Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии (тактика лечения)
РезюмеЛюбой патологический процесс, вызывающий повреждение поджелудочной железы, приводит к развитию нарушений углеводного обмена. К таким процессам относятся, например, острый и хронический панкреатит, травмы, опухоли поджелудочной железы и оперативные вмешательства.
Данный клинический случай представляет огромный научно-практический интерес, поскольку у пациента после панкреатэктомии выявлен тотальный дефицит не только инсулина, но и его важнейшего антагониста - глюкагона. В таких условиях потребность в инсулине будет ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Также у таких пациентов отмечается высокая вариабельность гликемии, трудно корригируемая при стандартном самоконтроле по глюкометру. Как можно видеть из представленных данных, оптимальным способом лечения таких пациентов считают помповую инсулинотерапию в сочетании с низкомолекулярной формой гепарина с целью своевременного выявления трендов гипогликемии и предотвращения снижения гликемии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на пожилой возраст, пациентка ориентирована в заболевании и обучена системе подсчета хлебных единиц. За время госпитализации были скорректированы получаемая терапия, углеводные коэффициенты, а также изменены настройки инсулиновой помпы. Пациентка выполняет рекомендации врачей, а также умело пользуется электронным устройством, о чем свидетельствуют показатели гликемии, находящиеся в пределах индивидуальных целевых значений.
Ключевые слова:сахарный диабет; панкреатэктомия; поджелудочная железа
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Поливцева А.И., Голодников И.И., Амикишиева К.А., Аметов А.С., Пашкова Е.Ю. Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии (тактика лечения) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 109-112. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-109-112
Любой патологический процесс, вызывающий повреждение поджелудочной железы, приводит к развитию нарушений углеводного обмена. К таким процессам относятся, например, острый и хронический панкреатит, травмы, опухоли поджелудочной железы и оперативные вмешательства. В данной работе представлен клинический случай, демонстрирующий особенности диагностики и лечения пациентки с сахарным диабетом в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии.
Клинический случай
Пациентка Г., 72 года, в плановом порядке госпитализирована в отделение эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в марте 2022 г. с жалобами на колебания гликемии от 4 до 14 ммоль/л, общую слабость и быструю утомляемость, онемение стоп.
С 2016 г. пациентка страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. В марте 2016 г. госпитализирована в связи с болевым абдоминальным синдромом, выполнена видеолапароскопия, по результатам которой выявлены панкреонекроз, ферментативный перитонит, произведено дренирование брюшной полости, курс консервативной антибактериальной терапии. При комплексном обследовании в июле 2016 г. [магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ)] обнаружена постнекротическая киста головки поджелудочной железы с секвестрами в просвете.
Через 1 год, в марте 2017 г., выполнена пункция поджелудочной железы под контролем эндоскопической ультрасонографии. По данным цитологического исследования опухолевых клеток не обнаружено. Клиническую картину расценили как хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, интрапаренхиматозной постнекротической кистой головки поджелудочной железы. В эту же госпитализацию был впервые выявлен вирусный гепатит С, неактивная фаза. Учитывая невозможность полностью исключить опухолевый процесс, в январе 2019 г. в ГБУЗ ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ выполнена пилоросохраняющая тотальная дуоденпанкреатэктомия с сохранением селезенки и селезеночных сосудов. До оперативного вмешательства нарушений углеводного обмена не было. В послеоперационном периоде развился сахарный диабет и инициирована интенсифицированая инсулинотерапия.
Принимая во внимание наличие у пациентки лабильного течения заболевания и тенденцию к частым гипогликемическим состояниям, во время госпитализации в эндокринологическое отделение в июне 2019 г. установили инсулиновую помпу Medtronic Paradigm Real Time с системой постоянного мониторирования глюкозы MMT‑722. В июле 2021 г. пациентку повторно госпитализировали в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, где был настроен базальный профиль:
01.00-05.00 - 0,15 ед/ч;
05.00-07.00 - 0,2 ед/ч;
07.00-13.00 - 0,25 ед/ч;
13.00-16.00 - 0,35 ед/ч;
16.00-20.00 - 0,2 ед/ч;
20.00-24.00 - 0,15 ед/ч.
Также пациентке настроили помощника болюса и уточнили углеводные коэффициенты: на завтрак - 1 хлебная единица: 0,5 ЕД, на обед - 1 хлебная единица: 1 ЕД, на ужин - 1 хлебная единица: 0,5 ЕД. Данные настройки сохранялись до момента госпитализации в марте 2022 г. Суммарная суточная потребность в инсулине 12-20 ЕД.
Самоконтроль гликемии в домашних условиях регулярный, пациентка использует Freestyle Libre (см. рисунок). Гипогликемические состояния случались несколько раз в неделю и субъективно ощущались при гликемии <7 ммоль/л.
Клинический диагноз. Основной диагноз: "сахарный диабет в исходе тотальной дуоденопанкреатэктомии. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Смешанный эутиреоидный зоб II степени (по классификации Всемирной организации здравоохранения от 2001 г.)".
Осложнения основного заболевания: "нефропатия сложного генеза. Хроническая болезнь почек С2 А2. Дистальная диабетическая полиневропатия, симметричный тип, сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия: нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей".
Сопутствующие заболевания: "гипертоническая болезнь II степени, II стадии, очень высокого дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия IIа. Хронический вирусный гепатит С, неактивная фаза. Пилоросохраняющая тотальная дуоденпанкреатэктомия с сохранением селезенки и селезеночных сосудов от 31.01.2019".
Заключение
Данный случай представляет огромный научно-практический интерес, поскольку пациент после панкреатэктомии имеет тотальный дефицит не только инсулина, но и его важнейшего антагониста - глюкагона. В таких условиях потребность в инсулине будет ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Также у таких пациентов отмечается высокая вариабельность гликемии, трудно корригируемая при стандартном самоконтроле по глюкометру.
Как можно видеть из представленных данных, оптимальный способ лечения таких пациентов - помповая инсулинотерапия в сочетании с низкомолекулярной формой гепарина с целью своевременного выявления трендов гипогликемии и предотвращения снижения гликемии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на пожилой возраст, пациентка ориентирована в заболевании и обучена подсчету хлебных единиц. Во время госпитализации были скорректированы получаемая терапия, углеводные коэффициенты, а также изменены настройки инсулиновой помпы. Пациентка выполняет рекомендации врачей, а также умело пользуется электронным устройством, о чем свидетельствуют показатели гликемии, находящиеся в пределах индивидуальных целевых значений.