Особенности течения сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Клинический случай

• Голодников Иван Иванович
• Амикишиева Ксения Андреевна
• Аметов Александр Сергеевич
• Пашкова Евгения Юрьевна

Резюме

На сегодняшний день в современной диабетологии важнейшее условие персонифицированного подхода к тактике ведения пациента - точная верификация типа сахарного диабета. Особое внимание привлекает достаточно обширная, но в то же время недостаточно изученная группа пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний поджелудочной железы, в частности после оперативных вмешательств. В данной работе представлено клиническое наблюдение развития сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Особый интерес представляет изменение типа сахарного диабета после проведенной операции и, следовательно, коррекция тактики лечения.

Ключевые слова:сахарный диабет; поджелудочная железа; панкреатэктомия

Клинический случай

Пациент В., 54 года, в ноябре 2021 г. госпитализирован в плановом порядке в онкохирургическое отделение № 73 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с жалобами на выраженную общую слабость, боли в эпигастральной области, задержку стула, снижение массы тела на 10 кг за последние 5 мес. Данные анамнеза: сахарный диабет 2-го типа (СД2) диагностирован в апреле 2021 г., когда пациент обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженный болевой синдром в эпигастральной области. В марте 2021 г. выявлено кистозное новообразование поджелудочной железы, гликемия 9 ммоль/л. Инициирована пероральная сахароснижающая терапия препаратом вилдаглиптин в дозе 50 мг утром и вечером. В мае 2021 г. пациент обратился в поликлинику в связи с плохим самочувствием, которое связывал с гипогликемией и купировал приемом сахара. Проведена коррекция лечения: при гликемии натощак более 7 ммоль/л - прием вилдаглиптина 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, при гликемии натощак менее 7 ммоль/л - без терапии. В июле 2021 г. пациент поступил в онкохирургическое отделение № 73 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ. В рамках данной госпитализации выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, выявлены кистозные образования головки и тела поджелудочной железы, атрофические изменения дистальных отделов поджелудочной железы, признаки панкреатической гипертензии, лимфаденопатия регионарная и парагастральная. По данным эндосонографии поджелудочной железы выявлена инвазивная внутрипротоковая муцинозная карцинома (IPMN) III типа. Состояние пациента обсудили на консилиуме, по итогам которого определили, что показано оперативное лечение в объеме тотальной панкреатэктомии. В октябре 2021 г. повторно госпитализирован в онкохирургическое отделение № 73. В рамках данной госпитализации был определен уровень С-пептида: 6,23 нг/мл (0-6 нг/мл).

15 ноября 2021 г. пациенту выполнена тотальная панкреатэктомия со спленэктомией. По данным клинико-лабораторного обследования: гликированный гемоглобин (HbA1с) - 6,3%, уровень С-пептида в 1-е сутки после тотальной панкреатэктомии - <<0,1 нг/мл (1,1-4,4 нг/мл). В раннем послеоперационном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии пациенту была инициирована непрерывная инфузия инсулина через инфузомат, согласно персонализированному протоколу ведения пациента. К концу 1-х суток послеоперационного периода уровень гликемии составлял 9,4 ммоль/л. В условиях отделения интенсивной терапии пациент получал энтеральное питание смесью Дибен. Суммарно нутритивная поддержка составила 2000 ккал/сут.

На 4-е сутки после оперативного вмешательства пациент переведен в профильное отделение. В условиях отделения инициирована инсулинотерапия аналогами инсулинов человека ультракороткого и пролонгированного действия в интенсифицированном режиме: детемир в начальной дозе 2 ЕД подкожно утром и на ночь с последующей титрацией дозы до 7 ЕД утром и 4 ЕД на ночь в сочетании с инсулином ультракороткого действия аспарт по 2-6 ЕД (средняя суточная доза 18-25 ЕД) с учетом индивидуальных углеводных коэффициентов. Кроме того, пациенту назначена заместительная терапия полиферментными препаратами по 40 000 ЕД, по 2-3 капсулы 3 раза в день с каждым приемом пищи и по 25 000 ЕД с перекусами. Для оценки гликемического контроля в ранний послеоперационный период проведен непрерывный мониторинг гликемии при помощи прибора FreeStyleLibre. В раннем послеоперационном периоде отмечено развитие гипергликемии в сравнении с данными графиков до проведенного оперативного вмешательства (рис. 1-3).

Обращает на себя внимание, что развитие гипергликемии отмечено не сразу после удаления поджелудочной железы, а через 4 ч.

По мере расширения пищевого рациона, а также на фоне инициированной базис-болюсной инсулинотерапии отмечено увеличение эпизодов гипогликемии (рис. 4).

За время госпитализации удалось достичь целевых показателей гликемии натощак и перед основными приемами пищи - 8-11 ммоль/л. Пациента выписали в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога, гастроэнтеролога, онколога по месту жительства.

Заключение

Управление гликемией при развитии сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии считается сложной клинической задачей. Во-первых, для многих пациентов, не использовавших ранее инсулинотерапию, сложно адаптироваться к необходимости регулярно измерять уровень гликемии, вводить инсулин и учитывать углеводы пищи. Вероятнее всего, правильно обучать таких пациентов заранее, на этапе подготовки к оперативному лечению.

Во-вторых, у таких пациентов, в связи с отсутствием основного контринсулярного гормона - глюкагона крайне высок риск тяжелой гипогликемии, поэтому регулярный контроль в сочетании с обучением будет важной частью послеоперационного ведения. По мнению специалистов, проводивших данное исследование, пациентов с сахарным диабетом в исходе обширных резекций поджелудочной железы, нуждающихся в инсулинотерапии, непосредственно после стабилизации состояния требуется перевести в отделение эндокринологии.