О базедовой или гревсовой болезни
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. № 1. С. 25-36.
Предисловие главного редактора
Осенью 2012 г. в Москве, Санкт-Петербурге и других городах нашей страны состоялись конгрессы и симпозиумы, посвященные 180-летию со дня рождения выдающегося русского врача-терапевта Сергея Петровича Боткина. В частности обсуждалось "Развитие творческого наследия С.П. Боткина в отечественной медицине XXI века".
Оргкомитетом конференции, которая состоялась в Центральной клинической больнице им. С.П. Боткина в Москве мне было поручено сделать доклад "Базедова болезнь".
Анализируя материалы лекции, опубликованной в 1885 г., я был чрезвычайно удивлен, как, не имея, в своем распоряжении современных методов инструментальной диагностики и визуализации внутренних органов и систем, Сергей Петрович дал прекрасное, четкое и, самое главное, абсолютно современное описание клинической картины диффузно-токсического зоба, великолепно проанализировав возможные причины развития основных симптомов заболевания, и указал на пути их коррекции.
Представленный в лекции фактически клинический разбор пациентов с Базедовой болезнью выглядит настолько современным, что мы посчитали крайне необходимым ознакомить врачей-эндокринологов с этим эталоном клинической мысли.
Профессор А.С. Аметов
Лекция первая
1884 г.
Не разъ уже случалось намъ на амбулаторныхъ приемахъ упоминать передъ вами по тому или другому поводу о Базедовой или Гревсовой бол‡зни, но вамъ еще не приходилось до сихъ поръ вид‡ть бол‡е или мен‡е рельефнаго случая этой бол‡зни. И потому сегодня я пользуюсь возможностью показать вамъ эту форму.
Вы видите больную, молодую женщину, которая пришла на нашъ амбулаторный прiемъ съ жалобами на боль въ груди и л‡вомъ боку, сердцебiенiе, одышку и опухоль шеи, которая м‡шаетъ ей глотать; она жалуется кром‡ этого на маленькiя зудящiя язвочки на ногахъ. М‡сто болей больная указываетъ подъ л‡вой грудью, гд‡ он‡
обыкновенно начинаются, распространяясь нер‡дко по всему левому боку, но въ плечо или руку не отдаютъ, и иногда сопровождаются сердцебiенiемъ и одышкой. Сила и продолжительность болей бываютъ различны, отъ н‡сколькихъ минуть до н‡сколькихъ часовъ и даже въ последнее время ц‡лыхъ дней. Вызываются эти боли чаще всего какой-либо непрiятностью, безпокойствомъ или физической усталостью, и отъ движения большей частью усиливаются; одышка и сердцебiенiе также вызываются движенiемъ или въ особенности какими-либо неприятностями. Дурное отправление желудка, какъ, наприм‡ръ, запоры не влiяютъ, по словамъ больной, на ея состоянiе, и главныя причины, вызывающiя вс‡ эти припадки, лежатъ, следовательно, въ безпокойств‡ и усталости oтъ усиленныхъ движенiй. Опухоль шеи не бол‡зненна, дыханiя не затрудняетъ и м‡шаетъ ей только глотать. Аппетитъ плохъ −никакая ‡да не нравится; боли пли тяжести посл‡ ‡ды въ подложечной области н‡тъ.
Испражненiя на низъ правильны; сонъ довольно xopoшiй; спитъ даже более обыкновеннаго, но часто просыпается, большею частью отъ боли въ груди, а иногда и безъ видимыхъ причинъ. Зат‡мъ, наша больная обращаетъ наше вниманiе на то, что она часто пот‡етъ какъ днемъ, такъ и ночью, и иногда весьма сильно. Моча отд‡ляется также въ весьма обильномъ количестве и часто, такъ что приходится нередко вставать для этого и по ночамъ.
Кром‡ всего этого жалуется на трясенiе въ рукахъ и ногахъ, въ особенности когда ч‡мъ-нибудь взволнуется.
Больной 20 л‡тъ, она не замужемъ, и какъ боли въ груди, такъ в вс‡ другiе припадки существуютъ теперь уже л‡тъ 5, а прежде была совершенно здорова. Шесть л‡тъ тому назадъ перенесла горячку, отъ которой лежала въ постели нед‡ль 5 или 6; помнить, что тогда былъ поносъ, продолжавшiйся почти все время бол‡зни, и небольшой бредъ; поправлялась она отъ этой бол‡зни очень медленно и долго была слаба. Это происходило осенью, а весной въ первый разъ появляются припадки боли подъ л‡вой грудью, продолжающiеся сначала только очень короткое время, по н‡сколько минуть, а потомъ боль стала проходить все медленн‡е и медленн‡е. Началось это при полномъ здоровья (регулы были правильны, пищеваренiе также, головныхъ болей или слабости не было и т. д.), вследъ за сильной тревогой и б‡готней (на пожар‡), потомъ стало повторяться преимущественно при безпокойств‡, а иногда и безъ всякихъ видимыхъ причннъ. Л‡томъ того же года ей было лучше, но осенью стало опять похуже, и въ такомъ состоянiи, не очень тяготясь своей бол‡знью, она жила года 4, занимаясь по преимуществу шитьемъ, хотя не въ качестве профессiи, а по своему желанiю. Но бол‡е полугода назадъ, именно прошлой весной, ей стало гораздо хуже: боли сд‡лались сильн‡е, чаще, продолжительн‡е − и она стала зам‡чать опуханiе шеи, сначала на правой сторон‡, а потомъ и на л‡вой. Такой величины, какъ теперь, опухоль эта стала уже съ Августа (5 м‡-сяцевъ назадъ). Когда опухоль увеличивалась, росла, то припадки со стороны сердца, какъ одышка и сердцебiенiе, насколько помнить, р‡зко не увеличивались. Регулы были правильны до этой осени, а тутъ стали запаздывать, именно приходить черезъ м‡сяцъ или 2 (что продолжается и теперь) и въ очень небольшомъ количеств‡. Во время регулъ она чувствуетъ себя вообще слаб‡е, а сердцебiенiе усиливается. Больная получила домашнее воспитанiе, въ д‡тств‡ была, насколько помнить, здорова, головы не ушибала и головными болями не страдала. Отецъ здоровъ, мать умерла отъ чахотки въ старыхъ годахъ, братья и сестры здоровы. Сама зам‡чаетъ, что характеръ ея теперь изм‡нился: стала пуглива и раздражительна, часто плачетъ.
Больная хорошаго т‡лосложенiя, съ хорошо сохранившимся подкожнымъ жиромъ, но бледна, и въ лиц‡ ея, съ перваго взгляда, вы не зам‡чаете никакой особенности, ничто, такъ сказать, не кидается вамъ прямо въ глаза, кром‡ разв‡ того, что выраженiе ея лица несколько безпокойное, какъ будто она ч‡мъ-то испугана; и уже после того, какъ вы услыхали ея жалобы, вы начинаете зам‡чать, что глаза ея н‡сколько выпуклы, но въ такой степени, какая встр‡чается и у здоровыхъ. Разспрашивая ее, вы узнаете, что она уже сама зам‡тила это, и что прежде такой выпуклости глазъ не было. Вглядываясь бол‡е внимательно, вы усматриваете, во-первыхъ, что правый глазъ представляется н‡сколько бол‡е выпуклымъ, ч‡мъ л‡вый, а во-вторыхъ, что выпуклость эта не остается все время одинаковой, а д‡лается то больше, то меньше. Зрачки не расширены, и движенiе в‡къ не отстаетъ отъ движенiй глазныхъ яблокъ. Зат‡мъ р‡зко бросается въ глаза увеличенный объемъ шеи, въ силу развитiя щитовидной железы и притомъ во вс‡хъ ея 3-хъ доляхъ. Правая и л‡вая доли мало разнятся въ величин‡, но правая все-таки побольше и средняя доля развита отд‡льно. По величин‡ зобъ этотъ принадлежитъ къ весьма большимъ (30 сант.) и по ощупыванiи представляется равном‡рно упругимъ и не особенно твердымь; сонныя артерiи ясно пульсируют а въ боковыхъ частяхъ зоба кром‡ того вы ясно ощущаете какое-то дрожанiе или жужжанье, чего въ средней дол‡ н‡тъ. Зат‡мъ вамъ также бросается въ глаза р‡зкое учащенiе дыханiя и въ особенности самый типъ этого дыханiя: именно, она дышетъ не сразу, а какъ будто каждый вздохъ состоитъ изъ н‡сколькихъ отд‡льныхъ сокращенiй дыхательныхъ мышцъ. Дыханiе, вообще, очень поверхностно, и частота его въ настоящее время равняется 42 въ минуту. Сонныя артерiи, какъ уже сказано, р‡зко пульсируютъ, и въ настоящую минуту ритмъ неправильный, то почаше, то помедленн‡е, а вм‡ст‡ съ этимъ и величина волны неодинакова. Лучевыя артерiи пульсируютъ относительно гораздо слаб‡е, ч‡мъ вы должны бы ждать, им‡я такую резкую пульсацию сонныхъ артерiй, и давление въ нихъ незначительно −пульсъ легко сжимается. Число пульсовыхъ волнъ, которыя я притомъ не вс‡ ясно улавливаю, равняется 110 въ минуту, а ощупывая сердечный толчекъ, нахожу 118 сердечныхъ сокращенiй. Больной, какъ видите, сд‡лалось сейчась дурно, она начинаетъ усиленно дышать, бл‡бдн‡еть и не можстъ сидеть, а должна лечь. Пульсъ за все это время крайне изм‡нчивъ, какъ въ ритм‡, такъ и въ величин‡ волнъ: теперь въ минуту ухудшенiя самочувствствiя насчитываю 108 ударовъ въ минуту. Какъ съ правой, такъ и съ л‡вой стороны зам‡чается ундуляцiя шейныхъ венъ и правая яремная вена напряжена сильн‡е л‡вой.
Дыхательныхъ движенiй теперь 56 въ минуту, они очень поверхностны и почти безъ паузы. Какъ на ш‡е, такъ и на самомъ зобе замечается безпрерывное движенiе и очевидно, что одна часть его относится на долю сонныхъ артерiй, а другая, большая часть, на счетъ ундуляцiи венъ.
Перкутируя по грудной кл‡тк‡ спереди, вы встр‡чаетесь съ р‡зкимъ притупленiемъ тона, по парастернальной левой линiи, въ области 2-го ребра и выше, начинающимся отъ срединной линiи и простирающимся вл‡во на 4 попер. пальца. Это притупленiе тона переходитъ на 8-мъ ребре въ абсолютную тупость и мало изменяется при глубокихъ вздохахъ. Сердечный толчекъ видимъ и ощутимъ въ н‡сколькихъ межреберныхъ промежуткахъ, но сильн‡е всего онъ между 5 и 6 ребромъ, слегка вправо отъ л‡вой сосковой линiи, и сила его неравном‡рна; вы ощупываете его и ниже, и, наконецъ, въ подложечной области, хотя зд‡сь онъ значительно слаб‡е и недоступенъ глазу, а только прощупывается. Перкуссiя области сердца бол‡зненна, и продольный дiаметръ сердечной тупости оканчивается на м‡ст‡ наисильн‡йшаго толчка (между 5 и 6 ребромъ); а поперечный увеличенъ очень немного, именно, простирается вправо мен‡e ч‡мъ на 1/2 пальца за срединную линiю и то при пальпаторной перкуссiи, а вл‡во немного не доходитъ до сосковой линiи. Приблизительно на 7 ребр‡ по л‡вой подмышечной линiи встр‡чаетесь съ тупостью селезенки, а по правой сосковой линiи на 6 ребр‡ съ тупостью печени, начинающейся по аксиллярной съ 7 и не переходящей внизъ края ложныхъ реберъ. Перкутируя и ощупывая животъ, не находимъ ничего особеннаго: органы не выдаются изъ подъ реберъ, а въ нижнихъ и боковыхъ частяхъ живота ничего не прощупывается.
Выслушавъ сердце, мы находимъ ad apicem легкiй, коротенькiй систолический шумокъ и слабый 2-й тонъ, который иногда слышится то сильн‡е, то слаб‡е, а маленькая и большая паузы также м‡няются въ своей длин‡.
Систолическiй шумокъ короткiй и слабый при верхушк‡, д‡лается немного сильн‡е по направленiю къ м‡сту выслу-шиванiя легочной артерiи, но 2-й ея тонъ не имеетъ яснаго акцента. На м‡ст‡ выслушиванья аорты 2 ясныхъ тона, безъ всякихъ постороннихъ шумовъ. Приставляя стетоскопъ къ боковымъ долькамъ опухшей щитовидной железы, вы слышите р‡зкiй артерiальный шумъ, въ особенности на правой сторон‡; шумъ этотъ слышится и въ сонныхъ артерiяхъ на обеiхъ сторонахъ, но на правой посильнее. Выслушивая дыханiе спереди, нахожу, что оно везд‡ сохраняетъ характеръ везикулярнаго, но на л‡вой сторон‡ послаб‡е,что въ особенности р‡зко выражено въ области тупого тона по л‡вой парастериальной линiи. При осмотр‡ грудной кл‡тки сзади, нахожу н‡которую несимметричность въ положенiи лопатокъ, именно л‡вая стоить повыше, а при перкуссiи зам‡чается незначительное уменьшенiе звучности по всей л‡вой сторон‡. Сзади при выслушиваньи нахожу везд‡ довольно равном‡рное везикулярное дыханiе. Давленiе пальцами спереди въ 3 и 4 межреберныхъ промежуткахъ л‡вой стороны вызы-ваетъ по м‡стамъ довольно р‡зкую бол‡зненность и притомъ неравном‡рную въ различныхъ точкахъ; бол‡зненность эта существуетъ также и на правой стороне, но выражена зд‡сь мен‡е р‡зко, она существуетъ также сзади между лопатками; ступни, а отчасти и голени, представляются отечными; больная говоритъ, что ноги у ней опухали уже и прежде, а теперь стали опухать не бол‡е недели тому назадъ, и не такъ сильно, какъ прежде. На боковой части тыльной поверхности стопъ, зам‡чается экзематозная высыпь, появившаяся, по словамъ больной, съ нед‡лю тому назадъ. На симметричныхъ м‡стахъ другой ноги зам‡чается такое же пораженiе. Правая нога опухла немного побольше л‡вой, но это только теперь, а преж-де опухоль была одинаковая. Количество мочи намъ не изв‡стно, но она бл‡днаго цвета, низкаго уд‡льнаго веса (1010) и постороннихъ прим‡сей не содержитъ.
Вы видите передъ собой такой случай, который по тяжести отд‡льныхъ припадковъ, въ особенности по сильному разстройству дыханiя и вообще всего страданiя представляется далеко не частымъ изъ всего ряда этихъ забол‡ванiй.
Самыя жалобы нашей больной, вся картина ея бол‡зни и все, что нами найдено при изсл‡дованiи, является до такой степени характернымъ и р‡зко выраженнымъ, что не думаю, чтобы кто-либо изъ васъ сталъ сомн‡ваться въ дiагностик‡ относительно самого наименованiя ея болъзни. Вы видите субъекта съ сильно развитымъ зобомъ, н‡которой степенью выпуклости глазъ, которая къ тому же на вашихъ глазахъ м‡няется въ своей величин‡, частымъ и неравном‡рнымъ пульсомъ, ундуляцiей шейныхъ венъ, частымъ и прерывистымъ дыханiемъ − и уже только по одному этому можете предполагать, что им‡ете д‡ло съ Базедовой или Гревсовой болезнью, другими словами, съ той патологической формой, при которой, въ изв‡стной степени ея развитiя, принимаютъ обыкновенно участiе 3 органа нашего т‡ла − сердце, щитовидная железа и глаза.
Вы уже знаете, что сердечныя сокращенiя бываютъ зд‡сь р‡зко учащены, и что это учащенiе, составляя одинъ изъ характерн‡йшихъ припадковь болезни, далеко однако не составляетъ всей бол‡зни. И вотъ, въ данномъ случа‡ вы усматриваете даже во время публичнаго изсл‡дованiя, когда больная неспокойна, не бол‡е 100−120 сокращений, а это не можеть считаться большой частотой для той формы, при которой вы сплошь и рядомъ даже въ поко‡ найдете такую частоту какъ 130 или 140, а нер‡дко даже до 200. Вы наблюдаете зд‡сь дал‡е значительное учащенiе дыханiя и сильно развитое ощущенiе недостатка воздуха и не можете объяснить это т‡мъ или другимъ патологическимъ состоянiемъ воздухоносныхъ путей, которые вс‡ проходимы для воздуха, не можете приписать это также и увеличенiю щитовидной железы, которая въ н‡которыхъ случаяхъ этой бол‡зни можетъ дать вамъ этотъ припадокъ, если железа разбивается по преимуществу кзади и, давя на трахею, производить трахеостенозъ. Зд‡сь этого н‡тъ, ибо и сама больная говоритъ, что опухоль ей дышать не м‡шаетъ, а главное − вы не слышите характернаго стенозическаго шума, и потому можете съ уб‡жденiемъ сказать, что зд‡сь зобъ растеть по преимуществу кпереди и потому не ведетъ къ трахеостенозу. Легочная ткань, повторяю, в‡зде проходима, исключая, правда, ограниченного м‡ста надъ сердцемъ, подъ л‡вой ключицей, начинающагося отъ срединной линiи и простирающагося вл‡во пальца на 4, гд‡ вы им‡ете тупой тонъ и ослабленное дыханiе. Между т‡мъ, затрудненie дыханiя такъ громадно, что дыхательныя мышцы почти не отдыхаютъ, работая безостановочно.
Осмотр‡въ больную и констатируя у ней самое большое около 120 сердечныхъ сокращенiй въ минуту − не найдя, сл‡довательно, такого сильнаго учащенiя, которое часто бываетъ при Базедовой бол‡зни, гд‡ вы т‡мъ не мен‡е далеко не всегда встр‡титесь съ такимъ затрудненiемъ дыханiя, −невольно является вопросъ, въ чемъ должна лежать причина такого разстройства дыханiя? − Патологи говорять вамъ, что причины затрудненiя дыханiя въ случаяхъ Базедовой бол‡зни лежатъ вообще въ на-рушенiи диффузiи газовъ въ силу очень частыхъ и слабыхъ сердечныхъ сокращенiй, и во многихъ случаяхъ это можетъ быть и будетъ въ изв‡стной степени справедливо; но что тутъ принимаетъ участie не только такой факторъ, какъ вообще слабость сердца, что зд‡сь есть и еще какаято другая причина, − вы можете ясно уб‡диться уже только изъ внимательнаго анализа одного этого случая.
Что зд‡сь мы им‡емъ д‡ло именно съ Базедовой формой, въ этомъ, повторяю, не можетъ быть никакого сомн‡нiя. Вы им‡ете вс‡ ея симптомы, вы нашли не только учащенiе сердцебiенiй, пучеглазость и зобъ, но и другiе характерные припадки, какъ психическую раздражительность, дрожанiе конечностей, потливость, обильное мочеиспусканiе и т. д. Мало этого, вы встр‡тились и съ такими явленiями, которыя даютъ вамъ право сказать, что мы имiем д‡ло съ сердцемъ уже утомленнымъ, ибо усматриваемъ и отеки ногъ, теперь, правда, неболыше, но которые у ней были прежде гораздо больше, − однимъ словомъ, зд‡сь Базедова бол‡знь, и ушедшая уже далеко въ своемъ развитiи. Упомянувъ объ ея отекахъ, я позволю себ‡ сд‡лать маленькое отступленiе отъ хода нашей бес‡ды, съ ц‡лью указать на то, что, видя отеки при Базедовой болезни, вы не всегда можете относить это состоянiе прямо на счетъ разстройствъ компенсацiи сердца. Д‡ло въ томъ, что отеки зд‡сь бываютъ двоякаго рода: во-пер-выхъ, отъ нарушенiя равнов‡сия деятельности сердца, а во-вторыхъ такiе, которые не могутъ быть объяснены этой причиной, а бол‡е походятъ по своему характеру на отеки, развивающiеся при недостаточной функцiи почекъ и появлявшиеся то на лиц‡, то на рукахъ или ногахъ, то, наконецъ, въ вид‡ скопленiя жидкости въ серозныхъ полостяхъ и т.д. Развиваются они зд‡сь иногда очень быстро, неожиданно, нер‡дко тоже быстро исчезаютъ и не могутъ быть объяснены страданiемъ почекъ, которыя вполне здоровы, такъ же, какъ и страданiемъ сердца. Подобные же отеки вы можете иногда встр‡тить у истерическихъ женщинъ, и едва ли это можетъ иметь иное объясненiе, какъ только то, что они нервнаго происхожденiя. Принимаютъ ли зд‡сь близкое участiе известные намъ вазомоторные нервные аппараты или можетъ быть особая нервная система, зав‡дующая лимфатическими аппаратами, т.е. сосудами и железами, − это вопросъ другой, но несом-ненно, что эти отеки не зависятъ отъ разстройства сердца и почекъ и им‡ютъ въ высшей степени вероятiя нервное происхожденiе, т‡мъ бол‡е, что въ различныхъ случаяхъ этой болезни мн‡ нередко приходилось наблюдать р‡зкую зависимость въ появленiи отековъ отъ различныхъ психическихъ моментовъ, причемъ всл‡дъ за испугомъ или нравственной тревогой втеченiе одной ночи появлялась опухоль ногъ или лица, или асцитъ и т. д. Большею частiю эти быстро появившiеся отеки такъ же быстро и исчезали.
Итакъ, Базедова бол‡знь можетъ вамъ давать отеки какъ сердечнаго происхожденiя, такъ и т‡, о которыхъ только что шла р‡чь, и потому, видя у такого рода больныхъ отеки, вы не можете, повторяю, прямо относить ихъ къ разстройству компенсацiи сердца. Въ данномъ стуча‡ кровеобрашенiе настолько нарушено (притомъ отеки эти бывали постоянно только на ногахъ и нигд‡ въ другомъ м‡ст‡), что вы можете признать за ними именно такое сердечное происхожденiе, признавая, конечно, также и влiянiе нервныхъ аппаратовъ на развитiе отековъ, но настолько, насколько мы это допускаемъ при обычномъ появленiи отековъ втеченiе разстройства компенсацiи кровеобращенiя.
Упомянувъ объ этомъ, мы вернемся теперь къ тому вопросу, на которомъ остановились, именно къ причинамъ такого значительнаго разстройства дыханiя въ данномъ случа‡. Проще всего было бы, конечно, признать, что сердце сокращается слабо, часто, что оно утомлено, и свести къ этому отыскиваемую нами причину, но вы увидите сейчасъ, что противъ такого допущенiя существуютъ в‡скiя возраженiя. Положимъ, что въ данную минуту сердце д‡йствительно утомлено, сокращенiя его слабы и неравном‡рны, − однако, вы не наблюдаете зд‡сь весьма существеннаго для такого состоянiя признака, именно увеличенiя разм‡ра праваго желудочка.
Правда, онъ н‡сколько увеличенъ, но далеко не въ большой степени, и я спрашиваю васъ, можете ли вы поставить въ гармонiю между собою эту степень одышки и эту степень слабости сердца (которую вы усматриваете по бывавшимъ уже у ней отекамъ) съ такимъ незначительнымъ увеличенiемъ поперечнаго разм‡pa сердца, да притомъ взятаго вами именно въ ту минуту, когда больная сильно задыхается? Вы видали уже зд‡сь больныхъ съ разстройствомъ компенсацiи кровеобращенiя, вызваннымъ анатомичес-кими изм‡ненiями въ сердц‡, видали, наконецъ, субъек-товь безъ анатомическихъ разстройствъ въ сердц‡, страдавшихъ только припадками стенокардiи, и помните, какъ р‡зко иногда на вашихъ глазахъ увеличичивается тутъ поперечный разм‡ръ сердца. Однимъ словомъ, степень одышки въ нашемъ случа‡ такъ непропорцiональна разм‡ру праваго желудочка, что удовлетвориться обычнымъ объясненiемъ мы не можемъ, т‡мъ бол‡e, что и учащенiе пульса зд‡сь далеко не такъ громадно, какъ бываетъ во многихъ случаяхъ Базедовой бол‡зни. Между т‡мъ, очевидно, что легочное кровеобращенiе недостаточно, что диффузiя газовъ нарушена, но только обычныхъ признаковъ, сопутствующих всегда такому состоянiю, мы не усматриваем; правый желудочекъ справляется съ своимъ д‡ломъ хорошо, а больная, между т‡мъ, задыхается. Воть эти-то именно случаи чрезвычайно уб‡дительны для доказательства происхожденiя одышекъ при Базедовой бол‡знн отъ разстройства иннервацiи различныхъ отд‡лов сердца, и нашъ случай является весьма демонстративнымъ въ этомъ смысл‡.
Въ какомъ же отд‡л‡ сердца мы должны искать у нашей больной причину разстройства легочного кровеобращенiя?
Вы помните, что мы нашли у ней, между прочимъ, р‡зкое притупленiе тона по л‡вой парастернальной линiи съ ослабленiемъ въ этомъ м‡ст‡ дыхательныхъ шумовъ. Не им‡я никакихъ данныхъ для объясненiя такихъ измъненiй со стороны какихъ-либо самостоятельныхъ процессовъ въ легкихъ или плевр‡ и зная о существованiи многихъ подобныхъ же случаевъ, я считаю себя въ праве объяснять эти явленiя, какъ я уже вамъ говорилъ, безвоздушнымъ состоянiемъ легочной ткани въ данномъ м‡ст‡, т.е. ея ателектазомъ, происшедшимъ всл‡дствiе сдавленiя ея растянутымъ л‡вымъ предсердiемъ, и зд‡сь, т.е. въ нарушенiи функцiи л‡ваго предсердiя, которое въ силу какихъ-то причинъ растянуто, мы должны искать также и причину ея одышки.
Вотъ именно въ Базедовой форм‡, встр‡чаясь съ затруд-ненiемъ дыханiя, мне приходилось въ большинстве случаевъ встр‡чать также и это притупленiе тона подъ ключицей по левой парастернальной линiи, которое я позволил себ‡ объяснять увеличенiемъ объема л‡ваго предсердiя, разстройство функции котораго, по-видимому, игра‡т самую главную роль въ этiх припадкахъ, которые представляетъ намъ наша больная.
Вс‡ другiе отд‡лы сердца работаютъ относительно хорошо, опоражниваются бол‡е или мен‡е совершенно, но предсердiя и именно л‡вое, въ силу какихъ-то измененiй (в‡роятно въ нервныхъ аппаратахъ), расширяется, сокращается слабо и неправильно, оттокъ крови изъ легочныхъ венъ затрудненъ, происходитъ застой въ маломъ кругу кровеобращенiя, что и проявляется тотчасъ вь ощущенiи недостатка воздуха и одышк‡.
Необходимо тутъ же зам‡тить, что въ формахъ только что начинающихся Базедоваго разстройства сердца это явленiе, т.е. расширенiе л‡ваго предсердiя, выражающееся въ упомянутомъ притупленiи тона по л‡вой парастернальной линiи и въ другихъ явленiяхъ ателектаза легочной ткани,− встречается чрезвычайно рано, такъ рано, когда н‡тъ еще никакихъ другихъ припадковъ этой болезни, и притомъ въ такомъ громадномъ большинстве случаевъ, что съ т‡хъ поръ, какъ я обратилъ внiмание на это явл‡нiе, я не видалъ еще изъ н‡го исключений: все больные Базедовой формой приходили ко мнъ съ этимъ притупленiемъ тона, выраженнымъ въ большей или меньшей степени. Впослъдствiи у нихъ поражаются и другiе отд‡лы сердца, увеличивается и поперечный разм‡ръ сердечной тупости въ силу расширенiя праваго желудочка, а иногда, наконецъ, − хотя гораздо реже, − увеличивается и разм‡ръ л‡ваго желудочка. Но во всякомъ случа‡ увелiченiе даже и праваго желудочка, встр‡чающееся чаще, ч‡мъ л‡ваго, все-таки есть явленiе непостоянное, а объемъ л‡ваго предсердiя увеличивается, повторяю, обязательно, и вы усматриваете на немъ, кром‡ того, колебания въ разм‡р‡, совпадающiя съ ухудшенiем и улучшенiемъ субъективнаго состоянiя больныхъ, которое и идетъ такимъ образомъ рядомъ съ этимъ увеличенiемъ и уменьш‡нiемъ разм‡ровъ тупого тона. И я думаю, что та общая для вс‡хъ припадковъ Базедовой бол‡зни причина, о которой мы еще будемъ говорить и которая находится въ высшей степени в‡роятiя въ нервныхъ центрахъ, все равно будутъ ли они поражены первоначально, сами по себе, или рефлекторно, съ периферiи, − эта общая причина проявляется по отношенiю къ разстройству функцiи сердца прежде всего въ изм‡ненiи нннервацiи предсердiя − и въ особенности л‡ваго, − обнаруживающейся его расширенiемъ, которое мы можемъ определить до н‡которой степени перкуссiей еще въ начал‡ бол‡зни, которое, дал‡е, объясняетъ намъ ателектатическiя изм‡ненiя легочной ткани и можетъ впоследствiи уже осложняться увеличенiемъ праваго желудочка, а иногда и л‡ваго.
И вотъ наша больная представляетъ, повторяю, чрезвычайно демонстративный прим‡ръ этого ненормальнаго отправленiя предсердiй и въ особенности л‡ваго. Что у ней, дал‡е, затруднено опорожненiе не только л‡ваго, но также и праваго предсердiя − на это указываетъ вамъ ундуляцiя шейныхъ венъ, выраженная весьма резко, о происхожденiи которой мы съ вами уже подробно б‡седовали при разбор‡ нашихъ сердечныхъ больныхъ. Это затрудненiе въ опорожненiи предсердiй и даетъ вамъ въ данномъ случае такую тяжелую степень одышки.
Такимъ образомъ вы видите, что неправильность сердечной работы при Базедовой бол‡зни состоитъ не только въ одномъ учащенiи ритма сердечныхъ сокращенiй, но оно сопровождается обыкновенно и неравном‡рной дятельностью различных отд‡ловъ сердца, преимущественно предсердiй, а иногда и желудочковъ. Вм‡ст‡ съ этимъ съ теченiемъ времени развивается также и неравном‡рность въ сил‡ отд‡льныхъ сокращенiй, что, между прочимъ, наблюдается и у нашей больной. Это проявляется первоначально только въ различной величин‡ пульсовой волны лучевыхъ артерiй, но въ дальн‡йшемъ теченiи вы встр‡чаетесь уже съ полнымъ исчезновенiем ц‡лаго ряда пульсовыхъ волнъ, что и даетъ вамъ нер‡дко большую разницу между количествомъ пульсовыхъ волнъ и числомъ сердечныхъ сокращенiй, опред‡ляемыхъ по ощупыванiи толчка верхушки или выслушиванiемъ сердечныхъ тоновъ.
Подобную неравном‡рность въ сил‡ отдельныхъ сокращенiй сердца мы наблюдаемъ, повторяю, не съ самаго начала болезни, а уже въ дальн‡йшемъ ея теченiи.
Вы знаете дал‡е, что явленiе это наблюдается нер‡дко въ различныхъ формахъ страданiя сердца, сопутствующих и пороки его клапановъ или отверстiй, и заболеванiе периферическихъ артерiй, и, наконецъ, н‡которые виды нефритовъ; хотя эта н‡равномерность въ сил‡ отд‡льныхъ сокращенiй и является обыкновенно зд‡сь, какъ спутникъ ослабленнаго состоянiя сердца, при явленiяхъ разстройства компенсации кровеобращенiя, но н‡тъ никакого сомн‡нiя, что целый рядъ случаевъ съ подобными изм‡ненiями силы и ритма сердечныхъ сокращенiй можетъ протекать ц‡лые годы безъ другихъ симптомовъ разстройства компенсацiи кровеобращенiя, точно такъ же, какъ въ свою очередь ц‡лый рядъ случаевъ разстройства компенсации кровеобращенiя можетъ протекать безъ этой особенности, заключающейся въ томъ, что сердце выбрасываетъ при своемъ сокращенiи изъ своихъ полостей различные объемы крови, − то настолько большiе, что они ясно прощупываются въ вид‡ пульсовыхъ волнъ въ малыхъ артерiяхъ, то настолько малые, что они совершенно исчезаютъ отъ нашего ощупыванья. Вотъ подобную-то неравном‡рность въ сил‡ и ритм‡ сердечныхъ сокращенiй мы встр‡чаемъ обыкновенно и въ Базедовой бол‡зни, и зд‡сь, кром‡ того, вы весьма часто зам‡тите въ этомъ явленiи известную правильность, состоящую въ томъ, что более медленныя и бол‡е сильныя сокращенiя постоянно чередуются съ более частыми и слабыми, и это явленiе бываетъ выражено зд‡сь иногда такъ характерно, что даже неопытное ухо легко улавливаетъ ту особенную мелодiю, когда вы слышите н‡сколько сильныхъ и довольно медленно сл‡дующихъ другъ за другомъ тоновъ, которые см‡няются ц‡лымъ рядомъ тоновъ, постепенно слаб‡ющихъ и учащающихся, потомъ снова являются н‡сколько сильныхъ и медленныхъ сокращений и т. д. Такимъ образомъ эта особенность въ ритме и сил‡ сердечныхъ сокращешй, существующая отчасти и у нашей больной, дастъ вамъ еще третiй немаловажный признакъ для характеристики сердечнаго разстройства при Базедовой бол‡зни.
Чтобъ закончить все, относящееся къ изм‡ненiямъ сердечной д‡ятельности при Базедовой болезни, необходимо еще упомянуть о томъ, что нер‡дко втеченiе этихъ формъ могутъ развиваться характерные припадки болевой стенокардiи (angina pectoris), а также могутъ появляться и шумы, при выслушиванiи сердца, характера иногда перикардiальнаго, иногда-же, что притомъ бываетъ гораздо чаще, − эндокардiальнаго, большею частью въ форм‡ сис-толическихъ шумовъ ad apicem; такой систолическiй шумъ мы нашли и у нашей больной и повторяю, − вы нер‡дко встретитесь съ различными шумами втеченiе Базедовой болезни, и притомъ безъ достаточныхъ для ихъ объясненiя анатомическихъ причинъ со стороны страданiя эндо- или перикардiя. − Что касается до способа происхожденiя этихъ шумовъ, то, по отношенiю къ систолическимъ шумамъ ad apicem cordis, объяснение не представить намъ большихъ затрудненiй. Д‡ло въ томъ, что шумы эти, отличаясь непостоянствомъ своихъ появленiй, изм‡нчивостью своей силы и продолжительности и не представляя обыкновенно, при анатомическомъ изсл‡дованiи, достаточно обьясненiй со стороны страданiя эндокарда, съ большею в‡роятностью могутъ быть объяснены недостаточной деятельностью папиллярной мышцы или, можетъ быть, той значительной степенью расширенiя полостей, которая ведеть къ расшiренiю атрio-вентрикулярныхъ отверстiй и посл‡довательному развитiю временной и изменчивой въ своей степени недостаточности соответствующего клапана. Конечно, могутъ быть и такие случаи Базедовой бол‡зни, втеченiе которыхъ присоединяется почему-либо и эндокардить, съ его различными посл‡дствiями но подобные случаи встр‡чаются относительно не часто.
Гораздо больше затруднеiя представляется намъ при объясненiи перикардiальных шумовъ, также иногда наблюдаемыхъ при Базедовой бол‡зни; эти шумы, появляясь съ наибольшей интенсивностью обыкновенно у 3-го ребра по левой парастернальной линiи, иногда же немного ниже и правее, соответствуя въ этомъ случае какъ будто местоположенiю праваго желудочка, − нер‡дко дадутъ вамъ основанiе допустить перикардитъ, особенно въ виду значительнаго увеличенiя продольнаго разм‡ра сердечной тупости кверху, которое, какъ вы знаете, обыкновенно зд‡сь наблюдается, въ силу увеличения л‡ваго предсердiя. Но такъ какъ неоднократныя вскрытiя убеждали насъ въ отсутствiи здесь всякихъ анатомическихъ измененiй перикардiта, могущихъ объяснить намъ этотъ шумъ тренiя, то, понятно, мы должны искать здесь другихъ причинъ для его происхожденiя. Тутъ прежде всего мы должны указать вамъ, что возможность развитiя перикардiальнаго шума тренiя безъ перикардита − не поллежитъ никакому сомненiю: такого рода шумы выслушиваются нер‡дко у холерныхъ больныхъ, всл‡дъ за большими потерями жидкости изъ организма, причемъ перикардiальная жидкость сгущается, становится бол‡е клейкой, количество ея тоже уменьшается, − что и ведетъ, в‡роятно, къ развитию шума тренiя при сердечпыхъ сокращенияхъ. Въ посл‡дние годы мн‡ неоднократно приходилось уб‡ждаться въ появленiи перикардiальнаго шума тренiя, безъ всякаго перикардита, въ приступахъ − еще чаще всл‡дъ за приступами различнаго рода стенокардiй, подъ влiянiемъ которыхъ увеличивались разм‡ры сердечной тупости, всл‡дствие уменьшенiя опорожненiя полостей сердца. Всл‡дъ за возстановленiемъ сердечной функцiи и бол‡е полнымъ, въ силу этого, сокращенiемъ различныхъ отделовъ сердца − и появлялись эти перикардiальные шумы тренiя, державшиеся отъ н‡сколькихъ часовъ до н‡сколькихъ дней.
Если мы вспомнимъ теперь, что такiя меняющiяся и неравном‡рныя сокращенiя сердца бываютъ также и подъ влiянiемъ Базедовой бол‡зни и вспомнимъ условiя вызывающiя перикардiальный шумъ тренiя при холер‡, лежащiя, весьма в‡роятно, въ измененiи консистенцiи перикардiальной жидкости, то возможно допустить мысль, не возникаютъ-ли при вс‡хъ только что упомянутыхъ разстройствахъ д‡ятельности сердца какiе-либо моменты, ведущiе также къ тому измененiю консистенцiи перикардiальной жидкости, которое развивается при холер‡ въ силу потерь организмомъ громадной массы воды? − Весьма возможно, что недостаточное сокращенiе и неполное опорожненiе той или другой полости сердца, ведущее къ уменьшенному на бол‡е или мен‡е долгое время тренiю перикардiальныхъ листковъ между собой, производить, такъ сказать, сгущенiе перикардiальной жидкости, увеличенная клейкость которой и будетъ создавать вамъ условiя для происхождения шума въ то время, какъ сокращенiя сердца вновь д‡лаются правильными и сильными. Какъ бы то ни было, примете-ли вы это объясненiе, или нетъ, но несомненно только то, что вы можете наблюдать развитiе перикардiальныхъ шумовъ при Базедовой болезни и другихъ сердечныхъ разстройствахъ безъ всякаго перикардита, и что это совпадаетъ обыкновенно съ неполнымъ опорожненiемъ полостей сердца. Зд‡сь же необходимо прибавить, что нер‡дко вы можете наблюдать и шумы въ шейныхъ сосудахъ, какъ артерiальные, такъ и венозные, и этимъ шумамъ н‡которые придавали важное дiагностическое значение въ Базедовой бол‡зни, но это нев‡рно, ибо несомн‡нно Базедовскiе зоба могутъ и не давать этихъ шумовъ. Покончивъ теперь съ изм‡ненiями д‡ятельности сердца, встречающимися намъ при Базедовой бол‡зни, мы должны перейдти къ разбору другихъ свойственныхъ ей припадковь, изучить которые бол‡е подробно намъ необходимо, чтобъ им‡ть возможность составить себе бол‡e или мен‡е правильный взглядъ на причины происхожденiя этой еще теплой бол‡зненной формы.
Лекция вторая
Изучивъ прошлый разъ характеръ сердечнаго разстройства при Базедовой бол‡зни и переходя теперь къ другимъ ея припадкамъ, мы должны упомянуть прежде всего о зоб‡ и пучеглазости, какъ о симптомахъ, считавшихся прежде, да и теперь еще считающихся, столь же необходимыми для дiагностики этой бол‡зни, какъ разстройство сердца. Зд‡сь я долженъ прежде всего поставить вамъ на видь, что, по-моему мн‡нiю, не сл‡дуетъ думать, что мы вправ‡ ставить дiагнозь этой бол‡зни только тогда, когда имеемъ налицо вс‡ эти 3 симптома. Д‡ло въ томъ, что по м‡р‡ накопления матерiала пришлось убедиться, что сердцебiение, зобъ и пучеглазость далеко не всегда развиваются вм‡ст‡, какъ это бываетъ въ некоторыхъ случаяхъ, где все это притомъ можетъ появиться такъ быстро, что субъектъ, бывшiй еще наканун‡ здоровымъ, сегодня уже представляетъ вамъ вполн‡ выраженную картину Базедовой болезни. Это вы увидите только въ незначительном меньшинств‡ вс‡хъ случаевъ, а гораздо чаще форма развивается медленно, постепенно и притомъ разнообразно. Чаще всего д‡ло начинается съ сердцебiенiй при отсутствiи р‡зкихъ анатомическiхъ измененiй сердца, кром‡ маленькаго увеличенiя въ объем‡, первоначально, какъ упомянуто, л‡ваго предсердiя, зат‡мъ нер‡дко праваго желудочка, а иногда и л‡ваго.
Сердце работаетъ часто и сильно, и одышка, если и бываеть, то незначительная. Зат‡мъ, по м‡р‡ увеличения упомянутого нарушенiя гармонiи сокращений отд‡льныхъ полостей сердца, увеличивается и одышка, становясь постепенно на первый планъ, и больные меньше жалуются на сердцебiенiя. Вм‡ст‡ съ сердцебiенiями, а нер‡дко и после нихъ, начинаетъ развиваться зобъ и потомъ уже пучеглазость, хотя не сл‡дуетъ думать, что въ этомъ отношенiи всегда существуетъ подобная правильность. Такое теченiе, т.е. cepдцебiенiе, зобъ и потомъ пучеглазость, правда, довольно частое, но отнюдь не постоянное, и берегитесь ставить эти симптомы въ каузальную связь между собой, какъ это ошибочно д‡лали н‡которые, считая изм‡ненiя сердца первичными и отъ нихъ производя зобъ и пучеглазiе.
Это несправедливо; мн‡ самому пришлось вид‡ть случай, гд‡ зобъ существовалъ около 20 л‡тъ, а потомъ къ нему присоединилось пучеглазiе и сердцебiенiе, вм‡ст‡ съ другими симптомами Базедовой бол‡зни и все это зат‡мъ прошло безсл‡дно. Но мало этого.
Н‡тъ никакого сомн‡нiя, что существуютъ подобнаго рода разстройства сердца и не сопровождающаяся зобомъ, такъ-же, какъ и безъ всякаго сл‡да пучеглазiя, между т‡мъ какъ учащенiе ритма и весь характеръ сердечнаго разстройства, особенность одышки, наконецъ этiологiя и самое теченiе бол‡зни, − дають намъ полное право аналогировать подобныя формы съ Базедовой бол‡знью. Это особенно бываетъ уб‡дительнымъ въ т‡хъ случаяхъ, въ которыхъ больные страдаютъ н‡сколько л‡ть сердцебiенiями и одышкой, характерными для Базедовой формы: и только впросл‡дствiи, иногда черезъ несколько л‡тъ, у нихъ развивается зобъ вм‡ст‡ съ пучеглазостыо, или какой-либо одинъ изъ этихъ припадковъ, которые вообще только въ исключителъныхъ и р‡дкихъ случаяхъ могутъ предшествовать функцiональному разстройству сердца, сопровождающему Базедову бол‡знь.
Въ огромномъ же болышiнств‡ случаевъ, повторяю, первоначально является разстройство въ д‡ятельности сердца, которымъ все д‡ло можетъ даже и ограничиться; больные могутъ нер‡дко доходiть до летальнаго исхода, вовсе не давая вамъ такихъ характерныхъ для Базедовой болезни симптомовъ, какъ зобъ или пучеглазiе. И надо признаться, что въ подобныхъ случаяхъ, гд‡ изъ вс‡хъ трехъ координальныхъ и, по общепринятому мн‡-нiю, обязательныхъ для Базедовой бол‡знi признаковъ, т.е. разстройства сердца, зоба и пучеглазости, на лицо оказывается только сердечное разстройство − дiагностика этой формы можетъ представлять весьма болышiя затрудненiя, почему такiе случаи, въ особенности дошедшiе до степени, угрожающей жизни больныхъ, нер‡дко получаютъ названiе другихъ бол‡зней и смешиваются съ сердечными формами, зависящими отъ анатомическихъ изм‡ненiй клапановъ или перикардiя, или, наконецъ, самой мышцы сердца, пораженной какимъ-либо процессомъ анатомическаго же характера, какъ, наприм‡ръ, жировое измененiе, тотъ или другой видъ мiокардита и т. д.
Это затрудненiе въ дiагнозе функцiональныхъ разстройствъ сердца, идущихъ безъ зоба и пучеглазости, еще бол‡е увеличивается благодаря тому, что нер‡дко, какъ я уже сказалъ, втеченiе этихъ формъ могутъ развиваться характерные припадки болевой стенокардiи (anginae pectoris), а также можетъ появляться и шумъ при выслушиванiи сердца; и все это сопровождается еще увеличенiемъ объема сердца, въ силу растяженiя его полостей и гипертрофiи стенки, что также им‡етъ место и при Базедовой бол‡зни и о чемъ я сейчасъ же упомяну подробн‡е.
И вотъ, целый рядъ случаевъ такихъ самостоятельныхъ гипертрофiй сердца, вместе съ расширенiемъ его полостей безъ достаточныхъ анатомическихъ причинъ со стороны его клапановъ, отверстiй, мышцы, наконецъ − со стороны сосудовъ или почекъ, послужившiй основанiемъ ученiя о такъ называемомъ утомленномъ сердц‡ (Ueberanstrengung des Herzens Seitz'a), − по моему мн‡нiю, можетъ быть отнесенъ къ тому разстройству иннервацiи сердечной деятельности, которое намъ всего чаще приходится наблюдать при Базедовой бол‡зни, где при посмертномъ анатомическомъ изсл‡дованiи вы нередко усматриваете, въ первомъ перiоде болезни, гипертрофiи стенокъ праваго желудочка, л‡ваго предсердия, а иногда и л‡ваго желудочка, обыкновенно съ расширенiемъ ихъ полостей. Съ теченiемъ времени, при дальн‡йшемъ ход‡ бол‡зни, это расширенiе полостей д‡лается уже преобладающимъ явленiемъ и ведетъ къ последовательному утонченiю ст‡нокъ какъ обоихъ жедудочковъ, и по преимуществу праваго, такъ и въ особенности л‡ваго предсердiя. Вотъ теперь, зная, что анатомическiя находки въ сердце въ случаяхъ Базедовой бол‡зни не отличаются отъ т‡хъ, которыя мы встр‡чаемъ при патологической форме, описанной Зейтцемъ подъ именемъ утомленнаго сердца, видя, дал‡е, значительное сходство въ самомъ характер‡ сердечнаго расстройства при той и другой форм‡, зная, наконецъ, такiе случаи Базедовой бол‡знi, которые вначал‡ выражаются подобными же расстройствами деятельности сердца, существующими бол‡е или мен‡е долгое время и гд‡ другiе координальные припадки, какъ зобъ или пучеглазость, или и то и другое вм‡ст‡, развиваются только впосл‡дствiи, − вамъ невольно придетъ въ голову мысль объ аналогiи между двумя этими формами, вы легко представит‡ себ‡ возможность того, что причина, вызывающая эти расстройства сердца, должна быть общею, одинаковою для той и другой формы, что въ сущности д‡ло можетъ идти, наконецъ, объ одной и той же форм‡, но только въ одномъ случа‡ дошедшей до полного своего развития, въ другомъ же ограничившейся только разстройствомъ иннервации сердца или, наконецъ, приведшей къ разстройству компенсации сердца и смерти ран‡е, ч‡мъ могли развиться друiе, свойственные ей припадки.
Оставляя пока этоть важный вопросъ въ сторон‡, ибо я им‡ю въ виду бес‡довать съ вами объ этомъ подробно на сл‡дующихъ лекцiяхъ при разбор‡ больной, находящейся теперь у насъ въ клиник‡ и представляющей характерную картину для патологической формы, описапной Зейтцемъ подъ именемъ "утомленнаго сердца", когда мы постараемся показать вамъ, что кром‡ сходства въ характер‡ сердечнаго расстройства и въ анатомическихъ изм‡ненiяхъ сердца, форма эта им‡етъ и еще много общаго съ Базедовой бол‡знью, − мы перейдемъ теперь къ другимъ свойственнымъ Базедовой бол‡зни симптомамъ, знать которые т‡мъ бол‡е важно, что, какъ вы вид‡ли, дiагностика этой формы далеко не всегда такъ проста, какъ можно бы было думать, если обзывать именемъ Базедовой бол‡зни только т‡ случаи, гд‡ вм‡сте съ разстройствомъ сердца у насъ на лицо и такiя характерные, бросающiяся въ гласа изм‡ненiя, какъ зобъ и пучеглазость. А между т‡мъ сделать правильную дiагностнку подобныхъ сердечныхъ разстройствъ крайне важно, ибо они им‡ють, какъ вы увидите, и свое особое предсказанiе и, наконецъ, терапiю, отличную отъ той, которая даетъ наиболышiй усп‡хъ въ случаяхъ органнческихъ забол‡ванiй сердца.
Такъ какъ мы говорили почти все время о разстройств‡ сердца, характерномъ для Базедовой бол‡зни, то, перечисляя теперь другiе ея симптомы, мы остановимъ ваше вниманiе прежде всего на изм‡ненiяхъ въ другихъ органахъ кровеобращенiя, именно на состоянiи наполненiя различныхъ отд‡ловъ артерiальной системы.
Если вы обратите вниманiе на наполнение доступныхъ нашему изсл‡дованiю артерiй при Базедовой бол‡зни, то сплошь и рядомъ убедитесь въ большом контрасте между большимъ наполненiемъ и резкой обыкновенно пульсацiей артерiй, принадлежащихъ вообще къ систем‡ кровеобращенiя общей сонной apтерiи, какъ сама сонная артерiя, височная и сосуды ретины − и малымъ, иногда едва прощупываемымъ пульсомъ лучевыхъ артерiй.
Эта разница иногда бываетъ выражена чрезвычайно р‡зко и притомъ не при разстроенной компенсацiи сердца, а тогда, когда оно сокращается относительно еще очень хорошо, и зависитъ очевидно отъ происходящаго зд‡сь, въ силу какихъ-то причинъ, изм‡ненiя иннервацiи артерiальныхъ сосудовъ, та или другая степень тонуса которыхъ и обусловливаетъ большее или меньшее ихъ наполненiе. Не сл‡дуетъ думать, однако, что это изм‡ненiе иннервацiи сосудовъ касается только системы общей сонной артерiи, − это наблюдается, правда, всего чаще, но нер‡дко вы замечаете и усиленную пульсащю брюшной аорты и, наконецъ, разницу въ тоническомъ состоянiи артерiй той или другой половины т‡ла, такъ что л‡вая, наприм‡ръ, лучевая артерiя будетъ пульсировать сильн‡е правой или наоборотъ и т.д.
Кромъ этихъ изм‡ненiй въ иннервацiи сосудовъ, − изм‡ненiй, составляющихъ весьма частый симптомъ Базедовой бол‡зни и, прибавлю, не остающихся всегда въ одной и той же степени, а увеличивающихся или уменьшающихся сообразно съ ухудшенiемъ или улучшенiемъ общаго состоянiя больныхъ, − наибол‡е существеннымъ и характернымъ симптомомъ Базедовой бол‡зни является изм‡ненiе психики больныхъ, которое я считаю бол‡е постояннымъ и характернымъ для этой формы, ч‡мъ зобъ или пучеглазiе. Основныя черты этого психическаго разстройства состоять въ безпокойств‡ и сильной раздражительности, бывающей почти безъ исключенiя у вс‡хъ подобныхъ больныхъ; они д‡лаются пугливыми, нерешительными, ко всему относятся съ какой-то особой суетливостью тревожностью, часто плачутъ, характеръ ихъ изменяется. Это психическое разстройство нер‡дко выражается въ крайне р‡зкой степени, доходящей даже до меланхолiи или манiакальныхъ приступовъ, и иметъ весьма важное значенiе для теченiя самой бол‡зни, ибо даже самыя незначительныя неблагопрiятныя вн‡шнiя влiянiя могутъ р‡зко ухудшать вс‡ припадки. Въ этой усиленной раздражительности лежитъ, между прочимъ, причина и т‡хъ быстрыхъ колебанiй въ разм‡р‡ н‡которыхъ наибол‡е, такъ сказать, подвижныхъ припадковъ, какъ наприм‡ръ, пучеглазiе, − колебанiй, совершающихся на вашихъ глазахъ и вызываемыхъ нер‡дко совершенно пустыми поводами. Влiянiе психическихъ моментовъ не только на теченiе, но и на развитiе этой формы − не подлежитъ дал‡е ни мал‡йшему сомн‡нiю. Горе, различнаго рода потери, испугъ, гн‡въ, страхъ − неоднократно были причиной развитiя, и иногда крайне быстраго, втеченiе н‡сколькихъ часовъ времени, самыхъ тяжелыхъ и характерныхъ симптомовъ Базедовой бол‡зни. Не могу забыть одного случая, происходившаго на моихъ глазахъ, где у молодой девушки въ одну ночь развились припадки сердцебiенiя, зобъ и пучеглазость подъ влiянием горя отъ неожиданной смерти отца; − и вы найдете немало подобныхъ случаевъ въ литератур‡. И такъ, повторяю, что такiя психическiя особенности Базедовой бол‡зни, какъ раздражительность и безпокойство − представляютъ одни изъ самыхъ постоянныхъ и характерныхъ спутниковъ, и по важности для дiагноза я ставлю ихъ на второе м‡сто посл‡ характернаго разстройства сердца и даю имъ большее даже значенiе, ч‡м зобу или пучеглазiю.
Зат‡мъ однимъ изъ обычныхъ спутниковъ вполн‡ развитаго забол‡ванiя Базедовой бол‡знью является дрожанiе конечностей, также какъ и наблюдающееся иногда непроизвольное фибриллярное сокращенiе различныхъ мышечныхъ группъ туловища и живота. Дрожанiе рукъ можетъ доходить здъсь до такой степени, что совершенно лишаетъ больныхъ возможности писать, или вообще делать какую-либо мелкую ручную работу, и наша больная также жаловалась, какъ вы помните, на это дрожанiе, хотя оно и выражено у ней далеко не въ такой р‡зкой форм‡.
Весьма частое явленiе при этой бол‡зни составляетъ дал‡е потливость и увеличенное выведенiе мочи, существующiя и у нашей больной и также достигающая иногда такой степени, что больные мучаются этимъ и сами жалуются вамъ на эти припадки.
Сонъ въ большинств‡ случаевъ бываетъ тревожный, недостаточный, аппетитъ большею частью увеличенный; поносы, появляющiеся обыкновенно безъ всякихъ видимыхъ причинъ, и иногда очень упорные − составляютъ также одно изъ обычныхъ осложненiй этой формы, сменяясь нередко отеками ногъ, или скопленiемъ жидкости въ полости живота, о чемъ мы уже говорили. Кроме того, у женщинъ большею частью наблюдается, и притомь уже въ первомъ перiоде болезни, разстройство регулъ, которыя прежде бываютъ задержаны, а впосл‡дствiи обыкновенно и совс‡мъ исчезаютъ.
Наконецъ, въ тяжелыхъ случаяхъ, питанiе больныхъ постепенно падаетъ, и не смотря иногда на увеличенное потребленiе пищи, потеря жира, общая худоба т‡ла и ан‡мiя постепенно наростаютъ, и больные могуть представлять вообще высшую степень упадка питанiя, что иногда сопровождается изм‡ненiемъ цв‡та кожи, являющимся или въ форм‡ б‡лыхъ пятенъ и изв‡стнымъ подъ им‡немъ vitiligo, или напоминающаго вамъ бронзовое окрашиванiе, развивающееся, какъ вамъ изв‡стно, при Адиссоповой бол‡зни.
Въ тяжелыхъ случаяхъ, по м‡р‡ увеличенiя истощенiя и упадка силъ, − сердечная д‡ятельность настолько ослабеваетъ, что развивается разстройство компенсацiи крове-обращенiя, бол‡е уже, не возстановляющееся, и больные гибнуть при явленiяхъ общей водянки; хотя мн‡ приходилось видеть случаи, гд‡ Базедовская форма, дошедшая уже до разстройства компенсацiи кровеобращ‡нiя, и притомъ неоднократнаго, т‡мъ не менее оканчивалась выздоровленiемъ. Замечательно то, что въ некоторыхъ случаяхъ, по мере упадка д‡ятельности сердца и въ особенности тогда, когда нарушенiе равнов‡сiя кровеобращенiя становится уже постояннымъ явленiемъ, зобъ можетъ уменьшаться до такой степени, что даже ускользаетъ отъ вашего изсл‡дованiя, становится незам‡тнымъ, проявляясь въ бол‡е или мен‡е значительныхъ размерахъ только после смерти, при анатомической инъекцiи артерiальныхъ сосудовъ. Явленiе это весьма понятно, если вспомнить, что большая часть зобовъ, сопутствующихъ Базедовой бол‡зни, обусловливается, главнымъ образомъ, не гипертрофией ея паренхимы и промежуточной ткани, которая въ большинств‡ случаевъ бываетъ незначительной, а расширенiемъ сосудовъ этой жел‡зы, наполненiе которыхъ при ослабленной д‡ятельности сердца становится весьма недостаточнымъ.
Тоже самое сл‡дуетъ сказать и относительно пучеглазiя, которое, представляя несомн‡нныя колебания въ своемъ объем‡ и при жизни, нер‡дко уменьшается передъ смертью, увеличиваясь снова при посмертной искуственной инъекцiи сосудовъ. Кром‡ того, въ н‡которыхъ случаяхъ съ р‡зко выраженной пучеглазостью, вы можете наблюдать недостаточную д‡ятельность круговой мышцы в‡ка, въ особенности на верхнемъ в‡к‡, отстающемъ нер‡дко oт движенiй глазного яблока, которое въ такихъ случаяхъ не вполн‡ закрывается в‡ками, что бываетъ часто причиной conjunctive и, наконецъ, различныхъ, воспалителъныхъ и язвенныхъ процессовъ роговой оболочки, объ чемъ вамъ, в‡роятно, уже известно изъ курса офталмологiи. Необходимо дал‡е зам‡тить, что обыкновенно зобъ и пучеглазость бываютъ развиты на обеiхъ сторонахъ одинаково, но встр‡чаются несомненно и случаи односторонняго зоба, такъ же, какъ односторонней пучеглазости, и зд‡сь оба эти припадка бываютъ развиты обыкновенно на одной и той же сторон‡.
Что касается до пола и возраста, наибол‡е расположеннаго къ этому заболеванiю, то большая часть случаевъ относится къ молодымъ женщiнамъ и д‡вицамъ, но болезнь встр‡чается также и въ старческомъ возрасте, отъ нея не избавлены и мущины, и, наконецъ, въ литературе описаны случаи Базедовой болезни у детей 8, 7 и даже 2 1/2 л‡тъ.
Относительно этiологiи мы уже указали на то большое значенiе, которое имеють здесь психическiя потрясенiя, какъ испугъ, горе, страхъ и т.д., и должны теперь указать еще на усиленный мозговой трудъ и прямые ушибы головы, посл‡ которыхъ можетъ также развиваться полная картина Базедовой бол‡зни. Встр‡чая, дал‡е, неоднократно эту патологическую форму у молодыхъ женщинъ, представляющихъ одновременно бол‡е или мен‡е р‡зко выраженное страданiе половыхъ органов, мн‡ приходилось не разъ уб‡ждаться, при длительномъ теченiи бол‡зни, въ несомненномъ существованiи каузальной связи между страданiями матки и симптомами Базедовой бол‡зни, резко уступавшими л‡ченiю, направленному спецiально на страданiе полового аппарата; нередко также приходилось убеждаться въ благопрiятномъ влiянiи, которое имело на симптомы Базедовой бол‡зни правильное ношенiе бандажа на живот‡ въ случаяхъ подвижности почекъ у больныхъ, страдавшихъ первой формой.
Обобщая теперь тотъ матерьялъ, который мн‡ приходилось наблюдать втеченiе моей д‡ятельности, мы можемъ сказать, что Базедова бол‡знь можетъ проявляться весьма разнообразно, въ виду чего и необходимо признать съ одной стороны существованiе формъ легкихъ, которыя хотя и сопровождаются вс‡ми характерными симптомами, но уступаютъ бол‡е или мен‡е легко нашей т‡рапiи и могутъ даже излечиваться вполне, безъ возврата, − а съ другой стороны тяжелыхъ, которыя хотя и могутъ до н‡которой степени улучшаться или даже временно исчезать при благоприятныхъ условiяхъ, но возобновляются зат‡мъ снова, иногда съ большей силой вс‡хъ, симптомовъ, мало, вообще, поддаются нашей терапiи, сопровождаются нередко быстрымъ истощенiемъ т‡ла и р‡зко выраженной анемiей, частымъ повторенiем разстройствъ компенсацiи сердца, глазъ или мозга, − наконецъ, тяжелымъ забол‡ванiемъ и оканчиваются смертью, наступающей большою частью черезъ 2 или 3 года, а въ некоторыхъ случаяхъ и быстр‡е. Не могу не зам‡тить при этомъ, что случаи, находившиеся, по-видимому въ каузальной связи съ маточнымъ страданiем или подвижностью почекъ, представляли обыкновенно бол‡е благоприятное теченiе.
Наконецъ, следя за теченiемъ тяжелыхъ случаевъ этой формы, можно отличить въ ея развитiи 2 перiода.
На первомъ она характеризуется частыми и сильными сокращенiями сердца и является вполн‡ уравнов‡шенной, больные жалуются только на сердцебiенiе и одышку, отековъ, не появляется, кроветворенiе и питание зам‡тно не страдаютъ. Во-второмъ перiод‡ сокращения сердца хотя и остаются также частыми, но постепенно теряютъ въ своей сил‡, и одно изъ первыхъ явленiй этой слабости составляетъ неравном‡рность пульса, −аритмiя. Число слабыхъ сокращенiй все бол‡е наростаетъ, появляются перебои, и это я считаю началомъ 2-го перiода, что можеть продолжаться довольно долго, − годъ, два или бол‡е, такъ что васъ поражаетъ, какъ долго можеть такой субъектъ продержаться безъ разстройства компенсацiи кровеобращенiя, которое, наконецъ, все-таки является.
Одышка усиливается, количество мочи уменьшается, въ ней появляются осадки, разм‡ры сердца увеличиваются, толчекъ слаб‡етъ, появляется водянка и т. д. И надобно сознаться, что если вы получаете больного въ такомъ уже состоянiи, то правильный дiагнозъ бываетъ часто очень затруднительнымъ. Зобъ и пучеглазость могутъ, какъ уже сказано, уменьшаться при этомъ такъ, что вы ихъ и не различите и легко ошибетесь, подводя больного подъ тотъ или другой видъ органнческаго сердечнаго страданiя. Итакъ, необходимо отличать эти 2 перiода: одинъ, гд‡ сердце работаетъ часто и сильно и другой, гд‡ учащенiе ритма остается, но сила падаетъ. Н‡тъ сомн‡нiя, конечно, что не каждый случай долженъ дать вамъ оба перiода, ибо съ одной стороны есть, какъ сказано, случаи легкiе, а съ другой − больной можеть погибнуть и ран‡е отъ какого-либо осложненiя и т.д.
Переходя теперь къ патологической анатомiи Базедовой бол‡зни, мы должны признаться, что анатомическiя изсл‡дованiя даютъ намъ пока очень мало разъясненiя для этой загадочной формы болезни. Указанiя анатомовъ на найденныя въ н‡которыхъ случаяхъ ясныя и р‡зкiя изм‡ненiя шейной части симпатическаго нерва въ его узлахъ или стволахъ, вм‡сте съ отрицательными находками въ этихъ же м‡стахъ въ другихъ случаяхъ − вотъ все, что мы им‡емъ, а это не даетъ еще клиницисту права останавливаться на объясненiи вс‡хъ припадковъ бол‡зни пораженiем симпатическаго нерва въ его шейной части, т‡мъ бол‡е, что далеко не вс‡ симптомы Базедовой бол‡зни могутъ быть объяснены при такомъ предполож‡нiи, не говоря уже о психич‡скихъ изм‡ненiях, обыкновенно сопутствующихъ этой форм‡, и объ этiлогiи, въ которой большую роль играютъ, какъ мы упомянули, такie моменты, какъ психическiя потрясенiя, усиленный мозговой трудъ и, наконецъ, удары по голов‡. Съ другой стороны, въ виду несомн‡нныхъ изм‡ненiй въ отправленiи вазомоторныхъ аппаратовъ влiяющихъ на кровенаполненiе щитовидной железы и глазницы, въ виду также несомн‡нныхъ изм‡ненiй тоническаго состояния въ другихъ доступныхъ нашему изсл‡дованiю артерiяхъ, какъ сонныя, височныя, лучевыя и брюшная аорта, − является все-таки необходимым допустить какое-то страданiе вообще симпатической нервной системы, но только м‡сто его сл‡дуетъ искать не только въ шейной части симпатическаго нерва, а в‡рн‡е въ центральныхъ вазомоторныхъ аппаратахъ продолговатаго или черепного мозга.
На этотъ центральный характеръ страданiя указываетъ намъ также и одновременное существованiе другихъ симптомовъ, какъ разстройство психики, дрожанiе конечностей, непроизвольныя фибриллярныя сокращешя мышцъ туловища и живота, потливость, увеличенное отд‡ленiе мочи, развивающиеся иногда отеки очевидно нервнаго происхожденiя и т. д. Все это уже очевидно не будетъ им‡ть своего объясненiя, если мы пом‡стiмъ причины Базедовой бол‡зни въ шейную часть симпатическаго нерва, не говоря уже о томъ, что, принимая это последнее предиоложенiе, мы не будемъ въ состоянiи сказать, какого характера эти изм‡ненiя, ибо одни припадки указываютъ на параличъ, а другiе на возбужденiе симпатическаго нерва. А если вы вспомните то влiянiе, которое им‡ютъ психические моменты на теченiе вс‡хъ этихъ припадковъ, на колебанiе ихъ силы и степени развитая, если, наконецъ, придадите соотв‡тствующее знач‡нiе и этiологiи, которая указываетъ намъ на значенiе въ развитiи Базедовой бол‡зни даже такого условiя, какъ прямые ушибы головы, − то гипотеза о центральномъ характер‡ этой формы получаетъ еще бол‡е значенiя. Наконецъ, я, съ своей стороны, могу прибавить, что мн‡ очень часто приходилось наблюдать, одновременно съ симптомами бол‡е или мен‡е тяжелой Базедовой бол‡зни, явленiя центральнаго черепно-мозгового процесса, выражавшагося въ бол‡е или мен‡е р‡зкомъ уменьшенiи иннервацiи, преимущественно движенiя, л‡вой половины т‡ла въ форм‡ бол‡е или мен‡е опущеннаго угла рта, меньше подвижности л‡вой раlpebr’ы, уменьшенiя силы л‡вой руки и ноги, а иногда существовало и уменьшенiе чувствительности кожи на этой же половин‡ т‡ла.
Если мы обратимся теперь къ даннымъ экспериментальной физiологiи по этому вопросу, то, хотя они также очень скудны, но т‡мъ не мен‡е не идутъ противъ гипотезы о центральномъ происхождении Базедовой бол‡зни. Такъ, вамъ в‡роятно изв‡стно, что существуютъ экспериментальныя изсл‡дованiя, представляющiя намъ возможность произведенiя основныхъ симптомовъ Базедовой бол‡зни, какъ учащенiе сердцебiенiя, зобъ и пучеглазiе, у кроликовъ при раненiи на ограниченномъ м‡ст‡ corpora restiformia, хотя это, по-видимому, и не даетъ всегда одинаковыхъ результатовъ, и самое м‡сто пораженiя нервной системы − остается и зд‡сь подъ вопросомъ. Этотъ недостатокъ данныхъ, какъ со стороны патологической анатомiи, такъ и со стороны экспериментальной физiологiи, даетъ мн‡ право, какъ клиницисту, наблюдающему такое обобщенное пораженiе нервныхъ аппаратовъ, да еще при несомн‡нномъ участiи психической сферы, смотр‡ть на Базедовскую форму, какъ на забол‡ванiе центральнаго, вероятно черепно-мозгового характера, −забол‡ванiе, влiяющее одновременно и на психическое состоянiе, и на функцiю сердечной мышцы (или прямо, черезъ двигательные нервные аппараты сердца, или черезъ посредство изм‡ненiя иннервацiи его вазомоторовъ), и на изм‡ненiя вазомоторнаго аппарата, зав‡дующаго областью кровеобращенiя общей сонной артерiи, проявляющаяся для насъ существованiемъ зоба, пучеглазiя и резкой пульсацiей артерiй сонныхъ, височныхъ и сосудовъ retin'ы, захватывающее вм‡ст‡ съ этимъ нер‡дко и сосуды другихъ частей т‡ла, вызывающее, дал‡е, трясенiе конечностей, непроизвольное фибриллярное сокращенiе мышц туловища и живота, общую потливость, наконецъ, составляющее, можетъ быть, причину быстро наростающей въ н‡которыхъ случаяхъ анемiи, сопровождаемой иногда изм‡ненiями въ кож‡, въ форм‡ vitelligo или бронзоваго окрашиванья. Допустивъ эту гипотезу относительно сущоствованiя н‡рвныхъ центровъ, лежащихъ в‡роятно вблизи другь отъ друга, изм‡ненiя которыхъ будутъ проявляться всеми этими симптомами, я бы считалъ дал‡е возможнымъ допустить, какъ самостоятельное изм‡ненiе этихъ центровъ подъ влiянiемъ анатомическихъ процессовъ въ нихъ совершающихся, такъ равно и рефлекторное, развивающееся отраженнымъ путемъ черезъ периферическiе центростремительные приводы всл‡дъ за забол‡ванiемъ различныхъ органовъ, то или другое состояние которыхъ иногда р‡зко влiяетъ на клиническое теч‡ние симптомов Базедовой бол‡зни.
Указавъ вамъ на ту теорiю происхожденiя Базедовой бол‡зни, которая считается нами наибол‡е в‡роятной, я не могу не упомянуть еще объ одномъ старомъ взгляд‡ на эту форму, по которому она обязана была своимъ происхожденiемъ первичнымъ изм‡ненiямъ въ крови, или своего рода анемическому худосочiю. Взглядъ этотъ основывался не только на томъ, что анемiя сопутствуетъ иногда этой форм‡, но главнымъ образомъ на т‡хъ случаяхъ Базедовой бол‡зни, гд‡ анемiя, а иногда и ясно выраженный хлорозъ, предшествовали развитiю Базедовой бол‡зни. Но въ настоящее время подобный взглядъ не можетъ уже выдержать критики въ виду того, что въ ц‡ломъ ряд‡ случаевъ приходится наблюдать развитiе анемiи всл‡д за появленiемь припадковъ Базедовой бол‡зни; также какъ несомн‡нно и то, что вс‡ симптомы этой формы могутъ развиваться первоначально при самомъ лучшемъ состоя-нiи общаго питанiя т‡ла. Т‡мъ не мен‡е несомненно существование и перваго рода случаевъ, и если вы вспомните нашу гипотезу о происхожденiи хлороза и перницiозной анемiи, относимыхъ нами также къ страданiю центральной нервной системы и в‡роятно продолговатаго мозга, то этотъ фактъ совпаденiя Базедовой бол‡зни въ н‡которыхъ случаяхъ съ тяжелой анемией − будетъ вамъ опять-таки бол‡е понятен съ точки зрения гипотезы о ц‡нтральныхъ изм‡ненiяхъ при Базедовой бол‡зни.
Теперь мы должны бы перейдти къ вопросу о л‡ченiи Базедовой бол‡зни, которое, какъ вы увидите впосл‡дствiи, также будетъ говорить за нашу гипотезуо центральномъ происхожденiи этой формы, но я уже упоминалъ, что сейчасъ же перейду къ другой больной, съ разстройствомъ сердца, аналогичнымъ Базедовскому,но безъ зоба и пучеглазiя, а такъ какъ терапiя зд‡сь одинаковая, то мы и поговорим о ней въ самомъ конц‡. Теперь же мы вернемся снова къ нашей больной, и, задавая себ‡ вопросъ относительно прогноза этого случая, − мы, на основанiи какъ тяжести отд‡льныхъ симптомовъ, так и того, что у ней не разъ уже развивалось разстройство компенсацiи кровеобращенiя, должны признать, что им‡ем д‡ло съ случаемъ довольно тяжелымъ, что онъ можетъ окончиться даже и летально, хотя все-таки сл‡дуетъ заметить, что у молодой д‡вушки съ довольно порядочнымъ общимъ питанiемъ, какова наша больная, такой исходъ былъ бы р‡дкимъ случаемъ. Вообще Базедова бол‡знь, несмотря иногда на тяжесть ея симптомовъ, даетъ въ сущности прогнозъ весьма порядочный, − конечно, при соотв‡тственномъ леченiи и содержанiи: мн‡ приходилось видать случаи, гд‡ больные выходили изъ самыхъ тяжелыхъ положенiй и притомъ почти безъ всякихъ сл‡довъ, оставляя при себ‡, мож‡т быть, только небольшую раздражительность сердца, чуть заметный зобъ или пучеглазiе и т.д. Тяжелые же и быстро идущiе случаи встречаются, наоборотъ, р‡же, такъ что я, наприм‡ръ, могу легко удержать въ своей памяти вс‡ подобные случаи, бывшiе подъ моимъ наблюденiемъ.
Кром‡ того, я считаю нужнымъ остановиться на вопрос‡ объ этiлогiи даннаго случая, которая, надо признаться, зд‡сь не совершенно ясна.
Вы помните, что больная наша хворала тяжелой горячкой, по-видимому, брюшнымъ тифомъ, посл‡ котораго, однако, поправилась, а потомъ у ней стали бывать болевыя ощущенiя, сначала только подъ л‡вой грудью, на ограниченномъ м‡ст‡, а за т‡мъ распространiвшiяся почти по всему левому боку, и уже посл‡ этого ее стали безпокоить сердцебiенiя и одышка, обратившiя на себя ея вниманiе въ особенности посл‡ испуга, соединеннаго съ усиленнымъ движенiемъ. Боли эти нельзя обозвать стенокардией, ибо, во-первыхъ, онi не характерны для этого состоянiя, такъ какъ продолжаются часто очень подолгу (иногда несколько дней) и не отдаются въ руку, а во-вторыхъ бол‡зненность эта, какъ оказалось при ощупыванiи, сосредоточивается въ межреберныхъ промежуткахъ и прiтомъ распространена не равном‡рно сплошь по интеркостальному промежутку, а точками, что, какъ вы знаете, характеризуетъ межреберныя невральгiи, поэтому, болi ея сл‡дуетъ отн‡сти скор‡е къ такому именно страданiю.
Эта невральгiя присоединилась, в‡роятно, къ существовавшему уже забол‡ванiю Базедовской формой и, конечно, не была ужъ причиной, вызвавшей эту последнюю бол‡знь. Такимъ образомъ, въ ея прошломъ находится только два момента, обращающiе на себя ваше вниманiе: съ одной стороны испуг, a съ другой − брюшной тифъ, и является вопросъ, которому изъ нихь мы должны отдать предпочтенiе въ развитiи этой формы?
Что касается до перваго момента, т.е. испуга, то значенiе его для этой формы вамъ уже известно, и онъ, вероятно, принималъ существенное участiе въ ея бол‡зни; поэтому весь инт‡ресъ сосредоточивается на вопрос‡ о томъ, возможно ли связать эту форму также и сь тифомъ. Сказать определ‡нно, что такая связь существуетъ, я не см‡ю, но несомненно то, что втеченiе тифознаго процесса могут развиваться въ центральныхъ нервныхъ аппаратахъ различныя измн‡ненiя какъ функцiональныя, такъ и анатомическiя, − да, наконецъ, вы в‡роятно, знаете, что посл‡ тифа развиваются иногда разнообразныя нервныя бол‡зни, какъ психозы, пом‡шательство, параличи, судороги, эпилепсия и т.д. Однимъ словомъ, мы знаемъ, что инфекцiонныя бол‡зни вообще бывають причиной ц‡лой массы нервныхъ страданiй, и потому связывать такую форму, какъ Базедовская съ тифомъ − возможно, и зд‡сь н‡тъ никакого абсурда, ибо подъ влiянiемъ этого тифа могли забол‡ть и т‡ гипотетическiе нервные центры, которымъ мы придаемъ существенное значенiе въ развитiи Базедовой бол‡зни.