Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на состояние сетчатки при сахарном диабете

Резюме

Диабетическая ретинопатия (ДР) - микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), отмечается у каждого 3-го больного СД, а у каждого 10-го становится причиной потери зрения. Ранее сообщалось, что ДР увеличивает риск возникновения диабетической нефропатии (ДН). ДН считают наибольшей угрозой для жизни пациентов с СД 1-го типа (СД1). Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) - наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и терминальной стадией ДН, нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек.

Цель исследования - изучение морфофункционального состояния и гемодинамики сетчатки у пациентов с СД1 и ДР до и после СТПиПЖ.

Материал и методы. В исследование включены 45 пациентов (68 глаз). Пациентов разделили на 3 группы: A - больные СД1 и с терминальной ДН после СТПиПЖ; Б - больные СД1 с терминальной ДН, получающие курсы программного гемодиализа; В - пациенты, не имеющие глазных и системных патологий. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование с измерением центральной толщины (ЦТС) и плотности перфузии сетчатки в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении, а также определение порога светочувствительности макулы. У пациентов после СТПиПЖ в сравнении с пациентами на программном гемодиализе выявлено достоверное уменьшение ЦТС (p<0,05), увеличение среднего значения плотности перфузии сетчатки (p<0,05), остроты зрения (p<0,05) и порога светочувствительности макулы (p<0,05). Пациенты в дооперационном периоде СТПиПЖ больше нуждались в активной офтальмологической тактике в виде лазерной коагуляции сетчатки, антиангиогенной терапии и витрэктомии, нежели чем после пересадки органов.

Заключение. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и функциями центрального зрения в посттрансплантационном периоде СТПиПЖ по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов. Нормализация гликемии и купирование уремии, достигнутые при помощи СТПиПЖ, стабилизируют течение ДР, что проявляется снижением активности пролиферативных явлений и частоты развития диабетического макулярного отека, требующих активной офтальмологической тактики.

Ключевые слова:сахарный диабет 1-го типа; диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия; сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Булава Е.В., Воробьева И.В., Мошетова Л.К., Пинчук А.В. Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на состояние сетчатки при сахарном диабете // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 90-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-90-94

Диабетическая ретинопатия (ДР) - частое микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), отмечается у каждого 3-го больного с СД, а у каждого 10-го становится причиной потери зрения. По данным Международной ассоциации по предотвращению слепоты, в 2015 г. у 145 млн человек выявлена ДР, в том числе у 45 млн человек на стадии, угрожающей потерей зрения.

ДР часто протекает и прогрессирует совместно с диабетической нефропатией (ДН). Это обусловлено общими механизмами изменения периферического микроциркуляторного русла, вызываемыми гипергликемией. Ранее сообщалось, что ДР увеличивает риск развития ДН. ДН считают наибольшей угрозой для жизни пациентов с СД 1-го типа (СД1). В течение первых 15 лет ДН прогрессирует до терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения заместительной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантация почки). Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) - наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек, освобождающий пациентов от инсулинотерапии, постоянного мониторинга гликемии и изнурительных курсов гемодиализа.

Цель исследования - изучить морфофункциональное состояние и гемодинамику сетчатки у пациентов с СД1 и ДР до и после СТПиПЖ.

Материал и методы

В исследование включены 45 пациентов (68 глаз). Пациентов разделили на 3 группы: A (основная группа) - с СД1 и терминальной стадией хронической почечной недостаточности после СТПиПЖ; Б (группа сравнения) - с СД1 и терминальной стадией ХПН, ожидающие СТПиПЖ и получающие курс программного гемодиализа; В (группа контроля) - люди, не имеющие глазных и системных патологий. В исследование не были включены пациенты, у которых выявлены следующие изменения глаз: ранее получившие лазерное лечение сетчатки макулярной области, имеющие выраженные пролиферативные изменения макулы, сопутствующую патологию сетчатки, глаукому, интенсивное помутнение оптических сред, аномалию рефракции высокой степени, перенесшие витрэктомию и экстракцию катаракты.

Всем пациентам был проведен комплексный офтальмологический осмотр (рис. 1), включающий измерение центральной толщины сетчатки (ЦТС), плотности перфузии сетчатки и определение светочувствительности макулы. ЦТС и плотность перфузии макулы определяли на ОКТ-приборе RS‑3000 Advance 2 (NIDEK, Япония). В режиме AngioScan фиксировали среднее значение плотности перфузии в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях сетчатки. Порог светочувствительности сетчатки измеряли при помощи фундус-микропериметра MAIA (CenterVue Spa, Италия). С целью оценки компенсации СД и состояния выделительной функции почек в день офтальмологического осмотра у пациентов производился забор венозной крови для определения уровней гликированного гемоглобина (HbA1с), креатинина, мочевины и расчета скорости клубочковой фильтрации.

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 24 женщины и 21 мужчина. У пациентов основной группы и группы сравнения зарегистрированы препролиферативная и пролиферативная стадии ДР. Статистически значимые различия между группами по половому (p=0,774) и возрастному (p=0,472) признакам, в длительности течения СД (p=0,839) и частоте распространенности той или иной стадии ДР (p=0,756) отсутствовали. У пациентов после СТПиПЖ по сравнению с пациентами на программном гемодиализе, выявлено уменьшение ЦТС (в группе А - 241±33 мкм; в группе Б - 309±10 мкм; p<0,05), увеличение среднего значения плотности перфузии сетчатки (в группе А поверхностное капиллярное сплетение сетчатки - 19,0±1,6%, глубокое капиллярное сплетение сетчатки - 10,7±1,3%; в группе Б поверхностное капиллярное сплетение сетчатки - 11,7±0,8%, глубокое капиллярное сплетение сетчатки - 4,8±0,8%; p<0,05) в макулярной области (см. таблицу), остроты зрения (в группе А - 0,7±0,1; в группе Б - 0,5±0,1; p<0,05) и порога светочувствительности макулы (в группе А - 25,9±1,4 дБ; в группе Б - 22,3±1,1 дБ; p<0,05).

У пациентов группы Б при высоких значениях HbA1с выявлено увеличение ЦТС (ρ=0,848; p<0,05) и снижение плотности перфузии в поверхностном капиллярном сплетении сетчатки (r= -0,723; p<0,05), низкий показатель плотности перфузии в глубоком капиллярном сплетении сетчатки имел обратную корреляционную взаимосвязь с уровнем креатинина (ρ= -0,758; p<0,05).

Пациенты - претенденты на получение СТПиПЖ (группа Б) больше нуждались в активной офтальмологической тактике (рис. 2) в виде лазерной коагуляции сетчатки, антиангиогенной терапии (анти-VEGF-терапия, от англ. vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов) и витрэктомии, нежели после пересадки органов (в группе А: лазерная коагуляция сетчатки - 29%, анти-VEGF-терапия - 21%, витрэктомия - 9%; в группе Б: лазерная коагуляция сетчатки - 37%, анти-VEGF-терапия - 25%, витрэктомия - 15%).

Заключение

Современный диагностический комплекс (неинвазивная оптическая когерентная томография с режимом ангиографии и фундус-микропериметрия) информативен в исследовании морфофункционального и гемодинамического состояния сетчатки у пациентов до и после СТПиПЖ. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и функциями центрального зрения в посттрансплантационном периоде по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов. Нормализация гликемии и купирование уремии, достигнутые при помощи СТПиПЖ, стабилизируют течение ДР, что проявляется снижением активности пролиферативных явлений и частоты развития диабетического макулярного отека, требующих активной офтальмологической тактики.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»