Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии (тактика лечения)

Резюме

Любой патологический процесс, вызывающий повреждение поджелудочной железы, приводит к развитию нарушений углеводного обмена. К таким процессам относятся, например, острый и хронический панкреатит, травмы, опухоли поджелудочной железы и оперативные вмешательства.

Данный клинический случай представляет огромный научно-практический интерес, поскольку у пациента после панкреатэктомии выявлен тотальный дефицит не только инсулина, но и его важнейшего антагониста - глюкагона. В таких условиях потребность в инсулине будет ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Также у таких пациентов отмечается высокая вариабельность гликемии, трудно корригируемая при стандартном самоконтроле по глюкометру. Как можно видеть из представленных данных, оптимальным способом лечения таких пациентов считают помповую инсулинотерапию в сочетании с низкомолекулярной формой гепарина с целью своевременного выявления трендов гипогликемии и предотвращения снижения гликемии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на пожилой возраст, пациентка ориентирована в заболевании и обучена системе подсчета хлебных единиц. За время госпитализации были скорректированы получаемая терапия, углеводные коэффициенты, а также изменены настройки инсулиновой помпы. Пациентка выполняет рекомендации врачей, а также умело пользуется электронным устройством, о чем свидетельствуют показатели гликемии, находящиеся в пределах индивидуальных целевых значений.

Ключевые слова:сахарный диабет; панкреатэктомия; поджелудочная железа

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Поливцева А.И., Голодников И.И., Амикишиева К.А., Аметов А.С., Пашкова Е.Ю. Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии (тактика лечения) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 109-112. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-109-112

Любой патологический процесс, вызывающий повреждение поджелудочной железы, приводит к развитию нарушений углеводного обмена. К таким процессам относятся, например, острый и хронический панкреатит, травмы, опухоли поджелудочной железы и оперативные вмешательства. В данной работе представлен клинический случай, демонстрирующий особенности диагностики и лечения пациентки с сахарным диабетом в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии.

Клинический случай

Пациентка Г., 72 года, в плановом порядке госпитализирована в отделение эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в марте 2022 г. с жалобами на колебания гликемии от 4 до 14 ммоль/л, общую слабость и быструю утомляемость, онемение стоп.

С 2016 г. пациентка страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. В марте 2016 г. госпитализирована в связи с болевым абдоминальным синдромом, выполнена видеолапароскопия, по результатам которой выявлены панкреонекроз, ферментативный перитонит, произведено дренирование брюшной полости, курс консервативной антибактериальной терапии. При комплексном обследовании в июле 2016 г. [магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ)] обнаружена постнекротическая киста головки поджелудочной железы с секвестрами в просвете.

Через 1 год, в марте 2017 г., выполнена пункция поджелудочной железы под контролем эндоскопической ультрасонографии. По данным цитологического исследования опухолевых клеток не обнаружено. Клиническую картину расценили как хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, интрапаренхиматозной постнекротической кистой головки поджелудочной железы. В эту же госпитализацию был впервые выявлен вирусный гепатит С, неактивная фаза. Учитывая невозможность полностью исключить опухолевый процесс, в январе 2019 г. в ГБУЗ ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ выполнена пилоросохраняющая тотальная дуоденпанкреатэктомия с сохранением селезенки и селезеночных сосудов. До оперативного вмешательства нарушений углеводного обмена не было. В послеоперационном периоде развился сахарный диабет и инициирована интенсифицированая инсулинотерапия.

Принимая во внимание наличие у пациентки лабильного течения заболевания и тенденцию к частым гипогликемическим состояниям, во время госпитализации в эндокринологическое отделение в июне 2019 г. установили инсулиновую помпу Medtronic Paradigm Real Time с системой постоянного мониторирования глюкозы MMT‑722. В июле 2021 г. пациентку повторно госпитализировали в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, где был настроен базальный профиль:

01.00-05.00 - 0,15 ед/ч;

05.00-07.00 - 0,2 ед/ч;

07.00-13.00 - 0,25 ед/ч;

13.00-16.00 - 0,35 ед/ч;

16.00-20.00 - 0,2 ед/ч;

20.00-24.00 - 0,15 ед/ч.

Также пациентке настроили помощника болюса и уточнили углеводные коэффициенты: на завтрак - 1 хлебная единица: 0,5 ЕД, на обед - 1 хлебная единица: 1 ЕД, на ужин - 1 хлебная единица: 0,5 ЕД. Данные настройки сохранялись до момента госпитализации в марте 2022 г. Суммарная суточная потребность в инсулине 12-20 ЕД.

Самоконтроль гликемии в домашних условиях регулярный, пациентка использует Freestyle Libre (см. рисунок). Гипогликемические состояния случались несколько раз в неделю и субъективно ощущались при гликемии <7 ммоль/л.

Клинический диагноз. Основной диагноз: "сахарный диабет в исходе тотальной дуоденопанкреатэктомии. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Смешанный эутиреоидный зоб II степени (по классификации Всемирной организации здравоохранения от 2001 г.)".

Осложнения основного заболевания: "нефропатия сложного генеза. Хроническая болезнь почек С2 А2. Дистальная диабетическая полиневропатия, симметричный тип, сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия: нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей".

Сопутствующие заболевания: "гипертоническая болезнь II степени, II стадии, очень высокого дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия IIа. Хронический вирусный гепатит С, неактивная фаза. Пилоросохраняющая тотальная дуоденпанкреатэктомия с сохранением селезенки и селезеночных сосудов от 31.01.2019".

Заключение

Данный случай представляет огромный научно-практический интерес, поскольку пациент после панкреатэктомии имеет тотальный дефицит не только инсулина, но и его важнейшего антагониста - глюкагона. В таких условиях потребность в инсулине будет ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Также у таких пациентов отмечается высокая вариабельность гликемии, трудно корригируемая при стандартном самоконтроле по глюкометру.

Как можно видеть из представленных данных, оптимальный способ лечения таких пациентов - помповая инсулинотерапия в сочетании с низкомолекулярной формой гепарина с целью своевременного выявления трендов гипогликемии и предотвращения снижения гликемии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на пожилой возраст, пациентка ориентирована в заболевании и обучена подсчету хлебных единиц. Во время госпитализации были скорректированы получаемая терапия, углеводные коэффициенты, а также изменены настройки инсулиновой помпы. Пациентка выполняет рекомендации врачей, а также умело пользуется электронным устройством, о чем свидетельствуют показатели гликемии, находящиеся в пределах индивидуальных целевых значений.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»