Феномен "метаболической памяти" у больных сахарным диабетом и его значение (обзор литературы)

Резюме

Обзор литературы посвящен вопросам значения феномена "метаболической памяти" для пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. На базе крупных рандомизированных исследований были изучены последствия формирования позитивной и негативной "метаболической памяти", которые определяют развитие опасных осложнений и прогноз заболевания. Помимо факта хорошего или неудовлетворительного контроля уровня глюкозы крови с гликированным гемоглобином, важное значение для достижения клинически значимого эффекта имеют сроки и темпы поддержания целевых значений, которые рассматривались в исследованиях.

Ключевые слова:сахарный диабет; феномен "метаболической памяти"; клинические исследования

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Коршунов М.А. Феномен "метаболической памяти" у больных сахарным диабетом и его значение (обзор литературы) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 107-109. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-107-109

Сахарный диабет (СД) - одна из социально и экономически значимых проблем современности, ведущих к резкому снижению качества жизни пациентов и росту доли сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин смерти. Согласно данным национальных регистров, в экономически развитых странах мира около 60% всех больных СД умирают вследствие сердечно-сосудистых заболеваний [1]. В структуре смертности пациентов РФ с сахарным диабетом (по непосредственной причине смерти), по данным Федерального регистра пациентов с сахарным диабетом за 2021 г., основная доля приходится на сердечно-сосудистые причины: при СД 1-го типа (СД1) - 38,1%, при СД 2-го типа (СД2) - 52,0% [2].

Один из значимых факторов риска развития микрососудистых (диабетические нефро-, невро-, ретинопатия) и макрососудистых (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность) осложнений СД - хроническая гипергликемия как следствие неудовлетворительного контроля уровня глюкозы крови (УГК), ведущая к повышению уровня гликированного гемоглобина (HbA1с). С этим обстоятельством связан феномен позитивной и негативной "метаболической памяти", который объясняется сохранением эффекта предшествующего гликемического контроля (хорошего или неудовлетворительного) на развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при СД [1]. С точки зрения этиопатогенеза механизм "метаболической памяти" объясняется биохимическими последствиями окислительного стресса, воздействием конечных продуктов гликирования (гликотоксинов) на ткани-мишени и эпигенетическими изменениями.

Впервые эффект "метаболической памяти" был доказан у больных СД1 в исследовании DCCT (англ. Diabetes Control and Complications Trial). В него включили 1441 пациентов с СД1 без сосудистых осложнений или с самыми начальными проявлениями диабетической ретино- и нефропатии. Выделили 2 группы: группу интенсивной инсулинотерапии, в которой достигали УГК, максимально приближенного к нормальным значениям, с HbA1с 7,2% и группу стандартной инсулинотерапии с менее строгой компенсацией неудовлетворительного УГК с HbA1с 9,1%. Через 6,5 лет в группе интенсивного контроля по сравнению с группой стандартного контроля УГК произошло снижение риска развития ретинопатии на 76%, нефропатии - на 50% и невропатии - на 60%, что побудило перевести всех больных на интенсивный режим лечения [3]. Пациентов продолжили наблюдать еще в течение последующих 17 лет в исследовании EDIC (англ. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), в ходе которого HbA1с сравнялся в обеих группах на уровне 8%. Но риск развития микро- и макроальбуминурии у группы с предшествующим интенсивным контролем по сравнению со стандартной группой был снижен на 59 и 84% соответственно, ретинопатии и невропатии - более чем на 30%. Более того, именно спустя 17 лет наблюдения в группе, ранее получавшей интенсивное лечение, впервые отмечено достоверное снижение на 57% частоты развития сердечно-сосудистых осложнений, включающих инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4].

Еще один пример проявления феномена "метаболической памяти" - 30-летнее наблюдение 5102 больных СД2 без сердечно-сосудистых осложнений в исследованиях UKPDS (англ. United Kingdom Prospective Diabetes Study), длившемся 20 лет, и UKPDS-ptm, длившемся последующие 10 лет [5, 6]. Пациентов разделили на 2 группы: с применением интенсивной медикаментозной сахароснижающей терапии и с применением монодиетотерапии, которая в годы проведения исследований входила в стандарты оказания медицинской помощи больным СД. Во время исследований, в первые 10 лет в группе интенсивного контроля уровень HbA1с снизился до 7%, в то время как в группе стандартного контроля он был равен 7,9%. Наблюдения показали, что эта разница в 0,9% ассоциирована со значительным снижением риска развития микроангиопатий на 25%, но никак не тормозила развитие макроангиопатий с их исходами. В последующие 10 лет HbA1с сравнялся в обеих группах на уровне 8%, но, несмотря на это, в группе интенсивного контроля сохранялось ангиопротективное действие. А последние 10 лет наблюдений показали в группе интенсивного контроля снижение риска развития ИМ и смерти от всех причин, что доказывает возможность профилактики не только микро-, но и макрососудистых осложнений СД 2 [1].

Помимо примеров позитивной "метаболической памяти", есть и примеры негативной. К ним относятся результаты исследований ACCORD (англ. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и VADT (англ. Veterans Affairs Diabetes Trial), целью которых было выяснить возможность снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у длительно болеющих и плохо компенсированных больных при нормализации углеводного обмена и достижения целевых значений УГК и HbA1с в короткие сроки [7, 8]. Пациенты также были поделены на 2 группы: группу интенсивного контроля УГК с целевым уровнем HbA1с <6% и группу стандартного контроля с целевым уровнем HbA1с 8-9%. В итоге исследование ACCORD было остановлено через 3,5 года (раньше срока) из-за увеличения летальности в группе интенсивного контроля на 22% по сравнению с группой стандартного контроля. Вместе с этим не было отмечено достоверного снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений ни в одном из этих исследований. Причины данных результатов обсуждаются.

Таким образом, "метаболическая память" имеет важное значение для прогнозирования состояния больных СД, так как определяет сроки и степень развития сердечно-сосудистых осложнений, ведущих к ухудшению состояния или летальному исходу. Как позитивная, так и негативная "метаболическая память" формируется годами (10-20 лет) и сохраняется на протяжении десятков лет, даже при активной коррекции УГК и достижении целевых значений HbA1с. Этот факт позволяет профилактировать не только микро-, но и макрососудистые осложнения, поскольку защитный эффект может сохраняться на протяжении долгих лет в случае, если удается достичь и поддержать целевой контроль УГК, начиная с дебюта заболевания и как минимум в течение последующих 7-10 лет, как это было показано в исследованиях UKPDS и UKPDS-ptm. Использовать краткосрочные и агрессивно-интенсивные методы достижения идеального контроля и его удержание менее целесообразно, так как это увеличивает риск летальных исходов и развития сердечно-сосудистых осложнений, как это было показано в исследованиях ACCORD и VADT.

Научные руководители

Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Е-mail: alexander.ametov@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Доскина Елена Валерьевна (Elena V. Doskina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Российская Федерация

E-mail: Evd-evd2008@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-0940-3469

Литература/References

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Феномен "метаболической памяти" в прогнозировании риска развития сосудистых осложнений при сахарном диабете // Терапевтический архив. 2015. Т. 87, № 10. С. 4-10. [Dedov I.I., Shestakova M.V. The metabolic memory phenomenon in predicting a risk for vascular complications in diabetes mellitus. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic Archive]. 2015; 87 (10): 4-10. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh201587104-10 (in Russian)]

2. http://sd.diaregistry.ru/ (in Russian)

3. Nathan D.M.; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014; 37 (1): 9-16. DOI: https://doi.org/10.2337/dc13-2112

4. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care. 1999; 22 (1): 99-111. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.22.1.99

5. King P., Peacock I., Donnelly R. The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999; 48 (5): 643-8. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.1999.00092.x

6. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359 (15): 1577-89. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0806470

7. ACCORD Study Group, Buse J.B., Bigger J.T., Byington R.P., Cooper L.S. et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol. 2007; 99 (12A): 21i-33i. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.03.003

8. Tran K., Reaven P. Review of the veteran affairs diabetes trial: Lessons learned. Rev Endocr Metab Disord. 2020; 21 (4): 537-46. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-020-09558-5

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокриноло­гии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»