Скрининг, диагностика и лечение диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике

* Подготовлено на основании Консенсуса (рекомендаций) международных экспертов: Ziegler D., Tesfaye S., Spallone V., Gurieva I., Al Kaabi J., Mankovsky B. et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations // Diabetes Res. Clin. Pract. 2022. Vol. 186. 109063. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109063

Основные положения

Диагностика диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСПН) в клинической практике основана на выявлении специфических признаков и симптомов (дефицитов).

К 3 основным компонентам лечения ДСПН относятся: 1) модификация образа жизни, контроль оптимальной концентрации глюкозы в крови и управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний; 2) медикаментозная терапия, направленная на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития заболевания (например, альфа-липоевая кислота и бенфотиамин); 3) симптоматическая терапия невропатической боли.

Согласованные рекомендации экспертов и комплекс­ные алгоритмы для скрининга, диагностики и лечения ДСПН в клинической практике получены c использованием метода "Дельфи".

Введение и общая информация

ДСПН зарегистрирована примерно у 1/3 пациентов с сахарным диабетом. Высокая частота ДСПН влечет за собой повышение показателей заболеваемости и смертности, снижает качество жизни. Невропатическая боль и язвы стопы приводят к увеличению расходов на здравоохранение. Частые случаи несвоевременной диагностики и неадекватного лечения обусловливают необходимость разработки эффективных стратегий, направленных на улучшение ситуации. Рекомендации основаны главным образом на систематических обзорах, которые часто не дают однозначных результатов. В этой связи цель отчета, подготовленного на Международной консенсусной конференции, заключается в предоставлении комплексных рекомендаций и алгоритмов скрининга, диагностики и лечения ДСПН, которые подходят для использования в клинической практике.

Процесс достижения консенсуса

В экспертную группу входили 15 специалистов международного уровня в области диабетической невропатии. Они рассказали о личном клиническом опыте и используемых протоколах диагностики и лечения ДСПН, а также провели обзор современной литературы и действующих руководств для разработки консенсусных рекомендаций и определения алгоритмов скрининга, диагностики и лечения ДСПН в условиях клинической практики.

Использовали иерархический подход, который предусматривает анализ результатов систематических обзоров, метаанализов и отдельных рандомизированных клинических исследований. При отсутствии данных клинических исследований допускается использование личного клинического опыта экспертов, входивших в состав группы. Для достижения консенсуса по различным вопросам применяли метод "Дельфи" или метод структурированной коммуникации.

Скрининг и диагностика

Поскольку у большинства пациентов с ДСПН происходит одновременное поражение тонких и толстых нервных волокон, важно проводить анализ (по месту лечения) обоих аспектов заболевания с использованием соответствующих тестов. В итоге достигли консенсуса в том, что "симметричное нарушение вибрационной чувствительности, выявленное при помощи камертона (толстые волокна) и/или теста булавочного укола (тонкие волокна), можно рассматривать как минимальный критерий диагностики ДСПН в условиях клинической практики" (Консенсусное заключение 3.1). Для оценки признаков и симптомов невропатии можно использовать валидированные шкалы. При дифференциальной диагностике ДСПН необходимо учитывать и анализировать данные анамнеза и/или лабораторные показатели, чтобы исключить другие причины полиневропатии. Согласованный на основе консенсуса алгоритм скрининга и диагностики ДСПН в условиях клинической практики представлен в таблице.

Тактика лечения

Этиотропная терапия

Была продемонстрирована эффективность применения интенсивной инсулинотерапии для профилактики и замедления прогрессирования ДСПН у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Однако в отношении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа доказательства эффективности отсутствуют. Тем не менее в целом признается, что оптимизация гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа служит одной из основных мер профилактики ДСПН (см. Консенсусные рекомендации по алгоритму выбора методов лечения на рис. 1).

Патогенетическая терапия

Антиоксидант альфа-липоевая кислота и производное тиамина (пролекарство) бенфотиамин считают основными препаратами, которые оказывают влияние на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития ДСПН, и зарегистрированы в качестве лекарственных средств для лечения ДСПН в нескольких странах мира. Оба препарата, альфа-липоевая кислота и бенфотиамин, обладают благоприятными профилями безопасности, в том числе при длительном лечении. Альфа-липоевую кислоту можно применять и для лечения невропатического дефицита (см. рис. 1).

Симптоматическая терапия невропатической боли

Габапентиноиды (прегабалин и габапентин) и антидепрессанты (дулоксетин и амитриптилин) рассматривали в качестве обезболивающих средств первой линии, трамадол - второй линии и сильные опиоидные анальгетики - третьей линии при лечении болевой ДСПН. Поскольку, согласно данным клинических исследований, максимальная частота ответа при монотерапии любым лекарственным препаратом достигает только 50%, целесообразно использовать комбинации обезболивающих средств (см. Консенсусные рекомендации по алгоритму обезболивающей медикаментозной терапии на рис. 2). Кроме этого, могут быть рассмотрены немедикаментозные методы лечения.

Заключение

Несмотря на то что ДСПН считают серьезной проблемой общественного здравоохранения, данное заболевание по-прежнему связано с трудностями диагностики и лечения. Исходя из этого необходимо рассматривать и внедрять стратегии раннего выявления и профилактики заболевания в национальные планы по борьбе с сахарным диабетом. Оптимизация стратегий лечения ДСПН представляет собой неудовлетворенную медицинскую потребность. Таким образом, согласованные и отвечающие современным требованиям алгоритмы ведения пациентов могут способствовать правильному и эффективному лечению ДСПН в условиях повседневной клинической практики.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»