Место мультифакторного персонализированного подхода в диагностике узловых образований щитовидной железы. Клинический случай

Резюме

В ходе исследования были оценены результаты тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы в сравнении с диагнозом при поступлении и послеоперационным диагнозом. У ряда пациентов отмечено расхождение вышеперечисленных диагнозов с результатами ТАБ. Также приведен клинический пример ложноположительных результатов ТАБ, что увеличивает процент нецелесообразных оперативных вмешательств. Результаты приведенных данных подтверждают необходимость совершенствования диагностического этапа у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

Ключевые слова:щитовидная железа; узловые образования щитовидной железы; диагностика; тонкоигольная аспирационная биопсия

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) занимают ведущее место в структуре тиреоидной патологии. По данным различных источников литературы, около 50% населения имеют установленный диагноз узлового образования ЩЖ. Рост числа пациентов с данной патологией требует повышенного внимания на этапе ранней диагностики и точности дифференцировки диагноза. На данный момент тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) считается "золотым стандартом" в принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Однако чувствительность данного диагностического метода достаточно варьирует, что приводит к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.

Цель исследования - усовершенствование диагностической программы узловых образований ЩЖ с внедрением персонализированной оценки полученных данных на этапе ранней диагностики.

Материал и методы

Ретроспективно проанализировано 29 историй болезни прооперированных пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, которые проходили хирургическое лечение в клинике ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России с февраля по декабрь 2021 г.

Пациенты соответствовали критериям включения по наличию одного или нескольких узловых образований ЩЖ, соответствующих категориям 2-5 по классификации EU- TIRADS.

В предоперационном периоде всем пациентам был проведен стандартный диагностический комплекс исследований, в том числе ТАБ узлов ЩЖ под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Было проанализировано соответствие диагноза при поступлении, результатов ТАБ и заключительного диагноза, установленного на основании оценки гистологического материала.

Результаты

Среди пациентов было 24 (82,76%) женщины и 5 (17,24%) мужчин. Средний возраст составил 47 лет (22-72 года).

У 6 (20,69%) пациентов обращало на себя внимание расхождение по данным диагноза при поступлении и результатов ТАБ с результатами патоморфологического исследования ткани удаленной ЩЖ. Равное количество процентов при оценке составили пациенты, у которых диагноз при поступлении и данные ТАБ совпадали с диагнозом с учетом патоморфологической оценки материала. У 3 (10,34%) данные результатов ТАБ и диагноз при поступлении по данным других диагностических методов исследования совпадал, однако в заключительном диагнозе была обнаружена ранее недиагностируемая фолликулярная аденома ЩЖ, помимо основного установленного диагноза. Кроме того, у 1 (3,45%) пациента оценивали диагноз при поступлении с данными гистологии ввиду неинформативности результатов ТАБ.

Клинический случай

Пациентка В., 38 лет, обратилась в клинику в мае 2021 г. с диагнозом "папиллярный рак правой доли ЩЖ cT1bN 0M0, I стадия" для решения вопроса о проведении хирургического лечения.

Из анамнеза известно, что в течение года появились жалобы на удушье, нехватку воздуха, выпадение волос, увеличение массы тела до 10 кг. Обратилась за медицинской помощью.

По данным дообследования

При пальпации: ЩЖ уплотнена, в правой доле пальпируется узел до 1 см.

По данным УЗИ ЩЖ: ЩЖ правильной формы, присутствуют обе доли. Общий объем железы - 11,1 см3. Объем правой доли - 7,7 см3, левой - 3,3 см3. Контуры железы ровные, четкие, при глотании железа подвижна. Структура железы изоэхогенная, на этом фоне в правой доле по нижней поверхности определяется узел с достаточно четкими ровными контурами, гипоэхогенной, гетерогенной структуры, с признаками усиленной васкуляризации по периферии и в центре узла при цветовом доплеровском картировании (ЦДК), без признаков выхода за пределы капсулы железы, размерами до 11×9×9 мм. (TIRADS 4). Васкуляризация внеузловой паренхимы при ЦДК не усилена.

КТ шеи с контрастным усилением: очаг в S4 левого легкого, увеличенный лимфоузел по ходу сосудов шеи справа.

ПЭТ-КТ: образование правой доли ЩЖ размерами 9×10 мм с умеренно повышенным метаболизмом.

Оценка гормонального статуса ЩЖ: ТГ 3,00 нг/мл (1-70), ТТГ 2,420 мкЕд/мл (0,4-4,0), Т4 св. 0,9 нг/дл (0,8-2,0), Т3 св. 2,9 пмоль/л (1,4-4,2).

Биохимический анализ крови: АЛТ 16 ед/л (<31), АСТ 15 ед/л (<31), билирубин общий 7,4 мкмоль/л (3,4-20,5), билирубин прямой 2,8 мкмоль/л (<8,6), билирубин непрямой 4,6 мкмоль/л (<19,00), глюкоза 5,4 ммоль/л (4,1-6,0), креатинин 58 мкмоль/л (49-90), мочевина 4,2 ммоль/л (2,1-7,1), общий белок 69 г/л (64-83), холестерин 5,75 ммоль/л, ЩФ 58 ед/л (40-150), калий 4,3 ммоль/л (3,5-5,1), натрий 143 ммоль/л (136-145), хлор 109 ммоль/л (101-110).

Клинический анализ крови: лейкоциты 3,56 тыс/мкл (4,50-11,00), нейтрофилы 45,7% (48,00-78,00), моноциты 12,4% (3,00-11,00), базофилы 1,4% (<1,0), все остальные показатели в пределах референсных значений.

ТАБ: обнаружены скопления полиморфных клеток с наличием атипических изменений, подозрительных в отношении папиллярного рака щитовидной железы. Bethesda V.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, миома матки, эндометриоз, хронический гайморит, доброкачественное новообразование молочной железы, рак кожи туловища pT1bN 0aM0 <55 I ст. Состояние после хирургического лечения от 11.02.21, усT1N 0M0 ст. I, III клиническая группа.

Наследственность: отягощена по раку ЩЖ, раку легких.

Опираясь на полученные диагностические результаты и данные анамнеза пациентки (наличие отягощенной наследственности и анамнеза по наличию сопутствующих заболеваний), было проведено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией.

По данным гистологического исследования послеоперационного материала: микроскопически фолликулярная аденома типичного строения. В 5 исследованных лимфоузлах - реактивные изменения, метастазов не обнаружено. С учетом морфологической картины и иммунофенотипа образование на границе правой доли и перешейка - фолликулярная аденома солидно-трабекулярного строения.

Заключение: фолликулярные аденомы ЩЖ.

Заключение

В данном клиническом случае представлен пример ложноположительных диагностических результатов исследования у пациента с узловым образованием ЩЖ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что данные ТАБ в качестве основополагающего критерия в выборе дальнейшей тактики может быть не всегда оправдано. Несовершенства на этапе диагностики узловых образований ЩЖ требуют внедрения и усовершенствования других высокоточных методов диагностики.

Возможности расширения комплекса диагностических методов, совершенствование существующих и внедрение индивидуального персонализированного подхода к пациенту дадут возможность повысить процент точности постановки диагноза, дифференцировки злокачественности и доброкачественности образований и избежать неоправданных оперативных вмешательств.

Научный руководитель

Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Е-mail: alexander.ametov@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокриноло­гии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»