В щитовидной железе, как и в любом другом органе, может возникнуть опухолевый процесс. При этом высокодифференцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный рак) растут медленно и, согласно современным представлениям, в большинстве случаев прогноз при высокодифференцированном раке щитовидной железы благоприятный.
Наиболее распространенный тип рака щитовидной железы - папиллярная карцинома. Диагноз ставится на основании цитологического исследования материала, полученного в ходе тонкоигольной аспирационной биопсии. После установления диагноза решается вопрос об объеме оперативного вмешательства (тиреоид- или гемитиреоидэктомия). Для этого необходимо определить морфологию опухоли, стадию процесса, размеры новообразования и наличие метастазирования. В послеоперационном периоде в ряде случаев показана терапия радиоактивным йодом.
При выявлении высокодифференцированного рака во время беременности вопрос о тактике лечения решается всегда индивидуально. В подавляющем большинстве случаев заболевание не считается показанием к прерыванию беременности.
Доказана безопасность оперативного метода лечения даже у беременных, начиная со II триместра. Разумеется, в случае решения вопроса о хирургическом вмешательстве на щитовидной железе во время беременности стоит учитывать все риски, в том числе риск прерывания беременности или преждевременного родоразрешения, а также сопутствующие состояния.
Клинический случай
Пациентка, 34 лет, около 1,5 года назад стала предъявлять жалобы на выраженное выпадение волос и боли в глазах. Симптоматическая терапия - без эффекта. При обращении за медицинской помощью данное состояние связали с недавно перенесенной коронавирусной инфекцией.
Тогда же пациентка обратила внимание на сильную тягу к йодсодержащим продуктам, после употребления которых отмечала улучшение самочувствия, в связи с чем самостоятельно начала принимать калия йодид, дозу уточнить затрудняется.
Подозрение на наличие злокачественного процесса в щитовидной железе появилось, когда пациентка обратила внимание на увеличение шейных лимфатических узлов. Также пациентка отметила, что за 2 года масса тела снизилась на 5 кг и за последнее время не превышала 43 кг вне зависимости от рациона питания (индекс массы тела 15,9 кг/м2).
В связи с наличием множественных разрозненных жалоб на здоровье в январе 2022 г. на амбулаторном этапе проведено обследование.
· Гормональный анализ крови от января 2022 г.: тиреотропный гормон 1,22 мкМЕ/мл (0,4-4,0 мкМЕ/мл), свободный тироксин 1,11 нг/дл (0,89-1,76 нг/дл).
· Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы от 13.01.2022: объем железы 12,8 см3. Ткань железы неоднородная. Эхогенность повышена. Узловые образования определяются в левой доле, лоцировано сниженной эхогенности солидное узловое образование неоднородной структуры с кальцинатами, с неровным четким контуром, размерами 20,3×10,3×13,2 мм. При цветовом допплеровском картировании кровоток смешанного типа. Шейные лимфоузлы не увеличены, нормальной эхоструктуры. TI-RADS 4.
· Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы от 17.02.2022: цитологическая картина папиллярного рака (типичный вариант). Класс VI (The Bethesda system, 2017).
· Запланирована госпитализация в отделение хирургии для проведения тиреоидэктомии.
В связи с задержкой менструации на фоне регулярного менструального цикла в день, предшествующий госпитализации, пациентка провела домашний тест на беременность, результат положительный. Повторный тест на следующий день - положительный.
По данным лабораторных исследований в условиях отделения: β-хорионический гонадотропин человека - 31 534 МЕ/л, тиреотропный гормон - 1,35 мкМЕ/мл (0,4-4,0 мкМЕ/мл).
По данным УЗИ органов малого таза от 11.03.2022 в полости матки, в области дна, визуализируется одно плодное яйцо размерами 15×11×10 мм, не деформировано. Визуализируется один эмбрион. Копчико-теменной размер плода 1,8-2,0 мм, сердцебиение - 100 в минуту. Желточный мешок 3 мм, не деформирован. Диагностирована прогрессирующая маточная беременность 6-7 нед.
По результатам УЗИ щитовидной железы от 10.02.2022 в правой доле лоцируются 2 анэхогенных аваскулярных фокуса 3 и 2 мм, в средней части левой доли определяется гипоэхогенное узловое образование размерами 18,4×12,8×10,2 мм, с волнистыми, местами нечеткими контурами, с зонами более низкой эхогенности в структуре и гиперэхогенными включениями, с усиленной васкуляризацией по смешанному типу (ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы: TI-RADS 5). При сравнении с УЗИ щитовидной железы от 13.01.2022 рост новообразования отсутствует. Слева определяются отдельные гипоэхогенные паравазальные и шейные лимфатические узлы округло-овальной формы, со сглаженной дифференцировкой слоев и неравномерным утолщением коркового слоя размерами от 3-4 до 10 мм. Другие группы регионарных лимфатических узлов без патологических изменений.
Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения был проведен врачебный консилиум с участием эндокринолога, акушера-гинеколога, онколога, онкохирурга. Было заключено, что в связи с наличием относительно доброкачественного, медленно прогрессирующего папиллярного рака щитовидной железы, заинтересованностью пациентки в беременности и высоким риском прерывания беременности в случае проведения операции на щитовидной железе в I триместре необходимо пролонгировать беременность и решать вопрос об операции после 22-й недели беременности или, при отсутствии динамики по данным УЗИ щитовидной железы, после родов. Рекомендованы скрининговое обследование на 12-13-й неделе беременности с целью выявления пороков развития плода, витаминотерапия, контроль β-хорионического гонадотропина человека в динамике, УЗИ щитовидной железы через 1 мес.
Этот пример наглядно демонстрирует важность персонифицированного подхода к выбору тактики лечения пациента. В данном клиническом случае с учетом диагноза и интересов пациента выбрана тактика, позволяющая, с одной стороны, сохранить беременность, с другой стороны, своевременно выявить прогрессирование онкологического заболевания.