Папиллярная карцинома щитовидной железы и беременность малого срока выявлены одновременно. Возможная стратегия курации

Резюме

Наиболее распространенный тип рака щитовидной железы - папиллярная карцинома. Дифференцированный рак щитовидной железы - потенциально излечимое заболевание с хорошим прогнозом. При его выявлении во время беременности вопрос о тактике лечения решается всегда индивидуально. В литературе отсутствует единое мнение относительно сроков и экстренности оперативного вмешательства в этих случаях. В данной статье приведен клинический случай, в котором с учетом диагноза и интересов пациентки была выбрана тактика, позволяющая, с одной стороны, сохранить беременность, с другой стороны, своевременно выявить прогрессирование онкологического заболевания.

Ключевые слова:папиллярная карцинома щитовидной железы; беременность; клинический случай

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Анциферова Д.М. Папиллярная карцинома щитовидной железы и беременность малого срока выявлены одновременно. Возможная стратегия курации // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 94-96. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-94-96

В щитовидной железе, как и в любом другом органе, может возникнуть опухолевый процесс. При этом высокодифференцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный рак) растут медленно и, согласно современным представлениям, в большинстве случаев прогноз при высокодифференцированном раке щитовидной железы благоприятный.

Наиболее распространенный тип рака щитовидной железы - папиллярная карцинома. Диагноз ставится на основании цитологического исследования материала, полученного в ходе тонкоигольной аспирационной биопсии. После установления диагноза решается вопрос об объеме оперативного вмешательства (тиреоид- или гемитиреоидэктомия). Для этого необходимо определить морфологию опухоли, стадию процесса, размеры новообразования и наличие метастазирования. В послеоперационном периоде в ряде случаев показана терапия радиоактивным йодом.

При выявлении высокодифференцированного рака во время беременности вопрос о тактике лечения решается всегда индивидуально. В подавляющем большинстве случаев заболевание не считается показанием к прерыванию беременности.

Доказана безопасность оперативного метода лечения даже у беременных, начиная со II триместра. Разумеется, в случае решения вопроса о хирургическом вмешательстве на щитовидной железе во время беременности стоит учитывать все риски, в том числе риск прерывания беременности или преждевременного родоразрешения, а также сопутствующие состояния.

Клинический случай

Пациентка, 34 лет, около 1,5 года назад стала предъявлять жалобы на выраженное выпадение волос и боли в глазах. Симптоматическая терапия - без эффекта. При обращении за медицинской помощью данное состояние связали с недавно перенесенной коронавирусной инфекцией.

Тогда же пациентка обратила внимание на сильную тягу к йодсодержащим продуктам, после употребления которых отмечала улучшение самочувствия, в связи с чем самостоятельно начала принимать калия йодид, дозу уточнить затрудняется.

Подозрение на наличие злокачественного процесса в щитовидной железе появилось, когда пациентка обратила внимание на увеличение шейных лимфатических узлов. Также пациентка отметила, что за 2 года масса тела снизилась на 5 кг и за последнее время не превышала 43 кг вне зависимости от рациона питания (индекс массы тела 15,9 кг/м2).

В связи с наличием множественных разрозненных жалоб на здоровье в январе 2022 г. на амбулаторном этапе проведено обследование.

· Гормональный анализ крови от января 2022 г.: тиреотропный гормон 1,22 мкМЕ/мл (0,4-4,0 мкМЕ/мл), свободный тироксин 1,11 нг/дл (0,89-1,76 нг/дл).

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы от 13.01.2022: объем железы 12,8 см3. Ткань железы неоднородная. Эхогенность повышена. Узловые образования определяются в левой доле, лоцировано сниженной эхогенности солидное узловое образование неоднородной структуры с кальцинатами, с неровным четким контуром, размерами 20,3×10,3×13,2 мм. При цветовом допплеровском картировании кровоток смешанного типа. Шейные лимфоузлы не увеличены, нормальной эхоструктуры. TI-RADS 4.

· Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы от 17.02.2022: цитологическая картина папиллярного рака (типичный вариант). Класс VI (The Bethesda system, 2017).

· Запланирована госпитализация в отделение хирургии для проведения тиреоидэктомии.

В связи с задержкой менструации на фоне регулярного менструального цикла в день, предшествующий госпитализации, пациентка провела домашний тест на беременность, результат положительный. Повторный тест на следующий день - положительный.

По данным лабораторных исследований в условиях отделения: β-хорионический гонадотропин человека - 31 534 МЕ/л, тиреотропный гормон - 1,35 мкМЕ/мл (0,4-4,0 мкМЕ/мл).

По данным УЗИ органов малого таза от 11.03.2022 в полости матки, в области дна, визуализируется одно плодное яйцо размерами 15×11×10 мм, не деформировано. Визуализируется один эмбрион. Копчико-теменной размер плода 1,8-2,0 мм, сердцебиение - 100 в минуту. Желточный мешок 3 мм, не деформирован. Диагностирована прогрессирующая маточная беременность 6-7 нед.

По результатам УЗИ щитовидной железы от 10.02.2022 в правой доле лоцируются 2 анэхогенных аваскулярных фокуса 3 и 2 мм, в средней части левой доли определяется гипоэхогенное узловое образование размерами 18,4×12,8×10,2 мм, с волнистыми, местами нечеткими контурами, с зонами более низкой эхогенности в структуре и гиперэхогенными включениями, с усиленной васкуляризацией по смешанному типу (ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы: TI-RADS 5). При сравнении с УЗИ щитовидной железы от 13.01.2022 рост новообразования отсутствует. Слева определяются отдельные гипоэхогенные паравазальные и шейные лимфатические узлы округло-овальной формы, со сглаженной дифференцировкой слоев и неравномерным утолщением коркового слоя размерами от 3-4 до 10 мм. Другие группы регионарных лимфатических узлов без патологических изменений.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения был проведен врачебный консилиум с участием эндокринолога, акушера-гинеколога, онколога, онкохирурга. Было заключено, что в связи с наличием относительно доброкачественного, медленно прогрессирующего папиллярного рака щитовидной железы, заинтересованностью пациентки в беременности и высоким риском прерывания беременности в случае проведения операции на щитовидной железе в I триместре необходимо пролонгировать беременность и решать вопрос об операции после 22-й недели беременности или, при отсутствии динамики по данным УЗИ щитовидной железы, после родов. Рекомендованы скрининговое обследование на 12-13-й неделе беременности с целью выявления пороков развития плода, витаминотерапия, контроль β-хорионического гонадотропина человека в динамике, УЗИ щитовидной железы через 1 мес.

Этот пример наглядно демонстрирует важность персонифицированного подхода к выбору тактики лечения пациента. В данном клиническом случае с учетом диагноза и интересов пациента выбрана тактика, позволяющая, с одной стороны, сохранить беременность, с другой стороны, своевременно выявить прогрессирование онкологического заболевания.

Научные руководители

Доскина Елена Валерьевна (Elena V. Doskina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация

E-mail: Evd-evd2008@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-0940-3469

Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий эндокринологическим отделением № 59 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация

Е-mail: parlodel@mail.ru

https://orcid.org/0000-0003-1949-914X

Греков Дмитрий Николаевич (Dmitriy N. Grekov) - кандидат медицинских наук, ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»