Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на состояние сетчатки при сахарном диабете
РезюмеДиабетическая ретинопатия (ДР) - микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), отмечается у каждого 3-го больного СД, а у каждого 10-го становится причиной потери зрения. Ранее сообщалось, что ДР увеличивает риск возникновения диабетической нефропатии (ДН). ДН считают наибольшей угрозой для жизни пациентов с СД 1-го типа (СД1). Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) - наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и терминальной стадией ДН, нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек.
Цель исследования - изучение морфофункционального состояния и гемодинамики сетчатки у пациентов с СД1 и ДР до и после СТПиПЖ.
Материал и методы. В исследование включены 45 пациентов (68 глаз). Пациентов разделили на 3 группы: A - больные СД1 и с терминальной ДН после СТПиПЖ; Б - больные СД1 с терминальной ДН, получающие курсы программного гемодиализа; В - пациенты, не имеющие глазных и системных патологий. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование с измерением центральной толщины (ЦТС) и плотности перфузии сетчатки в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении, а также определение порога светочувствительности макулы. У пациентов после СТПиПЖ в сравнении с пациентами на программном гемодиализе выявлено достоверное уменьшение ЦТС (p<0,05), увеличение среднего значения плотности перфузии сетчатки (p<0,05), остроты зрения (p<0,05) и порога светочувствительности макулы (p<0,05). Пациенты в дооперационном периоде СТПиПЖ больше нуждались в активной офтальмологической тактике в виде лазерной коагуляции сетчатки, антиангиогенной терапии и витрэктомии, нежели чем после пересадки органов.
Заключение. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и функциями центрального зрения в посттрансплантационном периоде СТПиПЖ по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов. Нормализация гликемии и купирование уремии, достигнутые при помощи СТПиПЖ, стабилизируют течение ДР, что проявляется снижением активности пролиферативных явлений и частоты развития диабетического макулярного отека, требующих активной офтальмологической тактики.
Ключевые слова:сахарный диабет 1-го типа; диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия; сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Булава Е.В., Воробьева И.В., Мошетова Л.К., Пинчук А.В. Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на состояние сетчатки при сахарном диабете // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 90-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-90-94
Диабетическая ретинопатия (ДР) - частое микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), отмечается у каждого 3-го больного с СД, а у каждого 10-го становится причиной потери зрения. По данным Международной ассоциации по предотвращению слепоты, в 2015 г. у 145 млн человек выявлена ДР, в том числе у 45 млн человек на стадии, угрожающей потерей зрения.
ДР часто протекает и прогрессирует совместно с диабетической нефропатией (ДН). Это обусловлено общими механизмами изменения периферического микроциркуляторного русла, вызываемыми гипергликемией. Ранее сообщалось, что ДР увеличивает риск развития ДН. ДН считают наибольшей угрозой для жизни пациентов с СД 1-го типа (СД1). В течение первых 15 лет ДН прогрессирует до терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения заместительной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантация почки). Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) - наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек, освобождающий пациентов от инсулинотерапии, постоянного мониторинга гликемии и изнурительных курсов гемодиализа.
Цель исследования - изучить морфофункциональное состояние и гемодинамику сетчатки у пациентов с СД1 и ДР до и после СТПиПЖ.
Материал и методы
В исследование включены 45 пациентов (68 глаз). Пациентов разделили на 3 группы: A (основная группа) - с СД1 и терминальной стадией хронической почечной недостаточности после СТПиПЖ; Б (группа сравнения) - с СД1 и терминальной стадией ХПН, ожидающие СТПиПЖ и получающие курс программного гемодиализа; В (группа контроля) - люди, не имеющие глазных и системных патологий. В исследование не были включены пациенты, у которых выявлены следующие изменения глаз: ранее получившие лазерное лечение сетчатки макулярной области, имеющие выраженные пролиферативные изменения макулы, сопутствующую патологию сетчатки, глаукому, интенсивное помутнение оптических сред, аномалию рефракции высокой степени, перенесшие витрэктомию и экстракцию катаракты.
Всем пациентам был проведен комплексный офтальмологический осмотр (рис. 1), включающий измерение центральной толщины сетчатки (ЦТС), плотности перфузии сетчатки и определение светочувствительности макулы. ЦТС и плотность перфузии макулы определяли на ОКТ-приборе RS‑3000 Advance 2 (NIDEK, Япония). В режиме AngioScan фиксировали среднее значение плотности перфузии в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях сетчатки. Порог светочувствительности сетчатки измеряли при помощи фундус-микропериметра MAIA (CenterVue Spa, Италия). С целью оценки компенсации СД и состояния выделительной функции почек в день офтальмологического осмотра у пациентов производился забор венозной крови для определения уровней гликированного гемоглобина (HbA1с), креатинина, мочевины и расчета скорости клубочковой фильтрации.
Результаты и обсуждение
В исследовании приняли участие 24 женщины и 21 мужчина. У пациентов основной группы и группы сравнения зарегистрированы препролиферативная и пролиферативная стадии ДР. Статистически значимые различия между группами по половому (p=0,774) и возрастному (p=0,472) признакам, в длительности течения СД (p=0,839) и частоте распространенности той или иной стадии ДР (p=0,756) отсутствовали. У пациентов после СТПиПЖ по сравнению с пациентами на программном гемодиализе, выявлено уменьшение ЦТС (в группе А - 241±33 мкм; в группе Б - 309±10 мкм; p<0,05), увеличение среднего значения плотности перфузии сетчатки (в группе А поверхностное капиллярное сплетение сетчатки - 19,0±1,6%, глубокое капиллярное сплетение сетчатки - 10,7±1,3%; в группе Б поверхностное капиллярное сплетение сетчатки - 11,7±0,8%, глубокое капиллярное сплетение сетчатки - 4,8±0,8%; p<0,05) в макулярной области (см. таблицу), остроты зрения (в группе А - 0,7±0,1; в группе Б - 0,5±0,1; p<0,05) и порога светочувствительности макулы (в группе А - 25,9±1,4 дБ; в группе Б - 22,3±1,1 дБ; p<0,05).
У пациентов группы Б при высоких значениях HbA1с выявлено увеличение ЦТС (ρ=0,848; p<0,05) и снижение плотности перфузии в поверхностном капиллярном сплетении сетчатки (r= -0,723; p<0,05), низкий показатель плотности перфузии в глубоком капиллярном сплетении сетчатки имел обратную корреляционную взаимосвязь с уровнем креатинина (ρ= -0,758; p<0,05).
Пациенты - претенденты на получение СТПиПЖ (группа Б) больше нуждались в активной офтальмологической тактике (рис. 2) в виде лазерной коагуляции сетчатки, антиангиогенной терапии (анти-VEGF-терапия, от англ. vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов) и витрэктомии, нежели после пересадки органов (в группе А: лазерная коагуляция сетчатки - 29%, анти-VEGF-терапия - 21%, витрэктомия - 9%; в группе Б: лазерная коагуляция сетчатки - 37%, анти-VEGF-терапия - 25%, витрэктомия - 15%).
Заключение
Современный диагностический комплекс (неинвазивная оптическая когерентная томография с режимом ангиографии и фундус-микропериметрия) информативен в исследовании морфофункционального и гемодинамического состояния сетчатки у пациентов до и после СТПиПЖ. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и функциями центрального зрения в посттрансплантационном периоде по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов. Нормализация гликемии и купирование уремии, достигнутые при помощи СТПиПЖ, стабилизируют течение ДР, что проявляется снижением активности пролиферативных явлений и частоты развития диабетического макулярного отека, требующих активной офтальмологической тактики.