Особенности течения сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Клинический случай

Резюме

На сегодняшний день в современной диабетологии важнейшее условие персонифицированного подхода к тактике ведения пациента - точная верификация типа сахарного диабета. Особое внимание привлекает достаточно обширная, но в то же время недостаточно изученная группа пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний поджелудочной железы, в частности после оперативных вмешательств. В данной работе представлено клиническое наблюдение развития сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Особый интерес представляет изменение типа сахарного диабета после проведенной операции и, следовательно, коррекция тактики лечения.

Ключевые слова:сахарный диабет; поджелудочная железа; панкреатэктомия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Голодников И.И., Амикишиева К.А., Аметов А.С., Пашкова Е.Ю. Особенности течения сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 126-128. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-126-128

Клинический случай

Пациент В., 54 года, в ноябре 2021 г. госпитализирован в плановом порядке в онкохирургическое отделение № 73 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с жалобами на выраженную общую слабость, боли в эпигастральной области, задержку стула, снижение массы тела на 10 кг за последние 5 мес. Данные анамнеза: сахарный диабет 2-го типа (СД2) диагностирован в апреле 2021 г., когда пациент обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженный болевой синдром в эпигастральной области. В марте 2021 г. выявлено кистозное новообразование поджелудочной железы, гликемия 9 ммоль/л. Инициирована пероральная сахароснижающая терапия препаратом вилдаглиптин в дозе 50 мг утром и вечером. В мае 2021 г. пациент обратился в поликлинику в связи с плохим самочувствием, которое связывал с гипогликемией и купировал приемом сахара. Проведена коррекция лечения: при гликемии натощак более 7 ммоль/л - прием вилдаглиптина 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, при гликемии натощак менее 7 ммоль/л - без терапии. В июле 2021 г. пациент поступил в онкохирургическое отделение № 73 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ. В рамках данной госпитализации выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, выявлены кистозные образования головки и тела поджелудочной железы, атрофические изменения дистальных отделов поджелудочной железы, признаки панкреатической гипертензии, лимфаденопатия регионарная и парагастральная. По данным эндосонографии поджелудочной железы выявлена инвазивная внутрипротоковая муцинозная карцинома (IPMN) III типа. Состояние пациента обсудили на консилиуме, по итогам которого определили, что показано оперативное лечение в объеме тотальной панкреатэктомии. В октябре 2021 г. повторно госпитализирован в онкохирургическое отделение № 73. В рамках данной госпитализации был определен уровень С-пептида: 6,23 нг/мл (0-6 нг/мл).

15 ноября 2021 г. пациенту выполнена тотальная панкреатэктомия со спленэктомией. По данным клинико-лабораторного обследования: гликированный гемоглобин (HbA1с) - 6,3%, уровень С-пептида в 1-е сутки после тотальной панкреатэктомии - <<0,1 нг/мл (1,1-4,4 нг/мл). В раннем послеоперационном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии пациенту была инициирована непрерывная инфузия инсулина через инфузомат, согласно персонализированному протоколу ведения пациента. К концу 1-х суток послеоперационного периода уровень гликемии составлял 9,4 ммоль/л. В условиях отделения интенсивной терапии пациент получал энтеральное питание смесью Дибен. Суммарно нутритивная поддержка составила 2000 ккал/сут.

На 4-е сутки после оперативного вмешательства пациент переведен в профильное отделение. В условиях отделения инициирована инсулинотерапия аналогами инсулинов человека ультракороткого и пролонгированного действия в интенсифицированном режиме: детемир в начальной дозе 2 ЕД подкожно утром и на ночь с последующей титрацией дозы до 7 ЕД утром и 4 ЕД на ночь в сочетании с инсулином ультракороткого действия аспарт по 2-6 ЕД (средняя суточная доза 18-25 ЕД) с учетом индивидуальных углеводных коэффициентов. Кроме того, пациенту назначена заместительная терапия полиферментными препаратами по 40 000 ЕД, по 2-3 капсулы 3 раза в день с каждым приемом пищи и по 25 000 ЕД с перекусами. Для оценки гликемического контроля в ранний послеоперационный период проведен непрерывный мониторинг гликемии при помощи прибора FreeStyleLibre. В раннем послеоперационном периоде отмечено развитие гипергликемии в сравнении с данными графиков до проведенного оперативного вмешательства (рис. 1-3).

Обращает на себя внимание, что развитие гипергликемии отмечено не сразу после удаления поджелудочной железы, а через 4 ч.

По мере расширения пищевого рациона, а также на фоне инициированной базис-болюсной инсулинотерапии отмечено увеличение эпизодов гипогликемии (рис. 4).

За время госпитализации удалось достичь целевых показателей гликемии натощак и перед основными приемами пищи - 8-11 ммоль/л. Пациента выписали в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога, гастроэнтеролога, онколога по месту жительства.

Заключение

Управление гликемией при развитии сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии считается сложной клинической задачей. Во-первых, для многих пациентов, не использовавших ранее инсулинотерапию, сложно адаптироваться к необходимости регулярно измерять уровень гликемии, вводить инсулин и учитывать углеводы пищи. Вероятнее всего, правильно обучать таких пациентов заранее, на этапе подготовки к оперативному лечению.

Во-вторых, у таких пациентов, в связи с отсутствием основного контринсулярного гормона - глюкагона крайне высок риск тяжелой гипогликемии, поэтому регулярный контроль в сочетании с обучением будет важной частью послеоперационного ведения. По мнению специалистов, проводивших данное исследование, пациентов с сахарным диабетом в исходе обширных резекций поджелудочной железы, нуждающихся в инсулинотерапии, непосредственно после стабилизации состояния требуется перевести в отделение эндокринологии.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»