Образования в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика с врожденной дисфункцией коры надпочечников (клинический случай)
РезюмеОписан случай образований в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика 10 лет с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников. Основным методом диагностики было ультразвуковое исследование яичек.
Ключевые слова:врожденная дисфункция коры надпочечников; TART; ультразвуковое исследование тестикул
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Эрмаханова Т.У., Ерланкызы К., Тореева Ш.Х., Байметова С., Турар М.К., Джумагалиев А.Г., Жумабаева С., Азизова З. Образования в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика с врожденной дисфункцией коры надпочечников (клинический случай) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 128-131. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-128-131
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленная дефектом одного из ферментов стероидогенеза или транспортных белков в надпочечниках [1]. У большинства (более 95%) больных с ВДКН причиной заболевания стал дефект фермента CYP21A2 (21-гидроксилаза) [2]. Последний, по данным скрининга новорожденных, встречается с частотой от 1 : 10 000 до 1 : 20 000 [3]. Высокие уровни адренокортикотропного гормона, характерные для пациентов с ВДКН, способствуют развитию опухолей в яичках из остатков ткани надпочечников (Testicular adrenal rest tumors, TART) [4]. TART у мужчин с ВДКН встречаются с частотой 37% [3]. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) повышает частоту обнаружения TART даже при небольших поражениях до 89-94% [5]. При применении УЗИ распространенность опухолей у взрослых достигает 30-94% [6, 7], у детей - 18,3-48% [8].
Установлено, что источник TART - клетки надпочечников, мигрировавшие во внутриутробном периоде в тестикулы [9]. Эктопическая ткань также может сформироваться из мультипотентных клеток в строме яичка [10]. Клетки TART способны экспрессировать рецепторы к адренокортикотропному гормону и ангиотензину-II и вырабатывать надпочечниковые стероиды [9]. Такие опухоли более чем в 80% случаев двусторонние, диаметром не менее 2 см, с частотой обнаружения от 5 до 35% [11].
При больших размерах TART приводят к фиброзу тестикул со снижением выработки сперматогониев и соответственно сперматогенеза, а также к обратному развитию клеток Лейдига [12]. Пациенты с TART, также как и обычные пациенты с ВДКН, имеют повышенную концентрацию стероидов в крови, включая 17-гидроксипрогестерон и андростендион [13]. Раннее выявление таких опухолей в яичках и своевременная коррекция лечения у пациентов с ВДКН способствует профилактике бесплодия у мужчин.
Ниже приведено описание собственного наблюдения ребенка с TART.
Клинический случай
Мальчик с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников, диагностированной в полуторамесячном возрасте, с момента выявления заболевания получал терапию гидрокортизоном и флудрокортизоном. Систематически контроль адекватности лечения не проводился. С 6 до 9 лет получал ципротерона ацетат 50 мг/сут. При генетическом обследовании в 10 лет обнаружена мутация I2splice в гомозиготном состоянии в гене CYP21A2.
В 10,5 года поступил в стационар в связи с появлением и бурным развитием вторичных половых признаков по мужскому типу, ускорением темпов роста (за год на 21 см). На момент поступления получал гидрокортизон 12,5 мг/сут (10,4 мг/м2), флудрокортизон 0,1 мг/сут.
Объективные данные. Рост - 151 см [+1,82 SDS (standard deviation)], масса тела - 34,8 кг (0,34 SDS), ИМТ - 15,26 кг/м2 (0,82 ИМТ SDS). Костный возраст соответствовал 12 годам. Макрогенитосомия. Объем яичек по данным орхидометра: правого - 4 мл, левого - 3,5 мл, при пальпации неоднородной консистенции. По Таннеру: Ах‑1, Р‑3, G‑4, V‑1, F‑2.
Лабораторные данные. Повышение уровня в крови 17-ОН-прогестерона до 49,89 нмоль/л (1,52-6,36 нмоль/л), тестостерона - до 1,64 нг/мл (0,03-0,68 нг/мл), адренокортикотропного гормона - до 508,70 пг/мл (7,20-63,60 пг/мл), активности ренина плазмы - до 10,1 нг/мл в час (0,5-1,9 нг/мл в час). Уровни лютеинизирующего гормона - 0,10 мМЕ/мл (0,00-1,40 мМЕ/мл), фолликулостимулирующего гормона - 0,7 мМЕ/мл (0,4-3,8 мМЕ/мл) - соответствовали возрастной норме.
Инструментальные данные. УЗИ надпочечников: изменений не выявлено. УЗИ тестикул: правое яичко размером 2,3×1,2×1,5 см, V - 2,2 мл. В толще - округлые образования 1,0×0,9, 0,6×0,5, 0,6×0,6 см с ровным контуром, однородной структуры, гипоэхогенные. Левое яичко размером 2,1×1,1×1,5 см, V - 1,7 мл. Эхоструктура неоднородная. Контур ровный. В толще - округлые образования 0,6×0,6, 0,5×0,3, 0,8×0,5 см, с ровным контуром, однородной структуры, гипоэхогенные. В придатке левого яичка - округлое образование 0,4×0,4 см с ровным контуром, однородной структуры, гипоэхогенное (см. рисунок).
Онкомаркеры в пределах референсных значений (α-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин человека).
Было сделано заключение, что у мальчика на фоне длительной декомпенсации ВДКН развился TART. В связи с этим дозу гидрокортизона увеличили до 13 мг/м2 в сутки, флудрокортизона - до 0,15 мг/сут.
Через 6 мес. Темпы роста заметно снизились [рост 158 см (+7 см)], понизились и лабораторные показатели: 17-ОН-прогестерон - 15,75 нмоль/л (1,52-6,36 нмоль/л), активность ренина плазмы - 2,9 нг/мл в час (0,5-1,9 нг/мл в час), адренокортикотропный гормон - 13,4 пг/мл (7,2-63,3 пг/мл). Произошло нарастание уровней гонадотропинов и тестостерона: лютеинизирующий гормон - 6,43 мМЕ/мл (0,00-1,40 мМЕ/мл), фолликулостимулирующий гормон - 7,21 мМЕ/мл (0,4-3,8 мМЕ/мл), тестостерон - 3,08 нг/мл (0,03-0,68 нг/мл). По данным УЗИ размеры тестикул и образования в них остались без изменений, что подтверждено магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Учитывая, что на фоне ВДКН появились клинико-лабораторные признаки гонадотропинзависимого полового развития с целью профилактики низкорослости, к лечению добавлен трипторелин 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Заключение
У лиц мужского пола, в том числе у мальчиков с ВДКН, имеет место высокий риск развития опухолей яичек - TART. В их профилактике большое значение имеет подбор адекватных доз глюкокортикоидных препаратов. В выявлении этих опухолей эффективно использование УЗИ и МРТ тестикул.
Литература/References
1. Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J., Baskin L.S., et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103 (11): 4043-88.
2. Merke D.P., Poppas D.P. Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1 (4): 341-52.
3. Corcioni B., Renzulli M., Marasco G., Baronio F., et al. Prevalence and ultrasound patterns of testicular adrenal rest tumors in adults with congenital adrenal hyperplasia. Transl Androl Urol. 2021; 10 (2): 562-73.
4. Engels M., Span P.N., van Herwaarden A.E., et al. Testicular adrenal rest tumors: current insights on prevalence, characteristics, origin, and treatment. Endocr Rev. 2019; 40: 973-87.
5. Yılmaz R., Şahin D., Aghayev A., et al. Sonography and magnetic resonance imaging characteristics of testicular adrenal rest tumors. Pol J Radiol. 2017; 82: 583-68.
6. Dumic M., Duspara V., Grubic Z., Oguic S.K., et al. Testicular adrenal rest tumors in congenital adrenal hyperplasia- cross-sectional study of 51 Croatian male patients. Eur J Pediatr. 2017; 176 (10): 1393-404.
7. Kocova M., Janevska V., Anastasovska V. Testicular adrenal rest tumors in boys with 21-hydroxylase deficiency, timely diagnosis and follow-up. Endocr Connect. 2018; 7 (4): 544-52.
8. Aycan Z., Bas V.N., Cetinkaya S., Yilmaz Agladioglu, Tiryaki T. Prevalence and long-term follow-up outcomes of testicular adrenal rest tumours in children and adolescent males with congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf). 2013; 78 (5): 667-72.
9. Чугунов И.С., Солдатова Т.В., Воронцов А.В., Владимирова В.П. и др. Развитие эктопической надпочечниковой ткани в яичках (TART) у детей и подростков с врожденной дисфункцией коры надпочечников // Проблемы эндокринологии. 2015. № 3. С. 9-15. [Chugunov I.S., Soldatova T.V., Vorontsov A.V., Vladimirova V.P., et al. Development of ectopic adrenal tissue in the testicles (TART) in children and adolescents with congenital adrenal dysfunction. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2015; (3): 9-15. (in Russian)]
10. Val P., Jeays-Ward K., Swain A. Identification of a novel population of adrenal-like cells in the mammalian testis. Dev Biol. 2006; 299 (1): 250-6.
11. Al-Ghamdi W.M., Shazly M.A., Al-Agha A.E. Testicular adrenal rest tumors in children with congenital adrenal hyperplasia. Saudi Med J. 2021; 42 (9): 986-93.
12. Kim M.S., Goodarzian F., Keenan M.F., Geffner M.E., et al. Testicular adrenal rest tumors in boys and young adults with congenital adrenal hyperplasia. J Urol. 2017; 197: 931-6.
13. Yıldırımçakar D., Altıncık S.A., Öcal M., Özhan B. Testicular adrenal rest tumors in patients with congenital adrenal hyperplasia: A case series. Trends in Pediatrics. 2020; 1 (2): 55-60.