В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место по медико-социальной значимости, поскольку с каждым годом возрастают экономический ущерб и трудовые потери вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности [1].
При СД формируется широкий спектр клинических синдромов поражения периферических нервов, в основе которых лежит нарушение метаболизма и кровоснабжения нервных волокон, в первую очередь обусловленное хронической гипергликемией, оксидативным стрессом и накоплением конечных продуктов гликирования [2].
В настоящее время существует несколько определений диабетической невропатии. Согласно заключению конференции по проблемам диабетической невропатии (СанАнтонио, 1988 г.), диабетическая невропатия - описательный термин, означающий доказанную патологию нервной системы, очевидную клинически или субклинически, которая наблюдается при СД в отсутствие других причин ее развития. Наиболее общим является определение, которое представлено в Международном руководстве по амбулаторному ведению диабетической полиневропатии, изданном в 1995 г.: "Диабетическая невропатия является следствием диабетического поражения чувствительных (сенсорных), автономных (вегетативных) и двигательных (моторных) отделов нервной системы" [3].
Диабетическая дистальная полиневропатия (ДПН, хроническая генерализованная симметричная полиневропатия) - наиболее часто встречающийся тип полиневропатии, по данным российских и зарубежных авторов [4]. Согласно V. Bansal (2005), распространенность ДПН в популяции больных СД составляет 75%, однако, по данным различных авторов, эта величина варьирует от 10 до 80%, что обусловлено как выбором диагностических тестов скрининга с разной степенью специфичности и воспроизводимости, отсутствием стандартизованных критериев диагностики, так и исследуемой выборкой [5, 6].
ДПН может проявляться повреждением как толстых миелиновых Aα- и Aβ-нервных волокон, так и тонких миелиновых и безмиелиновых C-волокон [7]. Дисфункция миелиновых и безмиелиновых нервных волокон может сочетаться в различных комбинациях, однако в большинстве случаев поражение тонких нервных волокон предшествует поражению толстых и является наиболее ранним признаком ДПН [8].
Исследования, проведенные при субклинической ДПН у пациентов с СД типа 1 и 2, показали, что электрофизиологические нарушения сходны в обоих случаях [9].
Повреждение тонких нервных волокон может проявляться парестезией, дизестезией, гипералгезией, жгучей и колющей болью, а также снижением болевой и температурной чувствительности. Сенсорные симптомы чаще всего слабо выражены и могут проявляться только парестезией или жжением, усиливающимися в ночное время.
В более редких случаях пациенты испытывают аллодинию, когда даже легкое прикосновение вызывает невыносимую боль. Поражение же толстых нервных волокон приводит к снижению вибрационной, тактильной чувствительности и мышечно-суставного чувства [10].
Сохранение человеком вертикальной позы - сложнейшая задача (рис. 1) [11]. Поведение организма в процессе его активного взаимодействия с окружающим миром является одним из наиболее совершенных и сложных видов гомеостаза. Следовательно, одним из важнейших условий жизнедеятельности человека, которое позволяет ему активно взаимодействовать с внешней средой, является сохранение равновесия и координации движений [12, 13].
)
В настоящее время признается полисенсорная природа функции равновесия. Регуляцию акта стояния обеспечивает деятельность центральной нервной системы, которая происходит по законам саморегулирующейся сложной системы с использованием принципа обратной связи.
Зрительный, вестибулярный, проприоцептивный, кожно-механический (тактильная и глубокая кожная чувствительность) и интероцептивный анализаторы служат афферентной частью этой системы, а опорнодвигательный и глазодвигательный аппараты являются ее эффекторными элементами [14].
Информация, которая поступает от каждой сенсорной системы, в условиях нормального функционирования системы равновесия модулируется другими системами. Так образуется информационный поток, который необходим для правильного регулирования позы [15].
Человек в нормальных условиях способен осознавать положение разных звеньев тела вне зависимости от того, находятся ли они в движении относительно друг друга или неподвижны. В случае движения звеньев человек может определить скорость, амплитуду и направление движения. Эту способность обозначают термином "кинестезия". В том случае, когда звенья воспринимаются неподвижными, это называется чувством положения.
Кинестетическая чувствительность не ограничивается чувством движения и положения. В основе кинестезии лежат многочисленные сигналы от рецепторов, которые расположены в суставах, связках, мышцах и сухожилиях.
Эти сенсорные сигналы от проприоцептивных и тактильных рецепторов с периферии тела поднимаются по задним столбам спинного мозга и достигают коры мозжечка, зрительного бугра и его придатка - коленчатого тела [16]. Именно проведение данных сенсорных сигналов по толстым нервным волокнам нервов нижних конечностей может нарушаться в результате ДПН.
Проприоцептивная и вестибулярная афферентация предоставляет информацию о положении в пространстве головы и тела человека и образует основу пространственного чувства, которое дополняется ощущением опоры тела и зрительным представлением о вертикали.
Различные заболевания могут вовлекать любой компонент из вышеперечисленных. Эти системы очень пластичны, и при патологии одной из них другие берут на себя функцию поврежденной. Однако в случае страдания двух систем на долю функционирующей приходится вся нагрузка по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений [17, 18]. При многих заболеваниях тело человека становится неустойчивым в вертикальном положении, что сопровождается совершением значительных по амплитуде колебательных движений [19].
Попытки инструментального измерения и объективного отражения состояния равновесия предпринимались давно и были основаны на регистрации колебаний тела человека.
В разное время применялись следующие методы объективной оценки равновесия (постурографии), которые можно разделить на три группы:
■ методики, при которых производится регистрация колебаний тела испытуемого с помощью рычажных передач или нитей, зафиксированных на различных частях тела (кефалография, статоосциллография, атаксиометрия);
■ методики, при которых оцениваются перемещения общего центра тяжести (ОЦТ) человека, находящегося в покое;
■ методы, в основе которых лежит регистрация перемещений платформы, на которой находится пациент (стабилометрия).
Комплексы компьютеризированной стабилометрии, которые применяются в настоящее время, представляют системы, состоящие из платформы с закрепленными на ней датчиками, учитывающими прилагаемую к ним силу, и компьютерных программ, анализирующих полученные данные. Помимо этого, с целью фиксации взгляда испытуемого, а также проведения балансотерапии и оптокинетической пробы используется монитор [20]. Поскольку процесс поддержания равновесия непрерывно регулируется несколькими функциональными системами, используя данный метод, можно получить информацию о функционировании проприоцептивного, вестибулярного и зрительного анализаторов [21, 22].
В настоящее время из всех методов оценки равновесия, разработанных с прошлого века, динамическая постурография является наиболее чувствительной, поскольку позволяет исследовать баланс человека на подвижной платформе и при подвижном визуальном окружении (ощущении перемещения окружающего пространства - кабины) (рис. 2). Движения окружающего пространства и платформы непредсказуемы, в связи с чем пациент вынужден непрерывно корригировать свое равновесие, что позволяет объективно оценить имеющиеся моторные и сенсорные нарушения, а также расширяет возможности для диагностики и лечения [23].
)
Изначально объективные методы оценки равновесия получили широкое распространение в неврологии, но уже с 1990-х гг. их начали применять и в эндокринологии для изучения равновесия у пациентов с СД.
По данным различных авторов, факторами, приводящими к нарушению равновесия при СД, являются сенсорный дефицит вследствие ДПН, вестибулярный синдром, поражение центральной нервной системы [24, 25].
По данным P.R. Cavanagh с соавт., пациенты с СД и ДПН в 15 раз чаще получают повреждения (падения, переломы, вывихи лодыжки, порезы и ушибы) при ходьбе, чем пациенты с СД без ДПН [26].
J.K. Richardson с соавт. установили, что периферическая аксональная невропатия является истинным фактором риска падений на примере 20 пациентов с документально подтвержденной невропатией по данным электромиографии (ЭМГ) и 20 людей из контрольной группы, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям. Кроме того, было выявлено статистически значимое снижение вибрационной чувствительности в области дистальной фаланги большого пальца стопы и голеностопного сустава у больных с невропатией и падениями в анамнезе по сравнению с пациентами, имеющими невропатию при отсутствии падений в анамнезе [27].
Взаимосвязь падений и симптомов невропатии выявили также N. Oka с соавт. в 2005 г. Согласно проведенному анализу, наблюдалась статистически значимая корреляция между потерей глубокой чувствительности (проводилось измерение мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности) и падениями (p<0,05).
В то же время не обнаружилось взаимосвязи между падениями и проксимальной мышечной слабостью, дистальной мышечной слабостью, наличием боли или онемением [28].
T. Ledin с соавт. показали, что динамическая постурография является важным диагностическим тестом для оценки равновесия при обследовании пациентов с полиневропатией. Обследование включало тесты сенсорной организации (6 состояний, в которых испытуемые пытаются поддерживать вертикальное положение тела при минимальном его отклонении, насколько это возможно) и тест моторного контроля (неожиданные смещения платформы под ногами вперед и назад) (рис. 3). Пациенты с полиневропатией (n=28) имели более низкие показатели в тестах сенсорной организации (с закрытыми глазами, при подвижном визуальном окружении и на динамической платформе при подвижном визуальном окружении), а также увеличение времени автоматических постуральных ответов (в тесте моторного контроля) по сравнению с контрольной группой [29].
)
W. di Nardoa (1999 г.) посредством постурографии выявил субклиническое нарушение равновесия у пациентов с СД 1 и периферической полиневропатией. Обнаружено, что по сравнению с контрольной группой пациенты с полиневропатией отличались статистически более низкими показателями в тестах сенсорной организации с открытыми и закрытыми глазами, при подвижном визуальном окружении и на динамической платформе при подвижном визуальном окружении, а также увеличенным временем автоматических постуральных ответов (при малых смещения платформы вперед). Скорость проведения импульса по n. suralis и n. peroneus показала слабую, но статистически значимую корреляцию с мышечными автоматическими ответами на малые смещения платформы вперед. В то же время показатели группы пациентов с СД и без полиневропатии достоверно не отличались от контрольной группы [30].
Uccioli [31], Boucher [32], Katoulis [33] с соавт. также подтвердили взаимосвязь между нарушением равновесия и ДПН - во всех случаях было выявлено увеличение экскурсии центра давления.
G. Simoneau с соавт. была выявлена корреляция нарушения равновесия и поражения толстых нервных волокон при ДПН (с помощью определения порога вибрационной чувствительности, чувства давления и суставно-мышечного чувства) [34]. Оценка результатов проводилась на основании экскурсии центра давления.
Нарушение проприоцептивной афферентации оказывает отрицательный эффект на равновесие при ДПН и болезни Шарко-Мари типа 2, однако нестабильность отсутствует у пациентов с болезнью Шарко-Мари типа 1 [35].
Это может быть следствием поражения различных нервных волокон - Aα- (Шарко-Мари типа 1) и Аβ- (ДПН, Шарко-Мари типа 2). Таким образом, волокна Аβ- проводят наиболее важную информацию для контроля равновесия. Нервные волокна типа Aα- в большей степени отвечают за иннервацию первичных мышечных веретен и сухожильных органов Гольджи, в то время как Аβ- - за иннервацию кожных рецепторов (например, телец Пачини, Мейсснера, клеток Меркеля) [36]. Однако в настоящее время остается неясным, какие типы рецепторов в большей степени вовлечены в процесс поддержания равновесия.
Кроме того, у пациентов с ДПН отмечено увеличение использования тазобедренной стратегии (поддержание равновесия преимущественно за счет движений тазо бедренных суставов) вместо голеностопной (поддержание равновесия за счет движений голеностопных суставов) [37].
Данные литературы о влиянии СД без дистальной полиневропатии на равновесие различны. Это может быть обусловлено использованием большого количества разных методик для диагностики нарушения равновесия. Так, H. Centomo с соавт. оценивал стабилометрические параметры при достижении функционального предела (максимальный наклон туловища вперед с вытянутыми вперед руками, сохранение такого положения в течение 30 с) у 15 пациентов с СД типа 2 и 15 здоровых добровольцев. До достижения функционального предела и во время выполнения пробы различий между группами не наблюдалось, однако в течение последующих 30 с отмечено ухудшение показателей (скорости перемещения центра давления, площади колебаний центра давления, амплитуды центра давления) в группе пациентов с диабетом. Показано, что скорость перемещения центра тяжести не зависела от веса [38].
Существуют данные, свидетельствующие о более низких показателях равновесия пациентов в отсутствие ДПН, по сравнению с теми больными, у которых диагностирована ДПН. По данным G. Yavuzer с соавт., у пациентов с СД без полиневропатии (n=26), в отличие от здоровых добровольцев (n=20) и больных СД, осложненным ДПН (n=20), наблюдались более медленная походка, более короткие шаги, ограничение подвижности коленных и голеностопных суставов и снижение силы мышц нижних конечностей. Полученные данные свидетельствуют о том, что ДПН у пациентов с СД может влиять на равновесие наравне с другими состояниями [39].
На базе ФГБУ ФБ МСЭ совместно с кафедрой неврологии МГМУ им. И.М. Сеченова проводится исследование с целью оценки равновесия с помощью компьютеризированной динамической постурографии у пациентов с СД типов 1 и 2. В работу включены 85 пациентов (в возрасте от 22 до 69 лет). Оценка равновесия проводится с помощью тестов сенсорной организации (SOT) и моторного контроля (MCT).
На основании поражения толстых нервных волокон нервов нижних конечностей пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа - пациенты без снижения суставномышечного чувства, вибрационной или тактильной чувствительности, 2-я группа - пациенты со снижением вибрационной и/или тактильной чувствительности без нарушения суставно-мышечного чувства, 3-я - пациенты со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и нарушением суставно-мышечного чувства.
На основании полученных данных выявлено, что равновесие в состояниях 1, 2, 3 теста сенсорной организации и суммарный показатель латентностей автоматических постуральных моторных ответов теста моторного контроля были статистически достоверно хуже в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (рис. 4). При этом группы не отличались по наличию вестибулярного синдрома [40].
)
Вестибулярный синдром часто встречается у пациентов с СД и также играет важную роль в нарушении равновесия. По данным Y. Agrawal, вестибулярный синдром увеличивает риск падений, особенно когда сочетается с ДПН [41]. K.F. Klagenberg с соавт. выявил вестибулярный синдром у 60% из обследованных пациентов с СД 1 [42], R. Rigon с соавт. - у 36,8% [43]. Другие авторы подтвердили, что вестибулярный синдром значительно чаще встречается в популяции больных СД: по данным J. Li, 68,4% больных диабетом имели вестибулярный синдром, в то время как у лиц без диабета он встречался только в 8,3% случаев [44].
Предпринимались попытки по оценке влияния компенсации углеводного обмена на равновесие у пациентов с СД. A.A. Emam с соавт. для оценки равновесия использовал тест сенсорной организации компьютеризированной динамической постурографии. Было проведено сравнение пациентов с СД и ДПН, а также без нее. Отмечено снижение показателей тестов сенсорной организации, а также суммарного показателя равновесия в группе пациентов с наличием полиневропатии, не зависящее от компенсации углеводного обмена [45].
В 2010 г. исследователями из г. Норфолка (США) был предложен способ воздействия на нарушения равновесия у пациентов с СД 2 и ДПН с целью снижения риска падений - выполнение физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, тренировкой равновесия и ходьбой. В течение 6 недель трижды в неделю пациенты выполняли комплекс физических упражнений, включающий упражнения для ног, живота и нижней части спины, упражнения на сопротивлениерастяжение. На фоне курса наблюдалось достоверное снижение времени простых реакций, улучшение вышеперечисленных видов чувствительности, увеличение силы мышц бедра и голени. В настоящее время проводится ряд подобных исследований, включающих комплекс физических упражнений различной длительности в сочетании с медикаментозным воздействием на ДПН [46].
К настоящему времени роль физических упражнений в профилактике падений доказана достоверно.
Таким образом, диабетическая полинейропатия может являться важным фактором нарушения равновесия у пациентов с сахарным диабетом, что повышает риск падений и переломов, особенно у пожилых, а динамическая постурография - эффективным методом ее оценки. Учитывая данные перечисленных исследований, высокую распространенность сахарного диабета, старение популяции, в настоящее время вопрос о нарушениях равновесия при сахарном диабете остается актуальным и требует дальнейшего изучения.