Образования в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика с врожденной дисфункцией коры надпочечников (клинический случай)

Резюме

Описан случай образований в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика 10 лет с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников. Основным методом диагностики было ультразвуковое исследование яичек.

Ключевые слова:врожденная дисфункция коры надпочечников; TART; ультразвуковое исследование тестикул

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Эрмаханова Т.У., Ерланкызы К., Тореева Ш.Х., Байметова С., Турар М.К., Джумагалиев А.Г., Жумабаева С., Азизова З. Образования в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика с врожденной дисфункцией коры надпочечников (клинический случай) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 128-131. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-128-131

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленная дефектом одного из ферментов стероидогенеза или транспортных белков в надпочечниках [1]. У большинства (более 95%) больных с ВДКН причиной заболевания стал дефект фермента CYP21A2 (21-гидроксилаза) [2]. Последний, по данным скрининга новорожденных, встречается с частотой от 1 : 10 000 до 1 : 20 000 [3]. Высокие уровни адренокортикотропного гормона, характерные для пациентов с ВДКН, способствуют развитию опухолей в яичках из остатков ткани надпочечников (Testicular adrenal rest tumors, TART) [4]. TART у мужчин с ВДКН встречаются с частотой 37% [3]. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) повышает частоту обнаружения TART даже при небольших поражениях до 89-94% [5]. При применении УЗИ распространенность опухолей у взрослых достигает 30-94% [6, 7], у детей - 18,3-48% [8].

Установлено, что источник TART - клетки надпочечников, мигрировавшие во внутриутробном периоде в тестикулы [9]. Эктопическая ткань также может сформироваться из мультипотентных клеток в строме яичка [10]. Клетки TART способны экспрессировать рецепторы к адренокортикотропному гормону и ангиотензину-II и вырабатывать надпочечниковые стероиды [9]. Такие опухоли более чем в 80% случаев двусторонние, диаметром не менее 2 см, с частотой обнаружения от 5 до 35% [11].

При больших размерах TART приводят к фиброзу тестикул со снижением выработки сперматогониев и соответственно сперматогенеза, а также к обратному развитию клеток Лейдига [12]. Пациенты с TART, также как и обычные пациенты с ВДКН, имеют повышенную концентрацию стероидов в крови, включая 17-гидроксипрогестерон и андростендион [13]. Раннее выявление таких опухолей в яичках и своевременная коррекция лечения у пациентов с ВДКН способствует профилактике бесплодия у мужчин.

Ниже приведено описание собственного наблюдения ребенка с TART.

Клинический случай

Мальчик с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников, диагностированной в полуторамесячном возрасте, с момента выявления заболевания получал терапию гидрокортизоном и флудрокортизоном. Систематически кон­троль адекватности лечения не проводился. С 6 до 9 лет получал ципротерона ацетат 50 мг/сут. При генетическом обследовании в 10 лет обнаружена мутация I2splice в гомозиготном состоянии в гене CYP21A2.

В 10,5 года поступил в стационар в связи с появлением и бурным развитием вторичных половых признаков по мужскому типу, ускорением темпов роста (за год на 21 см). На момент поступления получал гидрокортизон 12,5 мг/сут (10,4 мг/м2), флудрокортизон 0,1 мг/сут.

Объективные данные. Рост - 151 см [+1,82 SDS (standard deviation)], масса тела - 34,8 кг (0,34 SDS), ИМТ - 15,26 кг/м2 (0,82 ИМТ SDS). Костный возраст соответствовал 12 годам. Макрогенитосомия. Объем яичек по данным орхидометра: правого - 4 мл, левого - 3,5 мл, при пальпации неоднородной консистенции. По Таннеру: Ах‑1, Р‑3, G‑4, V‑1, F‑2.

Лабораторные данные. Повышение уровня в крови 17-ОН-прогестерона до 49,89 нмоль/л (1,52-6,36 нмоль/л), тестостерона - до 1,64 нг/мл (0,03-0,68 нг/мл), адренокортикотропного гормона - до 508,70 пг/мл (7,20-63,60 пг/мл), активности ренина плазмы - до 10,1 нг/мл в час (0,5-1,9 нг/мл в час). Уровни лютеинизирующего гормона - 0,10 мМЕ/мл (0,00-1,40 мМЕ/мл), фолликулостимулирующего гормона - 0,7 мМЕ/мл (0,4-3,8 мМЕ/мл) - соответствовали возрастной норме.

Инструментальные данные. УЗИ надпочечников: изменений не выявлено. УЗИ тестикул: правое яичко размером 2,3×1,2×1,5 см, V - 2,2 мл. В толще - округлые образования 1,0×0,9, 0,6×0,5, 0,6×0,6 см с ровным контуром, однородной структуры, гипоэхогенные. Левое яичко размером 2,1×1,1×1,5 см, V - 1,7 мл. Эхоструктура неоднородная. Контур ровный. В толще - округлые образования 0,6×0,6, 0,5×0,3, 0,8×0,5 см, с ровным контуром, однородной структуры, гипоэхогенные. В придатке левого яичка - округлое образование 0,4×0,4 см с ровным контуром, однородной структуры, гипоэхогенное (см. рисунок).

Онкомаркеры в пределах референсных значений (α-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин человека).

Было сделано заключение, что у мальчика на фоне длительной декомпенсации ВДКН развился TART. В связи с этим дозу гидрокортизона увеличили до 13 мг/м2 в сутки, флудрокортизона - до 0,15 мг/сут.

Через 6 мес. Темпы роста заметно снизились [рост 158 см (+7 см)], понизились и лабораторные показатели: 17-ОН-прогестерон - 15,75 нмоль/л (1,52-6,36 нмоль/л), активность ренина плазмы - 2,9 нг/мл в час (0,5-1,9 нг/мл в час), адренокортикотропный гормон - 13,4 пг/мл (7,2-63,3 пг/мл). Произошло нарастание уровней гонадотропинов и тестостерона: лютеинизирующий гормон - 6,43 мМЕ/мл (0,00-1,40 мМЕ/мл), фолликулостимулирующий гормон - 7,21 мМЕ/мл (0,4-3,8 мМЕ/мл), тестостерон - 3,08 нг/мл (0,03-0,68 нг/мл). По данным УЗИ размеры тестикул и образования в них остались без изменений, что подтверждено магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Учитывая, что на фоне ВДКН появились клинико-лабораторные признаки гонадотропинзависимого полового развития с целью профилактики низкорослости, к лечению добавлен трипторелин 3,75 мг 1 раз в 28 дней.

Заключение

У лиц мужского пола, в том числе у мальчиков с ВДКН, имеет место высокий риск развития опухолей яичек - TART. В их профилактике большое значение имеет подбор адекватных доз глюкокортикоидных препаратов. В выявлении этих опухолей эффективно использование УЗИ и МРТ тестикул.

Литература/References

1. Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J., Baskin L.S., et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103 (11): 4043-88.

2. Merke D.P., Poppas D.P. Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1 (4): 341-52.

3. Corcioni B., Renzulli M., Marasco G., Baronio F., et al. Prevalence and ultrasound patterns of testicular adrenal rest tumors in adults with congenital adrenal hyperplasia. Transl Androl Urol. 2021; 10 (2): 562-73.

4. Engels M., Span P.N., van Herwaarden A.E., et al. Testicular adrenal rest tumors: current insights on prevalence, characteristics, origin, and treatment. Endocr Rev. 2019; 40: 973-87.

5. Yılmaz R., Şahin D., Aghayev A., et al. Sonography and magnetic resonance imaging characteristics of testicular adrenal rest tumors. Pol J Radiol. 2017; 82: 583-68.

6. Dumic M., Duspara V., Grubic Z., Oguic S.K., et al. Testicular adrenal rest tumors in congenital adrenal hyperplasia- cross-sectional study of 51 Croatian male patients. Eur J Pediatr. 2017; 176 (10): 1393-404.

7. Kocova M., Janevska V., Anastasovska V. Testicular adrenal rest tumors in boys with 21-hydroxylase deficiency, timely diagnosis and follow-up. Endocr Connect. 2018; 7 (4): 544-52.

8. Aycan Z., Bas V.N., Cetinkaya S., Yilmaz Agladioglu, Tiryaki T. Prevalence and long-term follow-up outcomes of testicular adrenal rest tumours in children and adolescent males with congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf). 2013; 78 (5): 667-72.

9. Чугунов И.С., Солдатова Т.В., Воронцов А.В., Владимирова В.П. и др. Развитие эктопической надпочечниковой ткани в яичках (TART) у детей и подростков с врожденной дисфункцией коры надпочечников // Проблемы эндокринологии. 2015. № 3. С. 9-15. [Chugunov I.S., Soldatova T.V., Vorontsov A.V., Vladimirova V.P., et al. Development of ectopic adrenal tissue in the testicles (TART) in children and adolescents with congenital adrenal dysfunction. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2015; (3): 9-15. (in Russian)]

10. Val P., Jeays-Ward K., Swain A. Identification of a novel population of adrenal-like cells in the mammalian testis. Dev Biol. 2006; 299 (1): 250-6.

11. Al-Ghamdi W.M., Shazly M.A., Al-Agha A.E. Testicular adrenal rest tumors in children with congenital adrenal hyperplasia. Saudi Med J. 2021; 42 (9): 986-93.

12. Kim M.S., Goodarzian F., Keenan M.F., Geffner M.E., et al. Testicular adrenal rest tumors in boys and young adults with congenital adrenal hyperplasia. J Urol. 2017; 197: 931-6.

13. Yıldırımçakar D., Altıncık S.A., Öcal M., Özhan B. Testicular adrenal rest tumors in patients with congenital adrenal hyperplasia: A case series. Trends in Pediatrics. 2020; 1 (2): 55-60.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»