H., Wu C., Osevala N.M., et al. Aging in COVID-19: vulnerability, immunity and intervention. Ageing Res Rev. 2021; 65: 101205.

11. B.M., de Oliveira M.H.S., Benoit S., et al. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chem Lab Med. 2020; 58 (7): 1021-8.

12. Luo X., Zhou W., Yan X., et al. Prognostic value of C-reactive protein in patients with coronavirus 2019. Clin Infect Dis. 2020; 71 (16): 2174-9.

13. Cosentino F., Moscatt V., Marino A., et al. Clinical characteristics and predictors of death among hospitalized patients infected with SARS-CoV-2 in Sicily, Italy: a retrospective observational study. Biomed Rep. 2022; 16 (5): 34.

14. Cariou B., et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia. 2020; 63: 1500-15.

15. Xu Z., Shi L., Wang Y., Zhang J., Huang L., Zhang C. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020; 8 (4): 420-2.

16. Cai Q., Huang D., Yu H., Zhu Z., Xia Z., Su Y., et al. COVID-19: abnormal liver function tests. J Hepatol. 2020; 73 (3): 566-74.

17. Hartl L., Haslinger K., Angerer M., Jachs M., Simbrunner B., Bauer D.J.M., et al. Age-adjusted mortality and predictive value of liver chemistries in a Viennese cohort of COVID-19 patients. Liver Int. 2022; 42 (6): 1297-307.

18. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507-13.

19. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708-20.

20. Han Y., Zhang H., Mu S., et al. Lactate dehydrogenase, a risk factor of severe COVID-19 patients: a retrospective and observational study. Aging. 2020; 12 (12): 11 245-58.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокриноло­гии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»